תנאי פוליסת ביטוח סיעודי ומצב מזכה

כמתואר לעיל, הפוליסה הרלוואנטית, הנה פוליסת ביטוח סיעודי, ששמה "סיעודי מושלם פלוס". בסעיף 3.1 לתנאי הפוליסה נקבע מצב מהו מצב מזכה, לאמור: "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של 50% מהפעולה, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:". בסעיפים 3.1.1 – 3.1.6- מוגדרות שש הפעולות כדלקמן: "לקום ולשכב"; "להתלבש ולהתפשט"; "להתרחץ"; "לאכול ולשתות"; "לשלוט על סוגרים"; "ניידות". במקרה דנן, טענה כאמור התובעת בטופס התביעה שהוגש על ידה לחברת הביטוח, כי היא לא מסוגלת לבצע את שלוש הפעולות הראשונות מתוך שש הפעולות.

...

גם ניסיונה של התובעת לטעון, כי טופס ההערכה התפקודית שנערך על ידי הרופא הוא זה שמלמד על ההדגמה בפועל דינו להידחות.

בנוסף - לטעמי, אי הבאת הרופא למתן עדות, זאת לאחר שהנתבעת אישרה בדיון, כי המחלוקת סביב השאלה האם התובעת התבקשה לבצע הדגמה משכיבה לעמידה הייתה ידועה לה, מחייבת אף היא את המסקנה המסתברת, כי גרסתה של התובעת עדיפה, וכי בדיקתה נעשתה ממצב של ישיבה לעמידה ולא ממצב של שכיבה לעמידה.

סוף דבר- הנתבעת תשלם לתובעת סך של 9,300 ₪ בצירוף 250 ₪ הוצאות משפט, וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין (לנוכח הודעת הנתבעת בדבר מיזוג, החבות תחול גם על הראל חברה לביטוח בע"מ).

תגמולי הביטוח שולמו החל מיום 5.3.13 על אף שמועד מקרה הביטוח אירע כבר ביום 25.9.12, ואלו נימוקיה: "על פי תנאי הפוליסה (סעיף 2.8) קיימת תקופת המתנה המתחילה במועד שבו ארע מקרה הביטוח ומסתיימת 90 יום לאחר מכן, ובמהלכה היה המבוטח במצב סיעודי באופן רצוף.

לטענת המבקשת, דקלה סטתה מהגדרת "מקרה ביטוח מצב מזכה" כקבוע בחוזרי המפקח תכנית לביטוח סיעודי והוסיפה את סייג האישפוז בסעיף 3.1 לפוליסה כדלקמן: " מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו אינו מאושפז בבית חולים כללי או שקומי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:" הינה כי כן, המילים " אשר בגינו אינו מאושפז בבית חולים כללי או שקומי" אינן מופיעות בהגדרת מקרה ביטוח אשר בחוזרי המפקח על הביטוח והתווספו ע"י דקלה לפוליסה.

...

כך עולה גם מחוזר גילוי נאות המציין בפרק "מטרת החוזר" : " פירוט הכיסויים המוצעים בפוליסה ועלויותיהם יאפשר ללקוח לערוך השוואה יעילה בין פוליסות שונות וכן יתאם את רמת הציפיות למוצע בפוליסה, דבר שעשוי לסייע גם בעת ניהול התביעה". מסקנתי היא לפיכך, כי העדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין הפוליסות השונות.

אינני מקבלת את טענת דקלה כי לא קיים קשר סיבתי בין החריגה מהוראות חוזר גילוי נאות לבין הנזק הנטען בבקשת האישור משום שעל המבוטחים היה לעיין בהוראות הפוליסה עצמה.

ברע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' רחמים עמוסי ואח' (פורסם בנבו, 5.7.12) נקבע כ"י כבוד המשנה לנשיא (בדימוס), הש' ריבלין, כדלקמן: "גם כאשר סכום התובענה מאפשר הגשת תביעות אינדיבידואליות, יתכן בהחלט שתובענה ייצוגית תהיה הדרך היעילה וההוגנת ביותר להכרעה בנושא. בין תכליות ויתרונות התובענה הייצוגית מונה הפסיקה, בין השאר, את השגת השוויון במאזן הכוחות בין המתדיינים, חיסכון במשאבי הצדדים ובמשאבי בית המשפט, ומניעת חוסר אחידות בפסיקות בתי המשפט השונים (פרשת א.ש.ת., בעמ' 237). ברי כי כוחם של שיקולים אלה יפה גם כאשר הסכום שתובע כל חבר בקבוצת התובעים אינו פעוט. לפיכך, אף שהסעד המתבקש בתובענה שלפנינו ביחס לכל חבר בקבוצת התובעים אינו סעד פעוט, שיקולים אחרים עשויים להוביל למסקנה כי תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בה." (פסקה 18 לפסה"ד) יפים הדברים לענייננו.

בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם איננו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

לאור האמור, התבקש בית המשפט להורות לנתבעת לשלם לתובע תגמולי הביטוח הסיעודי בסך 32,400 ₪ עבור התקופה שמספטמבר 2016 ועד למועד הגשת התביעה וכן להורות לנתבעת להשיב לתובע את מלוא הפרמיות ששולמו על ידו מספטמבר 2016 ולפטור את המשיב מתשלום פרמיות כל עוד הוא מצוי במצב סיעודי בהתאם להוראות הפוליסה.

אלא, שבמקרה דנן המבקשת ערכה מספר רב של הערכות תיפקוד מטעמה, אשר לפחות בחלקן נקבע כי התובע הנו במצב סיעודי המזכה אותו בתשלום תגמולי הביטוח.

...

לאור האמור, מצאתי כי המבקשת לא הראתה טענת הגנה בפני התביעה ועל כן, דין בקשת הרשות להתגונן להידחות.

לאור כל האמור, אני דוחה את בקשת הרשות להתגונן.

המזכירות תשלח החלטתי לצדדים.

לכן לשיטת התובעת היא נימצאת במצב סיעודי מזכה, על פי תנאי הפוליסה, וזאת לכל המאוחר מיום 01.01.12.

והשאלה היא האם מתקיימים בעיניינו תנאי הפוליסה שיש בהם להגדיר מצבה של התובעת כמזכה לצורך קבלת התגמולים? אי שליטה על סוגרים כאמור, אחת החלופות בפוליסה לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הנו חוסר היכולת לבצע 2 פעולות המוזכרות בנספח א' לפוליסה, כאשר אחת הפעולות הנ"ל, הנה שליטה על הסוגרים (ראו סעיף 3 (ב) לנספח לפוליסה).

...

עוד טענה הנתבעת כי התובעת לא צירפה חוות דעת רפואית מטעמה ועל כן יש לדחות את תביעתה.

יחד עם זאת, אני סבורה כי יש לקבוע כי התובעת עונה על הגדרת "מצב מזכה", החל מתאריך בדיקתה של התובעת על ידי המומחה מטעמה, ביום 08.08.13, ויש לפצותה בסכומים להם זכאית על פי הפוליסה ממועד זה, ועד היום.

סוף דבר לאור האמור, אני מקבלת את התביעה, באופן חלקי, ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת, הסך של 96,254 ₪ ( 5,000 ₪ + 66 ₪) X 20 חודשים = 101,320 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מתאריך 08.08.13 ועד מועד התשלום בפועל.

בנוסף, הנני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 1,500 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ( 19/2/14) ועד התשלום בפועל, ושכ"ט בסך של 11,956 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל.

עוד טענה הנתבעת כי טענת התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה משמעותה הרחבת הכסוי הבטוחי מעבר לקיים בפוליסה שכן בכך מבקשת התובעת לזכות בתגמולי ביטוח ללא קשר לתנאי הפוליסה .

לעניין זה ציינה הנתבעת כי הכסוי הבטוחי הוא הענקת פיצוי חודשי למבוטח שניכנס למצב סיעודי מזכה במהלך חיי הפוליסה.

...

אוסיף כי אני מקבלת את טענתה של התובעת כי אין המדובר, כטענת הנתבעת, בטיעונים המהווים הרחבה של טענת הדחייה, וכי הנימוק של מצב רפואי קודם שונה מהטענות של אי גילוי הטעייה וכו' אשר נטענו על ידי הנתבעת בכתב ההגנה.

בנסיבות העניין אני מקבלת את בקשת התובעת ומורה על מחיקת סעיף 9 לכתב ההגנה על תת סעיפיו וכן מורה על מחיקת סעיפי החוק עליהם מתבססת הנתבעת בסעיף 10 והרלוונטיים להוכחת הטיעונים בסעיף 9 לכתב ההגנה.

הנתבעת תשלם הוצאות התובעת בסך של 1,000 ₪.