מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

תביעת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה לאחר תאונה בעבודה

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2021 בשלום הרצליה נפסק כדקלמן:

אולם חרף זאת, ועל מנת שלא לעשות מלאכתי קלה, אדרש לנושא זה. כפי שהוסבר לעיל, המשמעות הכספית של שאלה זו בתביעה כפי שכומתה וששולמה בגינה אגרה, היא של מספר שבועות לא רב. בסיכומיה הראשיים מתייחסת התובעת להוראה בפוליסה שלפיה תגמולים בגין אובדן כושר עבודה ינתנו לתקופה של עד 104 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח (בתנאים הכלליים של הפוליסה נרשם שתקופת הפצוי היא 52 שבועות, וברשימה הכסוי הורחב ל-104 שבועות).
. יש לפרש לכל הפחות 'עד גיל 64'", שהוא גיל הפרישה (סעיף 26 לסיכומי התובעת). מכאן, להבנתי, עמדתה הראשונית של התובעת בסיכומיה היא שהתגמולים ישולמו לאורך כל חיי המבוטח, ולחלופין, עד גיל הפרישה. אולם דוקא עמדה קיצונית שכזו, מחזקת את דחיית עמדת התובעת. זאת שכן אם נקבע שהזכאות היא לכל אורך חיי המבוטח, גם לאחר גיל הפרישה, מצאנו כי תקנות הספורט – על אף אורכן הקצר והעובדה שלא נאמר בהן במפורש מהי משך תקופת הביטוח – מביאות לכסוי בטוחי שהוא אף מעבר לזה הניתן בפוליסות אובדן כושר עבודה רבות הקיימות בשוק.
היינו, גם בהסכמה זו של הנתבעת, למעשה היא הודיעה שהיא מכירה בכך שהתובעת הייתה באובדן כושר עבודה וזכאית לתגמולי ביטוח החל מהתאונה (כשלעמדת הנתבעת, התקופה מסתיימת במועד התגבשות הנכות הצמיתה; ותוך גריעת ימי ההמתנה).
...
אשר ליתר ההוצאות, בשים לב למלוא הסכום ששולם לאחר הגשת התביעה, תשלם הנתבעת לתובעת הוצאות בקשר למלוא האגרה ששולמה.
לאור העובדה שמומחה הנתבעת ומומחה בית המשפט לא סתרו את עיקרי עמדת מומחה התובעת, ראוי שהנתבעת תישא בהוצאות התובעת בגין שכר המומחה בסך 6,000 ש"ח (על-פי חשבונית שצורפה) – וכך אני מורה.
סוף דבר סוף דבר, הנתבעת תשלם לתובעת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בסך 15,129 ש"ח, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה כדין.

בהליך ערעור אזרחי (ע"א) שהוגש בשנת 2021 בהמחוזי תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

ההליך לפני בית משפט קמא בחודש יולי 2013 הגיש המערער כנגד המשיבה, חברה לביטוח בע"מ, תביעה כספית על סך של 310,000 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה מלא מכוח "פוליסה לבטוח חיים שמספרה: 31700016 ובה קבוע פיצוי בגין אבדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה בשיעור 80% מהשכר". עוד עתר בתביעתו לסעד הצהרתי לפיו הוא זכאי "להמשך תקבולים עד הגיעו לגיל 67" ו"לפטור מתשלום הפרמיה הנקוב בפוליסה והחזר התשלומים ששולמו".
דחיית התביעה החילופית אף היא בדין מש"הטענה לאובדן כושר עבודה חלקי הועלתה בסיכומי המערער בבית משפט קמא" לראשונה, כפי שהודה המערער "בכתב עירעורו". דיון והכרעה לאחר שנתתי דעתי לטיעוני הצדדים בכתב ולפנינו, לפסק הדין, להוראות הדין והפסיקה, סבורני כי דין העירעור להדחות ככל שנוגע ל"תביעה העיקרית" ולהתקבל ככל שמתייחס ל"תביעה החלופית".
...
בית משפט של ערעור אינו נדרש, איפוא, כחריג לכלל להתערב בקביעתה של הערכאה המבררת לפיה "אישר" המומחה "כי מצבו של התובע כפי שמשתקף בסרטון מתאים למי שאיבד את כושר עבודתו ב- 50% בלבד". 13.2 כך גם לא שוכנעתי כי היה על בית משפט קמא בנסיבות שבאו לפניו לחרוג מהכלל הנוהג לפיו בית המשפט יאמץ ממצאיו של מומחה מטעמו אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן (ראו: ע"א 5909/09 מסארווה נ' עזבון המנוח מסארווה ז"ל (23.2.2014) ולדחות את קביעותיו של ד"ר וינר.
בהינתן כל האמור לעיל מוצאת אני לקבוע כי יריעת המחלוקת הצריכה הכרעה הורחבה, כך שכללה היא גם תביעה חלופית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי ועל בית משפט קמא היה לדון ולהכריע בה באופן מלא ושלם.
יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל חלקית.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין מהיר (תא"מ) שהוגש בשנת 2023 בשלום תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

