תביעת תגמולי ביטוח רכב: מחלוקת על התרחשות מקרה ביטוח וסייג לכיסוי

במכתב הדחייה, ציינה הנתבעת כי בהתאם לתנאי הפוליסה אין כסוי לארוע הנידון והאיל והארוע מושא התביעה אינו נימנה על אחד ממקרי הביטוח הנקובים בפרק א' סעיף 1 לפוליסה ופרק א' סעיף 1 לתקנות הפיקוח על עסקי בטוחי (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי), התשמ"ו-1986.

ודוק; לא מדובר במקרה שלמנוע חדרו מים והנתבעת מודה בקיומו של מקרה בטוחי אולם טוענת לקיומו של אחד הסייגים בפוליסה – למשל לקלקול מכאני ברכב כשולל כסוי בטוחי, או אז נטל השיכנוע עובר להוכחת קיומו של החריג לשכמה של הנתבעת.

באותו עניין הדגיש בית המשפט כי תחילה, וראשית לכל, בתביעה לתגמולי ביטוח בגין ניזקי רכוש על המבוטח להוכיח את היתרחשות מקרה הביטוח ולשם כך רובץ עליו הנטל להוכיח שלושה - הסיכון אשר היתממש ובגינו ארע מקרה הביטוח הוא מן הסיכונים המכוסים על ידי הפוליסה; הנזק אשר נגרם הוא מסוג הנזקים המכוסים בפוליסה; הנזק שניגרם ארע כתוצאה מהתממשות הסיכון המכוסה (קשר סיבתי) (והפנה לרע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, פד"י מח(4), 70, 78-79 (1994)).

מעבר לכך, שאין מחלוקת שיש מים במנוע והשאלה חוזרת לשאלת המקרה הבטוחי, משלא בשל מים במנוע יש להכיר בכיסוי בטוחי.

...

בשולי הדברים יוער בהקשר זה של סתירות נטענות, כי גם העובדה שהתובע טוען כי בחוות הדעת מצוין רק ביקור אחד והמומחה מעיד כי ביקר 4-5 פעמים, אציין כי בחוות הדעת מצוין כי המומחה ביקר 6 פעמים (אם כי מצוין רק תאריך "בדיקה ראשונה" ביום 20.2) אין לה נפקות משאין מחלוקת שהמנוע פורק לפני הגעתו ואין חולק על הממצאים שראה והשאלה היא המסקנה מהן.

ליבי ליבי עם התובע נוכח נזק שנשא בעלות תיקונו אולם נוכח האמור לעיל, אין מנוס אלא לדחות את התביעה משהתובע לא הוכיח במאזן ההסתברותי הנדרש במשפט האזרחי כי קיים כיסוי ביטוחי לאירוע הנטען.

בנסיבות העניין, הגם שהתובע מכר את הרכב ולא ידוע האם גילם את ההוצאה במכירת הרכב אולם הכסף בכל מקרה יצא מכיסו והוא סבל מכך נזק ממון ומובנת תחושתו בדבר אחריות המבטחת והתביעה נדחית בשל אי עמידה ברף ההסתברותי, אני סבורה כי יש לקחת זאת בחשבון במסגרת פסיקת ההוצאות.

על המבוטח להראות, אם כן, כי אכן היתרחש מקרה ביטוח המכוסה בפוליסה, ועל המבטחת, אשר טוענת לפטור מאחריות, להוכיח כי המקרה נושא התביעה ניכנס לסייג הכלול בפוליסה הפוטר אותה מאחריות.

אולם, הצדדים חלוקים על נסיבות הארוע ובכלל זה בשאלה האם התובע הותיר את מנוע הרכב דולק כאשר יצא מהרכב או שמא כיבה אותו, זאת נוכח הקבוע בפוליסה כי "על המבוטח להוציא את מפתחות הרכב ממתג ההצתה של הרכב בכל עת שברכב לא מצוי אדם בוגר וכן על המבוטח לשמור על מפתחות הרכב ולא להפקירם" כאשר אין חולק כי הוראה זו מכוונת לכיבוי מנוע הרכב.

לאור התוצאה אליה הגעתי, אינני נידרשת לטענות אודות הקף תגמולי הביטוח ודרישת התובעים לפצותם גם על ציוד נילווה אשר לטענתם היה ברכב בעת שנגנב ואשר על פני הדברים אינם מכוסים בפוליסה.

...

כך ובדומה, טענות שהועלו במהלך ניהול ההליך ביחס ללשונית בה התובע עשה שימוש והפוטנציאל שיש בשימוש זה כדי לנטרל את נעילת הרכב, הועלו בעלמא, ללא כל תימוכין ובעניין זה ראו החלטתי מיום 16.9.2019 אשר בר"ע שהוגשה עליה נדחתה (רע"א (מחוזי – מרכז-לוד) 15669-10-19 טטרואשוילי נ' איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ (11.10.2019)).

גם טענות אלו דינן להידחות.

משכך, התביעה נדחית.

לנוכח נסיבות אלה טוענת התובעת כי נהיגתו של הנתבע אינה מכוסה בפוליסת הביטוח שברשותו נוכח הוראת סעיף 18(ב)(5) לפוליסה נוגדת את תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי), תשמ"ב -1986 וממילא פטורה היא מחבותה לתשלום תגמולי הביטוח נוכח הפרתו את תנאי הפוליסה והדין.

בהתאם לכך, מבוטח המגיש תביעה נגד המבטחת שלו לתשלום תגמולי ביטוח צריך לעמוד בנטל השיכנוע להוכיח שאירע מקרה בטוחי - על כל יסודות ההוכחה, וכי הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה.

יחד עם זאת, אם חברת הביטוח טוענת לסייג לכסוי הבטוחי - נטל השיכנוע להוכחת טענה זו מוטל עליה, ועליה לעמוד בנטל זה במאזן ההסתברויות הדרוש בהליך האזרחי.

בעיניינו, לא היתה מחלוקת כי ארעה תאונה, לא היתה גם מחלוקת על כך שבעקבות התאונה נפגע רכבו של הנתבע, כי בעקבות תאונה זו הוגש נגדו כתב אישום שבמסגרת בירורו הוכח כי נימצאו שרידי סם בגופו של הנתבע בעת התאונה אולם אין די בהוכחת השמוש בסם כשלעצמו כדי למלא אחר דרישת ההוכחה להיותו של הנתבע "תחת השפעת הסם בעת הנהיגה" ויש להוכיח את השפעת הסם על הנהג בעת נהיגתו הלכה למעשה וממילא פירוש המונח "תחת השפעה" בפוליסת ביטוח לא צריך להעשות על פי המשמעות והחזקות שנקבעו בדין הפלילי.

...

לאחר שעיינתי בכתבי הטענות ונספחיהם, שמעתי את טיעוני ב"כ הצדדים, הנתבע וכן קראתי את סיכומי הצדדים והפסיקה שצורפה להם הגעתי למסקנה כי הדין עם הנתבע, כי אין מקום להורות על הסרת הכיסוי הביטוחי וממילא כי דין התביעה להידחות.

אני דוחה טענה זו. הגם שסעיף 42(א)(א) לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א – 1971 קובע כי "הממצאים והמסקנות של פסק דין חלוט במשפט פלילי, המרשיע את הנאשם, יהיו קבילים במשפט אזרחי כראיה לכאורה לאמור בהם אם המורשע או חליפו או מי שאחריותו נובעת מאחריות המורשע, ובכלל זה מי שחב בחובו הפסוק, ובעל דין במשפט האזרחי" לא די, לשיטתי, בהוכחת השימוש בסם כשלעצמו וממילא בחזקה הפלילית כדי להוכיח גם את השפעת הסם על הנהג בעת נהיגתו.

בהינתן כי בהתאם לפוליסה שבידי הנתבע פטורה התובעת מחבותה רק כאשר הרכב היה נהוג ע"י אדם שנמצא תחת השפעת סמים ובהעדר כל ראיה להוכחת השפעת הסם על הנהג (הנתבע) בעת קרות התאונה (בין היתר באמצעות הגשת חוות דעת טוקסיקולגית הרלוונטית לעניינו) הרי שהתובעת לא הרימה את הנטל לקיומו של חריג לפוליסה ועל כן דין התביעה כנגד המבוטח (הנתבע) להשבת הכספים ששולמו לו - להידחות.

המחלוקות העיקריות בעניינינו נוגעות לשאלת זהות האדם שנהג ברכב הנתבע 1 (האם היה זה הנתבע 1 בעצמו או שמא הנתבע 2, אביו) והאם דווח לנתבעת 3 דיווח כזב אודות זהות הנהג ברכב במועד התאונה, באופן שיש בו כדי לשלול את הכסוי הבטוחי של התאונה אצל הנתבעת 3.

הפניקס ציינה בכתב ההגנה כי דין התביעה כנגדה להדחות על הסף הואיל ולנתבעים 1-2 אין כסוי בטוחי, בין היתר בשל בדיקות שערכה ואשר העלו חשדות כבדים למסירת פרטים כוזבים אודות נסיבות התאונה, וככל שיוכח כי התאונה ארעה במעורבות רכב הנתבעים 1-2 – הרי שנהג ברכב הנתבע 1, אדם לא מורשה שהיה כבן 23 במועד התאונה, בעוד הפוליסה שהונפקה החריגה נהגים מתחת לגיל 50.

סייג המירמה שבסעיף 25 לחוק חוזה הביטוח ויישומו על הנסיבות דנן כאמור, לטענת הפניקס נימסרו לה פרטים כוזבים אודות זהות הנהג ומי שנהג בפועל הוא הנתבע 1 ולא הנתבע 2 באופן שמצדיק כסוי בטוחי לפי הוראות ס' 25 לחוק חוזה הביטוח.

בעיניין פלדמן נקבע כי: "בבסיס סעיף 25 עומדת תפיסה שונה מזו העומדת ביסוד חוק חוזה הביטוח: בעוד שהמבטחת נתפסת, בדרך כלל, כצד החזק בעסקת הביטוח, ועל כן מרבית ההסדרים בחוק נועדו להגן על המבוטח מפני כוחה העדיף של המבטחת, הרי שישנם מצבים הדורשים היתערבות לטובת המבטחת דוקא, כשהמובהק שבהם הוא מקום בו היתרחש מקרה הביטוח (ירון אליאס דיני ביטוח כרך ראשון (2002) 477. להלן: אליאס). לאחר קרות מקרה הביטוח, נהנה המבוטח מיתרון מידע על פני המבטחת. יתרון זה "עשוי להתבטא בעצם הידיעה אם אכן היתרחש הפסד, בהכרת נסיבות ההתרחשות שלו, בידיעת שיעור הנזק המדויק שניגרם לו מההפסד, ובעובדה שהוא לומד על היתרחשות מקרה הביטוח לפני המבטחת. במקרים מסוימים עלול המבוטח לנסות להסתיר מידע מהמבטחת. הוא יכול לטעון שניגרם לו הפסד מהתרחשות מקרה ביטוח שעה שמקרה ביטוח לא ארע כלל; הוא יכול להפריז בשיעור הנזק שניגרם לו; הוא יכול למסור מידע כוזב בדבר נסיבות היתרחשות ההפסד כך שמאורע שאיננו מבוטח ייחשב למבוטח והוא יכול לייחס נזקים שארעו בעבר לארוע המדובר... זוהי בעיית סיכון מוסרי" (שחר ולר "חובת הגילוי לאחר קרות מקרה הביטוח וחיוב מבוטחים בפיצויים עונשיים בגין מרמת ביטוח" עלי משפט א (2000) 277, 278).

ההבחנה בין מצבים שבהם הייתה כוונה – מלכתחילה בעת רכישת הביטוח או בשלב מסוים במהלכו – לאפשר לנהגים שאינם נכללים בגיל שמוגדר בכיסוי הבטוחי לנהוג ברכב לבין מצבים שבהם מדובר במעידה חד-פעמית, גם אם רשלנית (ולא רק במקרה של החלפת "חרום" של הנהג) תואמת לשיטתי את שקולי המדיניות המרכזיים בחוק חוזה ביטוח, ואף מעניקה מענה לחששות שעליהם הצביע חברי, שהרי חריגה "שיטתית" או שגרתית מהגדרות הפוליסה לא תזכה את המבוטח בתגמולים יחסיים.

...

התביעה כנגד הנתבעת 3 נדחית.

מאחר שלא שוכנעתי כי הנתבעת 3 נדרשה למאמצים או להשקעה רבים יותר בהתגוננות מפני התביעה מעבר למשאבים שנאלצה להשקיע ממילא בהתגוננות מפני ההודעה לצד שלישי, מאחר שצירופה של הפניקס כנתבעת היה מוצדק ושאלת חבותה לפני מעשה לא יכולה הייתה להיות בידיעתה או בשליטתה של התובעת, מאחר שנוהל וקוים דיון הוכחות אחד וגם סיכומיה של הנתבעת 3 כנתבעת וכצד שלישי הוגשו במאוחד - לא מצאתי לנכון לחייב את התובעת בתשלום הוצאות הנתבעת 3 ושכר טרחת באי כוחה בשל דחיית התביעה כנגדה.

ההודעה לצד שלישי נדחית אף היא.

המחלוקת בין הצדדים נוגעת בעיקרה לסוגיית נטלי ההוכחה, ובכלל זה לשאלה כלום עמדה התובעת בנטל הוכחת מקרה הביטוח – הוא "הגניבה" בעניינינו, וככל שכן – האם עמדה הנתבעת בנטל הוכחתו של סייג לכסוי הבטוחי.

בהמשך לאמור פנתה התובעת לנתבעת בבקשה לקבלת תגמולי הביטוח ומשפנייתה נדחתה – הוגשה תביעה זו. לטענת התובעת, ארוע הגניבה מהוה "מקרה ביטוח" בהתאם לתנאי הפוליסה שלה אצל הנתבעת וסרובה של הנתבעת לשלם את תגמולי הביטוח עומד בנגוד לחוזה הביטוח, בנגוד לפוליסה ובנגוד לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, כאשר יש לחייבה בתשלום ריבית מיוחדת על פי ס' 28א. לחוק חוזה הביטוח.

לטענת התובעת, היא הרימה את הנטל המוטל עליה להראות שהרכב נגנב ושהתקיימו ארבעת היסודות הדרושים להוכחת מקרה ביטוח בעניינינו, וזאת בין אם באמצעות הצגת התלונה שהוגשה על ידי שוכר הרכב למישטרה, בין אם במשלוח זוג מפתחות הרכב ומסמכים שונים ביחס לרכב לידי הנתבעת, בין אם בהצגת ההתכתבויות בין שוכר הרכב לנציגי הנתבעת, ובין באמצעות מיסמך שהגישה הנתבעת עצמה וממנו עלה כי ארוע הגניבה היתרחש בעיר באר שבע והרכב הגיע לשטחי הרש"פ ומאז לא הושב לבעליו.

בתוך כך, על התובעת בעניינינו לעמוד בנטל השיכנוע לעניין עצם התרחשותו של מקרה ביטוח מסוג גניבה המכוסה תחת פוליסת הביטוח שהנפיקה לה הנתבעת, כמו גם לעניין גובה הנזק - קרי גובה תגמולי הביטוח שעל הנתבעת לשלם לה מכוח חוזה הביטוח שנכרת בין הצדדים (ר' ע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ, פ"ד סא(3) 18 (2006) (להלן – "עניין המגן")).

בהקשר זה נקבע כי: "בבסיס סעיף 25 עומדת תפיסה שונה מזו העומדת ביסוד חוק חוזה הביטוח: בעוד שהמבטחת נתפסת, בדרך כלל, כצד החזק בעסקת הביטוח, ועל כן מרבית ההסדרים בחוק נועדו להגן על המבוטח מפני כוחה העדיף של המבטחת, הרי שישנם מצבים הדורשים היתערבות לטובת המבטחת דוקא, כשהמובהק שבהם הוא מקום בו היתרחש מקרה הביטוח (ירון אליאס דיני ביטוח כרך ראשון (2002) 477. להלן: אליאס). לאחר קרות מקרה הביטוח, נהנה המבוטח מיתרון מידע על פני המבטחת. יתרון זה "עשוי להתבטא בעצם הידיעה אם אכן היתרחש הפסד, בהכרת נסיבות ההתרחשות שלו, בידיעת שיעור הנזק המדויק שניגרם לו מההפסד, ובעובדה שהוא לומד על היתרחשות מקרה הביטוח לפני המבטחת. במקרים מסוימים עלול המבוטח לנסות להסתיר מידע מהמבטחת. הוא יכול לטעון שניגרם לו הפסד מהתרחשות מקרה ביטוח שעה שמקרה ביטוח לא ארע כלל; הוא יכול להפריז בשיעור הנזק שניגרם לו; הוא יכול למסור מידע כוזב בדבר נסיבות היתרחשות ההפסד כך שמאורע שאיננו מבוטח ייחשב למבוטח והוא יכול לייחס נזקים שארעו בעבר לארוע המדובר... זוהי בעיית סיכון מוסרי" (שחר ולר "חובת הגילוי לאחר קרות מקרה הביטוח וחיוב מבוטחים בפיצויים עונשיים בגין מרמת ביטוח" עלי משפט א (2000) 277, 278).

...

לאור האמור, אני קובעת כי התובעת הרימה את הנטל להוכחת הנזקים שנגרמו לה בעקבות התאונה שבענייננו.

עוד אציין, כי בנסיבות אינני מוצאת לנכון לחייב את הנתבעת בריבית עונשית לפי ס' 28א. לחוק חוזה הביטוח משום שלא שוכנעתי כי הימנעותה מביצוע התשלום לא נבעה מקיומה של מחלוקת בתום לב מצד הנתבעת.

סיכום הנתבעת תשלם לתובעת סך של 224,475 ₪ בתוספת הפרשי ריבית והצמדה כחוק מיום הגשת התביעה, אגרת בית משפט ששולמה, ושכר טרחת עו"ד בסך 25,000 ₪.