תביעת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה: פער בחוות דעת רפואיות

בפני תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה.

התובע צירף חוות דעת מומחה מטעמו בתחום האורתופדי ד"ר צבי גורן אשא העריך כי לתובע נותרה נכות משוקללת צמיתה מהתאונה בשיעור של 19%.

לאור בקשתם המוסכמת של הצדדים ולאור הפער בין עמדות הצדדים, ובהתאם לתקנה 88 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018: הנני מורה על מינויו של פרופ' נחום הלפרין מטעם בית המשפט, להערכת מצבו הבריאותי של התובע לפני ואחרי התאונה והאם לדעתו נכותו נובעת מהארוע הנטען.

...

לאור בקשתם המוסכמת של הצדדים ולאור הפער בין עמדות הצדדים, ובהתאם לתקנה 88 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018: הנני מורה על מינויו של פרופ' נחום הלפרין מטעם בית המשפט, להערכת מצבו הבריאותי של התובע לפני ואחרי התאונה והאם לדעתו נכותו נובעת מהאירוע הנטען.

בפני תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה.

לאור בקשת הצדדים והפער בין חוות הדעת, ובהתאם לתקנה 88 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018: הנני מורה על מינויו של ד"ר יצחק קורן מטעם בית המשפט, להערכת מצבו הבריאותי של התובע לפני ואחרי התאונה והאם לדעתו נכותו נובעת מהארוע הנטען (להלן: "המומחה").

...

לאור בקשת הצדדים והפער בין חוות הדעת, ובהתאם לתקנה 88 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018: הנני מורה על מינויו של ד"ר יצחק קורן מטעם בית המשפט, להערכת מצבו הבריאותי של התובע לפני ואחרי התאונה והאם לדעתו נכותו נובעת מהאירוע הנטען (להלן: "המומחה").

בקביעתו זו הסתמך מומחה הנתבעת על תעודת חדר מיון מתאריך 9.10.15, ארבעה ימים לאחר התאונה הנטענת, בה נכתב: "ללא סיפור של מאמץ מיוחד. הכאב לא קשור לאימון יתר או לתנועה מיוחדת". בשל הפער בין שתי חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים, מונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט, ד"ר משה לוינקופף, מומחה בתחום הכירורגיה האורתופדית.

לאור כל האמור, אני קובעת כי התובע לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח את ארוע התאונה מיום 4.10.2015, ולא הוכיח שהנכות ממנה הוא סובל בגבו היא תוצאה של הארוע התאונתי שטען לו. התוצאה היא שלא הוכח שהתובע זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, ודין תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, להדחות.

...

לאור כל האמור, אני קובעת כי התובע לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח את אירוע התאונה מיום 4.10.2015, ולא הוכיח שהנכות ממנה הוא סובל בגבו היא תוצאה של האירוע התאונתי שטען לו. התוצאה היא שלא הוכח שהתובע זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, ודין תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, להידחות.

סוף דבר התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת את הסכום הנ"ל תוך 30 ימים מקבלת פסק דין זה, אחרת יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

על כן, ביום 12.3.18 הגיש התובע תביעתו זו לבית המשפט בה עתר לקבל תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה בשיעור 15%, וזאת על יסוד חוות דעת מומחה מטעמו, ד"ר אמל חורי, מיום 10.9.17.

לאור הפערים בין חוות הדעת מטעם הצדדים מונתה ד"ר מיכל עמית-כהן כמומחית מטעם בית המשפט.

התובע בסיכומי תשובה עמד על כך כי דחיית התביעה על-ידי הנתבעת על בסיס ייעוץ פנימי של רופא מבלי לבדוק את התובע, על אף שהניח תעוד רפואי וחוות דעת רפואית שלפיה נותרה לו נכות מן התאונה, לוקה בחוסר תום לב, וזאת בהתאם לפסיקה שניתנה ברע"א 3046/18 פלוני נ' כלל חברה לביטוח, פסקה 20 (24.12.2018).

...

על כן אני מקבלת את טענת התובע לתשלום הריבית בסכומים שהתבקשו על ידו.

