תביעת קצבת זקנה והשלמת הכנסה נדחתה בשל חוב דמי ביטוח בריאות

התובע לא המציא את מלוא המסמכים שנדרשו ומכל מקום, ביום 7/8/12 נדחתה תביעת התובע לפי סעיף 366(א) (א) לחוק לאחר שהתברר כי לתובע חוב דמי ביטוח בריאות.

לאחר שהמציא התובע, במסגרת הדיון בפנינו, מסמכים שנדרשו ע"י הנתבע לשם בדיקת תביעתו, הודיע הנתבע ביום 21/11/13 כי לתובע תשולם קצבת זקנה החל מחודש 2/13, והשלמת הכנסה מחודש 7/13, מועד המצאת המסמכים לעניין זה לנתבע.

בסיכומיו חוזר ודורש התובע כי תשולם לו קצבת זיקנה ממועד הסדר התשלומים הראשון שנערך לטענתו בחודש 5/12, והשלמת הכנסה חצי שנה קודם למועד זה. המחלוקת לטענת התובע, בחודש 5/12 נערך עימו הסדר חוב והוא מסר הוראת קבע לתשלום מחשבון בנו.

...

לפיכך, משלא נערך עם התובע הסדר תשלומים כנדרש בסעיף 368 לחוק קודם לתאריך 12.2.13, התובע אינו זכאי לתשלום קצבת זקנה לפני חודש 2/13 ותביעתו ברכיב זה נדחית.

מכאן, שאין בסיס לדרישת התובע לקבלת גמלת השלמת הכנסה מחודש 11/11 או ממועד קודם אחר למועד המצאת המסמכים בחודש 7/13 והתביעה גם ברכיב זה נדחית.

לסיכום, התביעה נדחית.

ביום 25.2.15 התובע פנה במכתב לנתבע, ציין כי הגיש תביעה לקיצבת זיקנה ביום 21.1.15 ובקש למחוק את חובותיו לנתבע.

ביום 3.5.15 פנתה גב' דבורה צוובנר, מנהלת תחום בכירה ביטוח וגביה בסניף רמת גן, במכתב לסגן ראש מינהל הביטוח והגביה, וביקשה לאשר ביטול 82% מהקנס ועוד 100% מההצמדה (הפחתה של כ – 220,000 ₪ והעמדת החוב על 70,000 ₪), בהיתחשב בגילו של התובע, זכאותו להשלמת הכנסה ומצב בריאותו גרוע.

(א) קרה מקרה המזכה לגימלה וקיים אותה שעה חוב של דמי ביטוח והפיגור בתשלומו הוא בעד תקופה העולה על 12 חודשים, ינהגו כך: (1) בפגור שאינו עולה על 18 חודשים - תשולם הגימלה פחות רבע; (2) בפגור העולה על 18 חודשים ואינו עולה על 36 חודשים - תשולם הגימלה פחות חצי; (3) בפגור העולה על 36 חודשים - לא תנתן גמלה לא בכסף ולא בעין.

לאחר ששקלתי את טיעוני הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להדחות.

אמנם נקבע בכותרת אחד הפרקים בחוזר כי אחד החריגים בהם לא יופעל סעיף 366 הוא מקום בו המבוטח זכאי להשלמת הכנסה בזקנה, ברם קריאת גוף החוזר מביאה למסקנה שונה.

...

לאחר ששקלתי את טיעוני הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות.

אמנם נקבע בכותרת אחד הפרקים בחוזר כי אחד החריגים בהם לא יופעל סעיף 366 הוא מקום בו המבוטח זכאי להשלמת הכנסה בזקנה, ברם קריאת גוף החוזר מביאה למסקנה שונה.

סוף דבר התביעה נדחית.

בעקבות החלטת הועדה, נקבע על ידי הנתבע כי התובע אינו זכאי לגימלת נכות, וזאת בשל חוב דמי ביטוח, בהתאם להוראת סעיף 366(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995 (להלן – החוק).

בתחילת שנת 2015 התובע הגיש תביעה בנוגע לחוב דמי הביטוח, שבעטיו גם לא שולמה לו קצבת זקנה מלאה.

בתקנה 20 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), תשמ"ד – 1984, נקבע: "(א) תובע רשאי לערור על החלטת רופא מוסמך שקבע לו אחוז נכות רפואית שאינו מזכה בגמלה לפי פרק ו'2 לחוק, תוך 30 ימים מהתאריך שבו נימסרה לו הודעה על ההחלטה.

בעב"ל (ארצי) 51805-06-19 סמואלוב - המוסד לביטוח לאומי (30.08.2020), נפסקו הדברים הבאים (ההדגשה הוספה – ד.ו.): "ראשית נבהיר כי כיום אין עוד מקום להשתמש במושג "היתיישנות" בסיטואציה של איחור בהגשת תביעה לבית הדין, שכן נפסק שתקנה 1(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (מועדים להגשת תובענות), התש"ל - 1969 (שחלה גם על תביעות מכוח חוק הבטחת הכנסה מכוח סעיף 23 לחוק זה), אינה קובעת הוראת "היתיישנות". עם זאת גם אם אין מדובר בהתיישנות, עדיין יש להגיש בקשה להארכת מועד, ולהצדיקה בטעם מיוחד, אם מבקש המבוטח להגיש תביעה תוך חריגה מהמועד שנקבע לצורך כך בהוראות הדין (עב"ל (ארצי) 41488-04-17 אחמד חמאדה - המוסד לביטוח לאומי (3.5.20) ביחס להילכת מאלו ולעב"ל (ארצי) 33351-11-12 מוחמד דולאני - המוסד לביטוח לאומי (26.9.17)).

