תביעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה לאחר תאונת דרכים

העובדות וההליך ביום 7.7.2021 נפגע התובע בתאונת דרכים.

לאחר שהגיש התובע לנתבעת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, שולמו לו תגמולי ביטוח עבור תקופת אי כושר עד יום 30.11.2021.

משכך, אישרה הנתבעת ביום 24.7.2022 את תביעת התובע לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה עד יום 31.3.2022.

...

דיון והכרעה מאחר ואין מחלוקת כי תגמולי הביטוח, המהווים את עילת התביעה הנדונה בפניי, שולמו לתובע, אני מורה על דחיית התביעה.

עסקינן בתובענה בה עותר התובע כי הנתבעת תידון בתביעתו לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אותם תובע התובע מהנתבעת בגין תאונת דרכים שעבר ביום 14.12.16.

לפיכך, לטענתו, רק לאחר תאונת הדרכים מיום 10.12.16, נודע לו ביום 14.7.19 כי אינו זכאי לתגמולים, מכיוון שתשלומי הפרמיה לא שולמו על ידו.

...

לסיכום, טענה הנקבעת כי לתובע ניתנו מספר הזדמנויות לרפא את היעדר ביצוע ההפקדות, אך הוא בחר שלא לשמור על רציפות התשלומים לקרן הפנסיה, ולפיכך יש להורות על דחיית התובענה.

אינני מקבל את עדותו זו של התובע, והתרשמתי כי ידע היטב בזמן אמת על המכתב שנשלח אליו וכן על מכתב התשובה ששיגר בא כוחו.

מכל האמור לעיל עולה, כי הנתבעת עידכנה את התובע באמצעות מכתב מיום 10.1.16 כי עליו להסדיר חידוש תשלומיו לקרן להבטחת זכויות הפנסיה שלו.

מכל האמור לעיל, עולה כי בצדק דחתה הנתבעת את תביעתו של התובע, אשר במועד התאונה מחודש 12.16 היה במעמד של עמית לא פעיל בנתבעת.

כמו כן, ביום 29.6.2018 היה התובע מעורב בתאונת דרכים בזמן העבודה, אשר כתוצאה ממנה נפגע בזרת ידו השמאלית (להלן: "הארוע השני").

לגבי פוליסה ג' טען התובע, כי לא קיבל את נוסח הפוליסה ולפיכך לא יודע אילו כסויים קיימים בה. בנוסף, עתר התובע להשית על הנתבעת ריבית מיוחדת מכוח סעיף 28א. מנגד, במסגרת כתב ההגנה טענה הנתבעת, בין היתר, כי "לאור המסמכים שנמסרו מהתובע ובהתאם לייעוץ עם מומחה מטעמה, נקבע כי היות והתובע שב לעבודתו לאחר 12.4.2018 ותפקד בעבודתו עד לארוע נטען מיום 29.6.2018 [הארוע השני – ג.ה.] סביר כי הכושר הנוסף הנטען הנו כתוצאה מהתאונה השניה. בהתאם לכך נשלחה ביום 02.01.19 הודעה דחיה לתובע." עוד טענה הנתבעת, כי שילמה את מלוא התגמולים המגיעים לתובע בגין הארוע הראשון, וכן הנתבעת הכחישה את קרות הארוע הראשון כמקרה ביטוח.

בת"א (קריות) 64288-07-17 לורין גאנם נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (10.3.2021), נדונה תביעה של מבוטחת לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, מחלה קשה, ניתוח ועוד.

...

בעוד שלגבי התקופה הראשונה ניתן לטעון כי הייתה מחלוקת כנה, הרי כבר ביום 28.7.2020, כשנה ושלושה חודשים לפני מועד התשלום בפועל, ידעה הנתבעת כי היא חבה לכל הפחות במחצית מתגמולי הביטוח, אולם לא שילמה את הכספים לתובע בחוסר תום לב. אני סבור כי לשם קביעת שיעור הריבית, יש מקום להקיש ממקרים אחרים שנדונו בבתי המשפט וללמוד מהם על שיעור הריבית הראוי במקרה הזה.

בדיקה שכזו הייתה מובילה כמובן למסקנה אליה הגיע מומחית הנתבעת בהמשך, כי התובע סובל מנכות נוירולוגית של 60% כאשר ניתן לייחס לתאונה 50% מנכות זו. וכך, במקום מכתב דחייה שנשלח אל התובע ביום 2.1.2019, מכתב אשר נשלח ללא שהנתבעת בדקה כלל את התובע נוירולוגית, היה על הנתבעת לשלם לתובע בפועל את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.

לאור האמור לעיל, לאחר ששקלתי את השיקולים לקולא ולחומרא, ולאחר שהבאתי בחשבון את הפסיקה בנושא ואת עמדת המחוקק, אני סבור כי האיזון הראוי הינו פסיקה של פי 5 מהריבית הנקובה.

ההליך לפני בית משפט קמא בחודש יולי 2013 הגיש המערער כנגד המשיבה, חברה לביטוח בע"מ, תביעה כספית על סך של 310,000 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה מלא מכוח "פוליסה לבטוח חיים שמספרה: 31700016 ובה קבוע פיצוי בגין אבדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה בשיעור 80% מהשכר". עוד עתר בתביעתו לסעד הצהרתי לפיו הוא זכאי "להמשך תקבולים עד הגיעו לגיל 67" ו"לפטור מתשלום הפרמיה הנקוב בפוליסה והחזר התשלומים ששולמו".

על פי הנטען בכתב התביעה, נפגע המערער ביום 15.9.2010 "באופן קשה ביותר בתאונת דרכים שהנה תאונת עבודה ... פגיעה רב מערכתית מורכבת", בעקבותיה נותר "נכה בשיעור 100%", כקביעת המוסד לביטוח לאומי – ענף נפגעי עבודה (69.2% נכות רפואית +תקנות 15,16).

דחיית התביעה החילופית אף היא בדין מש"הטענה לאובדן כושר עבודה חלקי הועלתה בסיכומי המערער בבית משפט קמא" לראשונה, כפי שהודה המערער "בכתב עירעורו". דיון והכרעה לאחר שנתתי דעתי לטיעוני הצדדים בכתב ולפנינו, לפסק הדין, להוראות הדין והפסיקה, סבורני כי דין העירעור להדחות ככל שנוגע ל"תביעה העיקרית" ולהתקבל ככל שמתייחס ל"תביעה החלופית".

...

בית משפט של ערעור אינו נדרש, איפוא, כחריג לכלל להתערב בקביעתה של הערכאה המבררת לפיה "אישר" המומחה "כי מצבו של התובע כפי שמשתקף בסרטון מתאים למי שאיבד את כושר עבודתו ב- 50% בלבד". 13.2 כך גם לא שוכנעתי כי היה על בית משפט קמא בנסיבות שבאו לפניו לחרוג מהכלל הנוהג לפיו בית המשפט יאמץ ממצאיו של מומחה מטעמו אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן (ראו: ע"א 5909/09 מסארווה נ' עזבון המנוח מסארווה ז"ל (23.2.2014) ולדחות את קביעותיו של ד"ר וינר.

בהינתן כל האמור לעיל מוצאת אני לקבוע כי יריעת המחלוקת הצריכה הכרעה הורחבה, כך שכללה היא גם תביעה חלופית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי ועל בית משפט קמא היה לדון ולהכריע בה באופן מלא ושלם.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל חלקית.

בכתב הגנתה פרטה הנתבעת את השתלשלות העניינים לשיטתה וטענה שזמן קצר לפני רכישת הפוליסה, נפגע התובע בתאונת דרכים ובעת מילוי טופס הצהרת הבריאות הסתיר את מצבו הרפואי לאשורו, ומשכך דחתה הנתבעת את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בטענה של הסתרת מידע רפואי מהותי במעמד ההצטרפות לביטוח.

בתאריך 5/2/16 ניתן לתובע מכתב שיחרור לאחר ניתוח גב. בתאריך 28/2/16 חתם התובע על תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מכוח הפוליסה.

...

לאחר שבחנתי את מלוא הראיות שהובאו, באתי לידי מסקנה, שאין מנוס מלהורות על דחיית התביעה, שכן בנסיבות שהתבררו התובע לא מסר תשובות מלאות וכנות וחברת הביטוח רשאית הייתה להחריג בדיעבד את עמוד השדרה מן הפוליסה.

לא שוכנעתי שהדבר נעשה בזדון, שכן סביר להניח שהעובדות היו נחשפות בשלב זה או אחר והנתבעת ממילא לא הייתה אמורה לצאת נשכרת מכך, נהפוך הוא.

אחר כל האמור לעיל התביעה נדחית.