ממילא אין בידי לקבוע כי התשתית הראייתית שהונחה על-ידי התובע הייתה מספקת לתמוך באפשרות שנותרה לו נכות צמיתה כתוצאה מן התאונה כך שאי הפנייתו לבדיקה עולה כדי הפעלת שיקול דעת בחוסר תום לב. לא למותר להוסיף כי התובע עתר לתשלום ריבית מיוחדת רק ממועד קבלת חוות דעתו של ד"ר קאופמן שהוגשה מטעם הנתבעת במסגרת תביעה משפטית זו. זאת ועוד, השאלה אם נפל פגם בהתנהלותה של הנתבעת בעיתוי ביצוע שני התשלומים של תגמולי הביטוח (לפי 5% בהתאם לחוות דעת ד"ר קאופמן והשלמה של 5% נוספים לפי חוות דעת ד"ר עמית-כהן) כרוכה במחלוקת עובדתית באשר לשאלה אם היו בידי הנתבעת מלוא המסמכים הנדרשים מן התובע לביצוע התשלומים אם לאו.

מאחר שחברת הפניקס שילמה לתובע מחצית מהוצאות חוות הדעת הנ"ל אני מורה כי הנתבעת תשלם לתובע את מחצית סכומי חוות הדעת כפי המפורט בנספח לסיכומי התובע.

סוף דבר התביעה מתקבלת כך שמעבר למה שכבר שולם על-ידי הנתבעת, הנתבעת תוסיף תשלום בגין ריבית כמפורט בסעיף 4 לעיל.

על בסיס מימצאי חוות דעתו האמורים של המומחה הנ"ל, עתר התובע לחיוב הנתבעת בתשלום פיצויים בגובה תגמולי הביטוח, לפי שתי פוליסות ביטוח חיים ותאונות שרכש מהנתבעת בסך נומינאלי של 121,643 ₪, ששתיהן נועדו לשיפוי התובע במקרה של נכות תאונתית ואובדן כושר עבודה, כמפורט להלן: מכוח פוליסת ביטוח תאונות - פיצוי בגין נכות מתאונה בשיעור 10% מהסכום המקסימלי בסך 209,631 ₪ ובסה"כ 20,963 ₪ ; פיצוי בגין נכות מתאונה בשיעור 20% מהסכום המקסימלי בסך 204,000 ₪ ובסה"כ 41,600 ₪ ; פיצוי בגין נכות תעסוקתית מתאונה, בגין 81 ימי מחלה, בנכוי 7 ימי המתנה, לפי פיצוי בסך 170 ₪ עבור כל יום, ובסה"כ 12,580 ₪ .

חוות דעת מומחית בית המשפט מחמת הפערים בין חוות הדעת הרפואיות, בית המשפט מינה מומחית מטעמו, ד"ר יהודית רניאל, (להלן: "מומחית בית המשפט"), ובחוות דעתה היא קבעה כי אין בנמצא נכות בזיקה לארוע הנטען.

סיכומו של דבר - חוות דעתה של המומחית נבחנה ביסודיות רבה במהלך חקירתה הנגדית ע"י ב"כ התובע, ומאחר וחוות הדעת לא הופרכה, אלא אף כאמור חוזקה, ובהיעדר נימוקים לסטות ממסקנות המומחית - קל וחומר, אין כל נימוק כבד משקל שלא לקבל את מסקנותיה של מומחית בית המשפט, הרי אני קובעת שיש לאמצן ובמלואן ולקבוע כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה בתחום רפואת העיניים עקב התאונה נשוא התביעה.

...

התובע טען בתביעתו כי הוא זכאי לסך האמור על רקע נזקי גוף שנגרמו לו בעקבות התאונה הנ"ל, שבעקבותיה נותר עם נכות צמיתה בת 10% בגין פגיעה בכושר הראיה בעין ימין, כפי העולה מחוות דעתו של מומחה בתחום רפואת העניים, ד"ר ח' גרזוזי - אותה צירף.

ויודגש, את עדותה של מומחית בית המשפט, מצאתי כעדות מקצועית, סדורה, קוהרנטית ואמינה ביותר.

סיכומו של דבר - חוות דעתה של המומחית נבחנה ביסודיות רבה במהלך חקירתה הנגדית ע"י ב"כ התובע, ומאחר וחוות הדעת לא הופרכה, אלא אף כאמור חוזקה, ובהעדר נימוקים לסטות ממסקנות המומחית - קל וחומר, אין כל נימוק כבד משקל שלא לקבל את מסקנותיה של מומחית בית המשפט, הרי אני קובעת שיש לאמצן ובמלואן ולקבוע כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה בתחום רפואת העיניים עקב התאונה נשוא התביעה.

התוצאה לאור כל האמור לעיל, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות.