תביעת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ומחלות קשות

שם נקבע הוגשה תובענה בגין שתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כסוי בגין אובדן כושר עבודה, כאשר לפחות בפוליסה אחת הוגדרה התובעת כעקרת בית ועל כן קבע בית הדין כי "על פניו מדובר בפוליסה שהופקה לתובעת לאור בקשתה והיא זו שנשאה בתשלומי הפרמיות עבורה. מאחר שבין הצדדים מיתקיים קשר חוזי בלבד ללא קשר בין מעסיק לעובד וקיום יחסי עבודה, עילת התביעה אינה בגדר סמכותו העניינית של בית הדין". עוד נקבע על ידי בית הדין כי: "על אף העובדה כי אובדן כושר עבודה שנרכש כחלק מביטוח חיים הנו חלק מהמערך הסוצאלי של האדם, לא שוכנענו כי לכך התכוון בית המשפט העליון כשהרחיב את הסמכות העניינית של בית הדין. זאת, מאחר שקיבלת הטענה כי הסמכות הורחבה מעבר לתביעות הקשורות ולו בעקיפין ליחסי עבודה של התובע, תרחיב את התביעות המוגשות לבית הדין ותכלול תביעות נוספות הקשורות במערך הבטחון הסוצאלי כדוגמת שיעור הפצוי המגיע ליורשיו של אדם המבוטח בביטוח חיים והולך לבית עולמו בטרם עת ותביעות בנוגע לביטוחי בריאות ככל שמדובר בביטוחים משלימים אשר אינן מופנות כנגד קופות החולים ועוד. לטעמנו, לא ניתן לקרוא פרשנות זו אל תוך סעיף 24(א)(3) במתכונתו הנוכחית". נציין כי ערים אנו להחלטת חברי כב' השופט דורון יפת בק"ג (ת"א) 33587-06-19‏ מנורה חברה לביטוח בע"מ - י. י (ניתן ביום 20.10.19), אשר אליה הפנה התובע, אולם גם שם לא התקבלה פרשנות התובע לעניין מנורה לפיה כל תביעה באשר לקופות גמל, במובנן הרחב תדון לפני בתי הדין לעבודה.

שכן בעניינינו, עתר התובע לקבלת צו המורה לנתבעת למסור לידו את הפרוט מלא של כלל הסכומים הצבורים על שמו בפוליסות השונות אצלה וכן את כל הכספים המצויים בפוליסות אלו: פוליסה מספר 14709833 – פוליסת בריאות מסוג "עתיד בריא" (להלן: עתיד בריא); פוליסה מספר 14890169 – פוליסת בריאות סיעודי מסוג "דואגים למחר" (להלן: דואגים למחר); פוליסה מספר 17313101; פוליסה מספר 202020646; לפיכך רואים אנו כי תביעתו אינה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אלא לקבלת הכספים הצבורים על שמו בפוליסות אלו.

עיון בפוליסת עתיד בריאות מעלה כי מדובר בפוליסת לביטוח בגין מחלות קשות, וכי קיומה של מחלה קשה היא "מקרה הביטוח" כמוגדר בפוליסה (ר' נספח 1 לבקשה).

...

מנגד לטענת הנתבעת, יש לדחות את התביעה על הסף שכן לבית הדין אין סמכות עניינית לדון בתביעה הואיל וכל עילות התביעה כנגדה הינן בקשר לפוליסות פרט, בריאות וסיעוד, אשר אינן בסמכותו העניינית של בית הדין – פוליסת בריאות 14709833; פוליסת סיעוד 14890169; פוליסת פרט 14438908; פוליסת פרט 200859208 ופוליסה 15667978.

לא שוכנענו כי יש לקבלה.

סוף דבר לאור כל האמור מתקבלת בקשת הנתבעת, והריני מורה על סילוק התביעה על הסף.

מכוח סמכותי לפני תקנה 45(ג) לתקנות בית הדין לעבודה וסעיף 79 לחוק בתי המשפט אני מורה על העברת התובענה בגין פוליסות מספר 14709833 ו-14890169 לבית משפט השלום בתל אביב.

בת"א (קריות) 64288-07-17 לורין גאנם נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (10.3.2021), נדונה תביעה של מבוטחת לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, מחלה קשה, ניתוח ועוד.

...