תביעה זו עניינה תשלום תגמולי אובדן כושר עבודה ותוקפה של פוליסה בה בוטח התובע וזאת לאחר שהמבטחת דחתה את תביעתו בטענה שהסתיר את מצבו הרפואי בעת שהצטרף לביטוח.
בכתב הגנתה פרטה הנתבעת את השתלשלות העניינים לשיטתה וטענה שזמן קצר לפני רכישת הפוליסה, נפגע התובע בתאונת דרכים ובעת מילוי טופס הצהרת הבריאות הסתיר את מצבו הרפואי לאשורו, ומשכך דחתה הנתבעת את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בטענה של הסתרת מידע רפואי מהותי במעמד ההצטרפות לביטוח.
...
לאחר שבחנתי את מלוא הראיות שהובאו, באתי לידי מסקנה, שאין מנוס מלהורות על דחיית התביעה, שכן בנסיבות שהתבררו התובע לא מסר תשובות מלאות וכנות וחברת הביטוח רשאית הייתה להחריג בדיעבד את עמוד השדרה מן הפוליסה.
לא שוכנעתי שהדבר נעשה בזדון, שכן סביר להניח שהעובדות היו נחשפות בשלב זה או אחר והנתבעת ממילא לא הייתה אמורה לצאת נשכרת מכך, נהפוך הוא.
אחר כל האמור לעיל התביעה נדחית.

בהליך קופת גמל (ק"ג) שהוגש בשנת 2023 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

ביום 12.8.2019 דחתה הנתבעת את תביעתו של התובע לתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, שכן "המומחים קבעו כי אי הכושר עבודה (מקרה ביטוח הנטען על ידך) קשור במישרין לברך ימין אשר מוחרג בפוליסה. לאור ההחרגה עליה חתמת ולאור הוראות סעיך 16 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 עלינו לדחות את התביעה". ביום 26.10.2020 וביום 4.1.2021 הוגשו, בהתאמה, כתב התביעה אשר נסוב על פוליסה לאובדן כושר עבודה שמספרה 15849591 (להלן- הפוליסה) וכתב ההגנה שבפנינו.
שילשום (28.2.2023) הגיש התובע הודעה לתיק אליה צורפה הצהרת בריאות ובדיקת MRI "כחלק בלתי נפרד מהפוליסה על כל נספחיה". אתמול (1.3.2023) הגישה הנתבעת הודעה לתיק, במסגרתה ציינה כי "הצהרת הבריאות היא חלק מההצעה לביטוח. הפוליסה נכרתת רק לאחר קיבול ההצעה על ידי חברת הביטוח ככל חוזה", תוך הפניה להחלטת בית הדין מיום 30.9.2022 ותוך שהדגישה כי "בהחלטת בית הדין הנכבד אודות הפלוגתות הנבחנות אין פלוגתא באשר להצהרת הבריאות, תהליך החיתום, תוכן ההחרגה וכיוצ"ב. לכן לא בכדי נקבע שאין מקום להגיש ראיות. הפלוגתא היחידה היא זכאות לתשלום תגמולי ביטוח בהנתן חוות דעת המומחים מטעם בית הדין ובהנתן קיומה של ההחרגה (שכאמור עליה אין מחלוקת)". הפוליסה - רשימה ונספחים דף פרטי ביטוח–"ביטוח חיים ובריאות"-"תכנית מאושרת כקופת גמל"-"רכוז הכיסויים והתוכניות למדד 1.2.2019" (להלן- הרשימה) קובע, בין היתר, לאמור: " פיצוי חודשי באובדן כושר עבודה – 6,300 ₪"; "עיסוק/מיקצוע" – "איש מכירות"; "שכר חודשי נוכחי כולל לתוכנית הביטוח: 8,400 ₪"; "הכיסויים המפורטים להלן כפופים לתנאים הכללים המצורפים לפוליסה. הסכומים מעודכנים ליום 1.2.2019...
המבוטח יחשב כבלתי כשיר חלקי עבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו באופן חלקי כושרו להמשיך לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעסוק שבו עסק לפני אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו וכתוצאה מכך נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי מעל 25% ונמוך מ-75%.
...
בנוסף, נבקש להסיר מכשול מדרכנו, ונדגיש, כי לא מצאנו טעם של ממש בטענות הנתבעת בסעיפים 12 ו-13 לסיכומיה, מהן ניתן להבין לכאורה, כי נספח הפרנצ'יזה רלוונטי אך ורק כשמדובר באובדן כושר מוחלט.
שכן לא מצאנו עוגן לשוני לטענת הנתבעת בעניין.
סוף דבר נוכח כללם של דברים, דין התביעה להידחות.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2023 בשלום קריות נפסק כדקלמן:

בעיניין זה מפנה התובע לאמור בפוליסה, שם נכתב כי "לפי תנאי הפוליסה מושא התביעה המבוטח ייחשב כמי שאיבד כושר עבודתו אם נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו." לטענת התובע, על מנת לבחון את האמור, יש צורך בחוות דעת של רופא תעסוקתי ולא בחוות דעת של מומחה אחר.
טוענת הנתבעת, כי מקום בו מוכח שמבוטח ממשיך לעבוד חרף חוות דעת רפואיות לפיהן איבד את כושר עבודתו, לא ניתן לומר, כי נגרם אובדן כושר עבודה ולפיכך, הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
כמו כן נקבע, כי מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי במידה ויאבד המבוטח את היכולת לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, חברת הביטוח תשלם לו פיצוי חודשי קבוע.
כך העיד ד"ר שזר (עמ' 18 לפרוטוקול הדיון מיום 14.11.22): "ת. אם יש שבר בצלע יכול להיות שבתקופה מסוימת יכאב לו לעבוד. יש אנשים שיחזרו מהר ויש כאלה שלא. אלה חודשים מועטים. אחרי חודש כואב משמעותית פחות. אני מניח תוך 3 חודשים די זניח." ובהמשך- "ת. מאה אחוז נכות שזה שוכב מוחלט. זה בסך הכול שבר בצלע. בעיקרון על שבר בצלע אין מאה אחוז נכות." ד"ר שזר גם העיד כך (עמ' 19 לפרוטוקול): "ת. אני חושב שמבחינת אי כושר עבודה פיזית ובהתייחס לשבר בצלע באופן תאורטי שחש שבר בצלע שהוא שבר ללא תזוזה היתייחס שוב לעבודה פיזית בבניין אני חושב שזמן סביר מאוד זה 3 חודשים." בכל הנוגע למהימנות התובע בבדיקה, ד"ר שזר העיד כך (עמ' 20 לפרוטוקול): "ת. ...אני בנוסף מוסיף את ההתרשמות שלי ומהניסיון שלי יודע להתרשם מתי הבדיקה מהימנה ומתי לא. אני התרשמתי שהוא יכול להרים יותר." ובהמשך העיד כך (עמ' 21-22 לפרוטוקול): "ת... אנשים עם קרע יכולים לעבוד ובודאי עם פקוח. הוא יכול לעשות את עבודת הפיקוח גם שבוע אחרי התאונה. אבל אם הוא היה טוען שהוא צריך להרים שקים של מלט זה היה קשה. זמן ההחלמה הסביר זה הזמנים שתיארתי." לעניין הנכויות הזמניות העיד ד"ר שזר כך: "ת... אנחנו ראינו סרט מ- 2015 וראיתי מה הוא עושה בבירור והוא מרים את היד עד גובה השכמה והדבר נראה בצורה מפורשת את הירידה שלו מהטרקטור. הסרט רק מחזק את מה שאני אומר. הבדיקה בועדה אחרי הועדה הוא מרים פחות ואני לא מאמין ולכן שאני קובע נכות קבועה ונכות זמנית אני לא מתייחס למה שכתוב. צריך להתייחס לדברים אובייקטיביים לפציעה ולמצב.
...
משכך, יש לדחות את תביעתו של התובע אשר תגמולי הביטוח שולמו לו בגין נכותו מעבודה על פי פסק הדין החלקי שניתן בתיק זה. דין תביעה זו אפוא להידחות.
שקלתי בנושא הוצאות משפט, ולאחר שבחנתי את הנסיבות הכוללות של המקרה, החלטתי כי דין התביעה להידחות, ללא צו להוצאות.
התביעה אפוא נדחית, ללא צו להוצאות.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו