תקופת המתנה בביטוח חיים ומחלות קשות

. (ב) תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים: (1) השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן – עמיתים); (2) הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים; (3) התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולמעט בחירת רופא מנתח לבצוע ניתוח, בלא שיידרש מהעמית תשלום הישתתפות עצמית, ולא תיכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות; (4) התכנית לא תיכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.

עמדה על כך כב' השופטת יעל וילנר באחת הפרשות (ע"א 4431/17 פלוני נ' פלוני (3.10.19)): "ואולם, נראה לי כי זוהי הצגה חלקית בלבד של מהות תכנית השב"ן, אשר תכליתה העיקרית היא מתן שירותי בריאות נוספים כנגד תשלום קבוע וללא כל קשר לקרות מקרה ביטוח, תאונה או מחלה קשה...

כך, אף לאחר שארעה לאדם תאונה או שחלה במחלה, הוא רשאי להצטרף לתכנית השב"ן ולקבל את השירותים הניתנים במסגרתה גם ביחס למצב רפואי שנבע מאירועים שקדמו להצטרפות לתכנית השב"ן (לעתים ההצטרפות תתאפשר בתום תקופת המתנה).

...

משכך מצאנו לחזור במסגרת פסק דין זה על תיאור התשתית העובדתית, מהלך ההתדיינות, וכן על מלוא הדיון וההכרעה שנעשו על ידינו במסגרת פסק הדין הראשון (בשינויים מעטים, בעיקר השמטת ההתייחסות לטענות כנגד המשיבה הנוספת, ש.ל.ה. שירותי רפואה בע"מ, וכן עדכוני פסיקה).

עמד על כך ב"כ המשיבה בהשלמת הטיעון (עמ' 35 ש' 18), ואנחנו מסכימים: "[סעיף 10 לחוק] אינו אוסר ולא יכול לאסור צבירת עודף שנתי בתוכנית, להיפך על מנת להבטיח שהתוכנית לא תקלע לגרעון חייבים לשמור על עודף מסוים כעתודה". בטרם נחתום, נדגיש כי עיינו בהחלטת בית-דין זה (ע"ב 7299-07-20 חממי נ' מכבי שירותי בריאות (24.9.22, ערעור תלוי ועומד)) שניתנה לאחר שניתן פסק דיננו הראשון, ושעסקה בתוכנית שב"ן של קופה אחרת, ולא מצאנו כי לאורה יש מקום לשינוי בניתוח ובמסקנותינו.

סוף דבר בקשת אישור התובענה כייצוגית נדחית.

המבקש ישלם למשיבה הוצאותיה בבקשה זו בסך 6,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום (למען הסר ספק, סכום זה הינו בנוסף לסך 6,000 ₪ שבו חויב המבקש לשלם כהוצאות לטובת ש.ל.ה בפסק הדין הראשון, כך שבסך הכל על המבקש לשלם הוצאות בסך 12,000 ₪).

הנתבעת הגישה חוות דעת רפואית של ד"ר מיכיילביץ שקבע כי לתובעת 20% בגין הגבלת תנועה במפרק האגן ולא 25% שכן אין מדובר בהגבלה בינונית עד קשה.

אכן, ישנם עניינים נוספים כמו מחדלה של הנתבעת שלא הביאה לעדות את סוכנת הביטוח שהחתימה את בעלה של התובעת, אולם כפי שהוא העיד, הפוליסה היתה בידיו, הוא קרא חלקים ממנה ודבר לא מנע ממנו לקבל הסבר באשר לחלקים שאינם ברורים לו ומכל מקום אי הבנת מיסמך במלואו אין בה כדי לאיין את תוקף המסמך, מסקנה שכזו אינה יכולה לאפשר חיי מסחר תקינים.

סעיף 5.4.1 מגדיר מהו מצב סיעודי כ"מצב בריאות ותפקודי ירודים של מבוטח כתוצאה מתאונה אשר בגינה הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב להתלבש ולהתפשט להתרחץ לאכול ולשתות לשלוט על סוגרים ניידות וכן קובע תקופת המתנה של 90 יום.