בעוד שלגבי התקופה הראשונה ניתן לטעון כי הייתה מחלוקת כנה, הרי כבר ביום 28.7.2020, כשנה ושלושה חודשים לפני מועד התשלום בפועל, ידעה הנתבעת כי היא חבה לכל הפחות במחצית מתגמולי הביטוח, אולם לא שילמה את הכספים לתובע בחוסר תום לב. אני סבור כי לשם קביעת שיעור הריבית, יש מקום להקיש ממקרים אחרים שנדונו בבתי המשפט וללמוד מהם על שיעור הריבית הראוי במקרה הזה.

בדיקה שכזו הייתה מובילה כמובן למסקנה אליה הגיע מומחית הנתבעת בהמשך, כי התובע סובל מנכות נוירולוגית של 60% כאשר ניתן לייחס לתאונה 50% מנכות זו. וכך, במקום מכתב דחייה שנשלח אל התובע ביום 2.1.2019, מכתב אשר נשלח ללא שהנתבעת בדקה כלל את התובע נוירולוגית, היה על הנתבעת לשלם לתובע בפועל את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.

לאור האמור לעיל, לאחר ששקלתי את השיקולים לקולא ולחומרא, ולאחר שהבאתי בחשבון את הפסיקה בנושא ואת עמדת המחוקק, אני סבור כי האיזון הראוי הינו פסיקה של פי 5 מהריבית הנקובה.

ההליך לפני בית משפט קמא בחודש יולי 2013 הגיש המערער כנגד המשיבה, חברה לביטוח בע"מ, תביעה כספית על סך של 310,000 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה מלא מכוח "פוליסה לבטוח חיים שמספרה: 31700016 ובה קבוע פיצוי בגין אבדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה בשיעור 80% מהשכר". עוד עתר בתביעתו לסעד הצהרתי לפיו הוא זכאי "להמשך תקבולים עד הגיעו לגיל 67" ו"לפטור מתשלום הפרמיה הנקוב בפוליסה והחזר התשלומים ששולמו".

כך גם שגה כש"סירב לסטות מקביעתו השגויה של המומחה" מטעם בית המשפט "ולא הפעיל את שיקול דעתו כפי שהיה מחויב לעשות בנסיבות העניין, היתעלם לחלוטין מאופי הפציעה הקשה תוצאת התאונה מיום 15.09.10 ...." ו"ממכלול בעיותיו הרפואיות – נכותו בצואר, בעיותיו הקרדיאליות ומצבו הנפשי" ו"לא קבע את המובן מאליו – כי המערער איבד את כושרו לעבוד כשמאי", תוך "שטעה בפרשנות העיסוק של שמאי רכב, ועוד יותר בפרשנות עסוקו של שמאי בעל חברה שבה הוא בעצמו מבצע את כל העבודה", כמו גם "בפרשנות הפוליסה, תפקידה ומטרתה, במיוחד שעה שהוכח כי המערער אינו מישתכר". באשר לתביעתו החילופית מוסיף המערער וטוען כי "הדרישה לפצוי בגין אובדן כושר העבודה החלקי, נטענה עוד מבראשית עם הגשת חוות דעתו של ד"ר י. גושן מטעמו של המערער והן בעת מינויו של ד"ר וינר כמומחה מטעמו של בית המשפט הנכבד קמא בכתב המינוי", כך שאין ש"אין מדובר בהרחבת חזית" כלל.

...

בית משפט של ערעור אינו נדרש, איפוא, כחריג לכלל להתערב בקביעתה של הערכאה המבררת לפיה "אישר" המומחה "כי מצבו של התובע כפי שמשתקף בסרטון מתאים למי שאיבד את כושר עבודתו ב- 50% בלבד". 13.2 כך גם לא שוכנעתי כי היה על בית משפט קמא בנסיבות שבאו לפניו לחרוג מהכלל הנוהג לפיו בית המשפט יאמץ ממצאיו של מומחה מטעמו אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן (ראו: ע"א 5909/09 מסארווה נ' עזבון המנוח מסארווה ז"ל (23.2.2014) ולדחות את קביעותיו של ד"ר וינר.

בהינתן כל האמור לעיל מוצאת אני לקבוע כי יריעת המחלוקת הצריכה הכרעה הורחבה, כך שכללה היא גם תביעה חלופית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי ועל בית משפט קמא היה לדון ולהכריע בה באופן מלא ושלם.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל חלקית.

ב"כ התובע: עו"ד אלון צ'צ'יאן ב"כ הנתבעים 1-2: עו"ד רועי זייפר פסק דין ביחס לנתבעים 1-2 תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין "מחלה קשה" ו"נכות מתאונה".

מחודש אוגוסט 2011 התובע אינו עובד, והוא הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי באובדן כושר עבודה מלא בשיעור 100% (התובע מנהל הליך נוסף של תביעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה).

...

די בכל אחד מטעמים אלה כדי להביא לידי מסקנה כי לא התקיימה בעניינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

זהו טעם עצמאי נוסף שבגינו התובע לא זכאי לתגמולים בגין "נכות מתאונה". סוף דבר עניינו של התובע אינו מקיים אף אחת מחלופות הפוליסה שבגינן תבע תגמולי ביטוח.

לפיכך, תביעתו נדחית.

התובעת תמכה תביעתה בחוות דעת מומחה תעסוקתי, ד"ר ברוך סגל, אשר איבחן אותה כמי שסובלת מדכאון מג'ורי עם פגיעה תפקודית קשה, וקבע כי היא איבדה את כושר עבודתה לצמיתות וזאת בשיעור של 100%.

בנסיבות אלו, פנתה התובעת לנתבעת 2 לממש את זכויותיה כאשר נכנסה למצב של אובדן כושר עבודה, אולם תביעתה נדחתה בטענה כי הפרה את חובת הגילוי בכך שלא גילתה כי סבלה מחרדה ודכדוך בעקבות מחלת הסרטן, כשבהצהרתה לא רשמה כי היא סובלת ממחלת נפש.

זאת נטען מאחר והתביעה הוגשה בהסתמך על פוליסת ביטוח מנהלים שמספרה 3421326, הכוללת בין היתר, כסוי בטוחי לתשלום תגמולי ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה וכיסוי בטוחי לשיחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה.

באשר למבטחת כלל, עיון בפוליסה כפי שצורפה לכתב התביעה המתוקן מלמדת כי עסקינן בפוליסה שמספרה 3421326 אשר עניינה "פרופיל דינאמי מנהלים ועובדים שכירים תכניות ביטוח מקדמי קצבה לא מובטחים", והיא כוללת כסויים בגין אובדן כושר עבודה.

...

עובדת הכללתן של טענות לרשלנות כנגד המבטחת איננה משנה מסקנתי זו ואין בידי לקבל טענת התובעת לתחולת הסיפא שבסעיף 24 (א) (1) לחוק בית-הדין לעבודה לפיה, סמכותו של בית-הדין נפרסת על "תובענות בין עובד או חליפו למעסיק או חליפו שעילתן ביחסי עבודה, לרבות השאלה בדבר עצם קיום יחסי עבודה ולמעט תובענה שעילתה בפקודת הנזיקין [נוסח חדש]". לא זו אף זו שטענות התובעת לרשלנות כלפי המבטחת הינן שוליות ביחס לטענותיה לחיוב בתשלום מכוח הפוליסה, כבר נפסק בעבר כך: "עילת התביעה המהותית נגד הקרן אינה עילה נזיקית שנובעת מתוך חובת זהירות אלה עילה הנובעת מהיחסים החוזיים-מסחריים בין הצדדים, ובשל מהות הקרן כקרן שנועדה ליתן מענה לביטחון סוציאלי של העמית ביום פקודה, יום פרישתו או חלילה, כפי שארע במקרה זה, ביום פטירתו. הנני סבורה כי עטיפה נוספת של הטענות במונחי "רשלנות" הינה מלאכותית ולכל היותר טפלה ואין בכוחה לשנות סמכות שהוקנתה באופן ייחודי לבית הדין לעבודה" (ראו: ת"א (ת"א) 41499-01-19 אפרת אליעזר נ' מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ (פורסם בנבו, 03.10.2019)).

אשר על כן, נוכח כל המפורט לעיל, ובהתאם לסמכות המסורה לבית-המשפט לפי סעיף 79 לחוק [נוסח משולב], תשמ"ד – 1984, אני מורה כי התביעה כנגד הנתבעת מס' 2 תועבר לידון לפני בית הדין האזורי לעבודה בחיפה.

המזכירות תמציא עותק החלטתי לצדדים.