נכון? כן. אז למה את תובעת 18 ימים, את יודעת? ככה אמרו לנו" (עמ' 15 ש. 6-13) סעיף 5.5.1 לפוליסה קובע: "תקופת אישפוז – תקופה רצופה בה היה המבוטח מאושפז בבית חולים". וכן: "מאושפז" – אדם המאושפז בבית חולים, על פי הרואה מפורשת של רופא מוסמך, לפחות 24 שעות ברציפות, להוציא שהיה בחדר מיון" המונח "בית חולים" מוגדר: "מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד" הינה כי כן, שהייה בבית, גם אם מצריכה עזרה ותמיכה אינה מהוה "אישפוז" בהתאם להגדרת הפוליסה והתובעת אינה זכאית לפצוי מעבר לתגמולים שכבר קיבלה עבור 4 ימי האישפוז שהוכחו.

...

בית המשפט נעתר לבקשה תוך שהבהרתי כי קיימת בעייתיות בתיקון המאוחר והעלאת טענות בתגובה לטענות הנתבעת.

סיכום תביעות התובעת בנוגע לרכיבי הסיעוד והאשפוז – נדחות.

באשר לזכאות להוצאות משפט ושכ"ט עו"ד, כזכור, טענה הנתבעת כי היות שהתובעת לא פנתה אליה, טרם הגשת התביעה, אין היא זכאית להוצאות משפט ולשכ"ט עו"ד. בת.א. (שלום י-ם) 26640-06-20 פלוני נ' איילון חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 24.1.2021) התייחסתי לסוגיה זו ולפסיקה הנוהגת בעניין, ובהתאם לה, אני קובעת כי הנתבעת תשיב לתובעת את עלות חוות הדעת של ד"ר וייל, אך התובעת אינה זכאית לשכ"ט עו"ד ולא להשבת עלות אגרת בית המשפט.

סוף דבר, הנתבעת תשלם לתובעת את הסכום שנקבע בסעיף 29 לעיל ואת עלות חוות הדעת של ד"ר וייל, וזאת בתוך 30 יום.

כב' הנשיא אדלר אף ציין באותו המקרה, כדלקמן: "תכלית הוראת סעיף 58 לחוק, על פי לשונה וכעולה מדברי הכנסת להצעות לתיקוני הסעיף, היא למנוע למשך תקופה מוגבלת, מתן שירותי בריאות מאזרחי המדינה תושבי חוץ, שאינם נושאים בנטל תשלומי מס הבריאות ושבים לארץ בשעה שהם נזקקים לטפול רפואי. אין זה סביר, כי מדינת ישראל תשא בהוצאות רפואיות כבדות הנובעות ממחלה ממנה סובל אזרח ישראלי המתגורר בחו"ל שנים רבות; אינו נושא בנטל תשלומי מס הבריאות (או מס הכנסה ודמי ביטוח לאומי) בתקופת שהותו בחו"ל; וחוזר לישראל לשם קבלת טפול רפואי. כך דרך כלל, כך גם בעניינינו, בו מצביעות הראיות הלכאוריות בשלב זה על כך שהמערער, בעל תעודת זהות ישראלית, חזר להתגורר בתחום ישראל ימים מספר לאחר שאובחן כסובל ממחלה קשה המחייבת מתן טיפולים בעלות גבוהה. על מנת למנוע תופעות מעין אלה, קבע סעיף 58 לחוק תקופת המתנה לאחר שובם של אזרחים ישראלים תושבי חוץ, במהלכה לא יבוטחו בביטוח בריאות ממלכתי. לעומת זאת, תושבי חוץ שהסדירו את תשלומי ביטוח הבריאות באופן רצוף גם בתקופת שהותם בחו"ל, לא יחויבו בתקופת המתנה עם שובם לארץ. מובן, כי המדינה אינה מונעת מתושב חוזר קבלת טפול רפואי מיד שובו לישראל, אלא שבתקופת ההמתנה עליו לשאת במימון הטיפול." אשר לתשתית העובדתית הלכאורית שהוצבה לפנינו – מתעודת עובד הציבור מיום 10.12.2018 שהוגשה על ידי הגב' גרוברג, בצרוף מסמכים שונים, עלתה התשתית העובדתית הלכאורית הבאה, ונפנה גם לעדותה של הגב' גרוברג לפנינו, שציינה כי "כשאנו באים להחליט בנושא תושבות אנחנו בוחנים את כל התא המשפחתי, עיסוקים, איפה מרכז החיים, רכוש ודירה. כל מה שמשפחה מקיימת כדי לחיות במקום מסוים". לגופו של עניין, נטען כי המבקש וגב' זילקו הנם ילידי אוקראינה ונשואים זה לזו, בני הזוג בני 42 ו-46 לחייהם והם הורים לשני ילדים, האחד בן 17 והשני בן 19.

...

" הכרעת בית הדין בבקשה – נקדים אחרית לראשית ונציין כי לאחר שעיינו בכלל המסמכים שהונחו לפנינו, ולאחר ששקלנו בכובד-ראש את טיעוני הצדדים, ומתוך מודעות מלאה לטיעוני המבקש ואף הבנה רבה למצוקתו הקשה, מצאנו לנכון לדחות את הבקשה.

בענייננו, לאור לשונו של סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וההלכה שנקבעה בעניין ניירוך דלעיל, לא שוכנענו ברמה הנדרשת כי המבקש זכאי לביטול תקופת ההמתנה.

בהינתן כלל האמור לעיל, לא שוכנענו כי יש מקום לקבל את הבקשה, ואנו שבים ומציינים כי דינה להידחות.

בין היתר, נקבע כדלקמן, ואין לנו אלא להצטרף לדברים אלה, היפים גם לענייננו: "טענת ב"כ התובעת כי יש לפרש פרשנות מצומצמת את סעיף 58 ולטובתה מששילמה את התשלום המיוחד, דינה להידחות ממספר טעמים. הטעם הראשון – טענה סותרת את דברי ההסבר לתיקון סעיף 58 לחוק וכן את פס"ד ניירוך, ולו בשל כך יש לדחותה. הטעם השני - סעיף 58 (ג) ו- (ד) הם אלו הבאים להסדיר ולפרט את אופן תקופת ההמתנה והתנאים לה לרבות קיצור משך התקופה ועל כן אין כלל אפשרות ליתן פרשנות מצמצמת להוראה כל כך מפורשת. הטעם השלישי – הפרשנות המצמצמת בה נקטה הש' גילצר בהחלטתה בענין חיניץ אינו תואם המקרה שבפנינו שכן כאן בניגוד לגב' חיניץ התובעת לא שילמה כספים במהלך כל תקופת העדרה, כדי לשמור את זכויותיה בנוסף הגב' חיניץ הסדירה ענינה מול הנתבע מספר חודשים לפני הגעתה לישראל בניגוד לתובעת." הכרעה דומה ניתנה בעניין רפאל (בש"א (חי') 3862/08 רפאל – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 18.6.2008, כב' השופטת פריימן), וגם שם נקבע, תוך כדי הסתמכות על עניין פיירמן (וראו גם בש"א (חי') 4710/07 פסטרנק – המוסד לביטוח לאומי, ניתן על ידי כב' השופטת ורבנר ביום 5.2.2008), כדלקמן: "מתן טיפול רפואי למבקשת מכח החוק מבלי לדרוש ממנה תקופת המתנה מינימלית של 6 חודשים יביא למצב בו מקבלת המבקשת פעמיים (לפחות) במשך תקופות שונות טיפול רפואי בחינם; פעם אחת בסמוך לאחר התקופה בה קיבלה את תעודת הזכאות והוגדרה כקטינה חוזרת, הגם שלא התכוונה כלל לעלות ולהיות תושבת ישראל, ופעם נוספת כעת, לאחר שחזרה לארץ לאחר שהות של מספר שנים בחו"ל והיא טוענת כי בכוונתה הפעם להשתקע בישראל ולראות בה את מרכז חייה." לסיכום – לאור כל האמור לעיל, ועם כל הצער וההבנה למצבו של המבקש, דין הבקשה למתן סעדים זמניים להידחות.

עיקרו של הנספח כי במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט, הנתבעת תשלם לתובע לאחר תקופת המתנה בת 3 חודשים פיצוי חודשי קבוע (10,000 ₪ נכון למועד עריכת הפוליסה, המהוים 80% מהשכר המבוטח) ואף תפטור אותו מתשלום פרמיות (להלן: "הנספח" או "הפוליסה").

המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה – לעניין נספח זה בלבד – אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעסוק שם עסק, כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת – למשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או ששה חודשים (להלן: "התקופה") כנקוב בדף פרטי הביטוח.

בכתב התביעה, התובע טוען שבתאריך 15.9.10 הוא נפגע קשה בתאונת דרכים (להלן: "התאונה") אשר כתוצאה ממנה נותר נכה בשיעור של 100% (לפי קביעת המוסד לביטוח לאומי (נפגעי עבודה)) ואיבד את כושר עבודתו.

הביטוי "עיסוק סביר אחר" התפרש בפסיקה ככזה שאין צורך בזהות בין עסוקו של התובע לפני שאיבד את כושר עבודתו לבין עסוקו לאחר שאיבד את כושרו לעבוד, ודי בכך שהעיסוק לאחר הארוע "יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח במקרה הנידון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להישתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח" (פרשת חסון, בעמ' 575).

...

טענה זו נדחית; ממכתב הדחייה עולה כי הנימוק לדחיית דרישתו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח היתה כי "מבדיקות ובירורים שנערכו על ידנו בתקופה שבה הנך טוען לאובדן כושר עבודה מלא עולה כי הנך עובד ומתפקד ללא כל מגבלה הנראית לעין. אנו רואים בחומרה נסיון לקבל תגמולי ביטוח שלא כדין ..." (ראו מסמך 10 לת/1 מתאריך 12.6.11) [הדגשה אינה במקור].

סוף דבר התביעה נדחית, למעט סכום של 69,000 ₪ שאותם על הנתבעת לשלם לתובע.

עם סיום התביעה, הנתבעת תשלם לתובע גם את הוצאותיו (על יסוד קבלות).

אני רואה להעדיף את עמדת הנתבעת באשר לתקופת ההתיישנות שחלה על הכסוי הבטוחי בעיניין המצב הסיעודי ממספר טעמים: בדברי ההסבר להצעת החוק שדנה בהארכת תקופת ההתיישנות במקרים של ביטוח סיעודי (בהצעה דובר על שבע שנים, ולבסוף הוארכה תקופה היתיישנות לתקופה של חמש שנים בלבד) נרשם, בין היתר: "המקרים שמכסים ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי מציבים את המבוטח או את שאריו בצמתי חיים קשים, ולא אחת בתקופות רגישות אלה הם אינם מסוגלים לפנות לחברת הביטוח בתביעה לתגמולי ביטוח אלא לאחר שתקופת ההתיישנות חלפה...". עינינו הרואות שהחוק תוקן על מנת ליתן מענה למבוטחים שמצבם הפך לסיעודי והם זקוקים למענה לאורך זמן.

בטבלה המפרטת את הכיסויים שכוללת הפוליסה לביטוח תאונות אישיות מוגדר "פיצוי בגין מצב סיעודי שאירע עקב תאונה", בהאי לישנא: "פיצוי חד פעמי במקרה בו הפך המבוטח לסיעודי עקב תאונה, אשר ארעה במהלך תקופת הביטוח". ברשימת הפוליסה נקבע שהפיצוי יעמוד על 70,000 ₪ וכי לכסוי זה יש תקופת המתנה של 90 יום.

...

התביעה הוגשה כשנה וחצי לאחר שהתיישנה ועל כן התביעה נדחית.

למרות זאת, בהתחשב במצבו של התובע ובנסיבות המיוחדות שבהן אנו שרויים בימים אלה, החלטתי לפנים משורת הדין שלא לעשות צו להוצאות לחובת התובע.

על יסוד כל האמור לעיל, נדחית התביעה ללא צו להוצאות.