בנסיבות אלה ולאור חלוף הזמן הארוך מאז שהתקבלה החלטת הועדה בעיניינו, גם אם יכול להגרם לתובע נזק מדחיית התביעה, משמעות קבלתה היא כי לא ינתן כל משקל להיעדרן של נסיבות אובייקטיביות שלא אפשרו את הגשת התביעה במועד והעדרה של סיבה סבירה אחרת לאיחור.

...

בנסיבות אלה, אם התובע עמד בפני ועדה מדרג ראשון שדנה בהמשך הנכות לאחר תום תקופת הזמניות, וכל זאת לאחר שכבר הודע לו על אי תשלום הגמלה בשל קיומו של חוב, לא מצאנו כי טענת התובע כאילו לא ידע שניתנה החלטה רפואית חדשה בעניינו, היא טענה סבירה או משכנעת.

העובדה שהתובע היה מיוצג עוד מתחילת שנת 2015, מהווה נימוק נוסף למסקנה לפיה השיהוי בהגשת התביעה בנושא הערר על החלטת ועדה מדרג ראשון, שהתכנסה בספטמבר 2012, אינו סביר.

סוף דבר – התביעה נדחית.

בחודש אוקטובר 2017 הוטל צו עיקול על ידי לישכת הוצאה לפועל על כספי הקצבה של התובע, שבמסגרתו קוזז תשלום קבוע מכספי הקצבה בגין חוב מזונות.

הקצבה כוללת: תוספת השלמת הכנסה מתאריך 01/05/2012 לידיעתך, דמי ביטוח בריאות בסך 103 ₪ מנוכים מהקיצבה החודשית.

כך דרך כלל, כך גם במקרה בו הגיע המוסד למסקנה לפיה קמה סמכותו לפי סעיף 315 לחוק לתביעה רטרואקטיבית מן המבוטח להחזרת הגימלאות ששולמו שלא כדין או בטעות ובמצב בו "מבוטח שאינו מוסר למוסד את מלוא הפרטים הנוגעים לעניינו או שמוסר חלילה פרטים שאינם נכונים, עשוי להחשף לדרישה להחזר הכספים מכח סעיף 315 לחוק". עוד נקבע אשר לאופן הפעלת שיקול דעתו של הנתבע, נוסף על האמור באמות המידה שקבע המוסד בנוהל בחינת חובות, אולם, כאמור בנוהל עצמו "הועדה פועלת על פי הקריטריונים שהותוו ואושרו על ידי המנהלה, אך כמובן יש בידה שיקול דעת נרחב לפעול מעבר לקריטריונים הללו". מבלי להתיימר למצות, על המוסד לשקול, לצד נסיבות הווצרות החוב ואחריות המבוטח לכך, בין היתר, את מידת תלותו של המבוטח בגימלה המשולמת לו על ידי המוסד והשלכות הפחתת הגימלה על יכולתו של המבוטח לספק לעצמו את צרכי המחייה השוטפים והחיוניים; המצב הרפואי של המבוטח ובני משפחתו והשלכותיו (כגון עלות חודשית של טיפולים רפואיים ותרופות); גילו של המבוטח; נסיבות משפחתיות מיוחדות או חריגות של המבוטח; שיקולים רלוואנטיים אחרים, שהועלו על ידי המבוטח (עניין אבידר).

2) מנהל סניף – ברזי שי תאריך החלטה: 26/06/2019, החלטה: אישור, אשמה: אחריות משותפת אחוז לביטול: 50.00%, סוג הביטול: חוב מקורי, סכום לביטול: 16,492.50 ₪ המדובר במבוטח המתקיים מקיצבת זו"ש בתוספת השלמת הכנסה.

מנהל סניף – ברזי שי תאריך החלטה: 19/08/2019, החלטה: דחייה, אשמה: אחריות משותפת מדובר בבקשה החוזרת של המבוטח לביטול חוב שנוצר עקב הסדר נמוך שביצע מול הוצאה לפועל ולא עידכן את המוסד ולכן שולמה לו קצבת זקנה גבוהה יותר.

במקרה דנן, מתעודת עובד הציבור שהוגשה עולה כי מאחר שהתובע קיבל קצבת זקנה והשלמת הכנסה בוצע קזוז של חוב המזונות שהועבר ללישכת הוצאה לפועל, והתובע קיבל קצבת זקנה והשלמת הכנסה מלאה.

...

כמו כן, מקובלת עלינו ההחלטה לבטל רק מחצית מהחוב.

לאור האמור לעיל, דין התביעה להידחות.

סוף דבר התביעה נדחית.

ביום 11.3.14 הגישה למוסד תביעה לקיצבת נכות כללית, ונדחתה מהטעם - "אינך מבוטחת בביטוח נכות הואיל והגעת לגיל פרישה". על שתי ההחלטות הללו הגישה גב' אליאס את תביעתה לבית הדין האיזורי, וטענה במסגרתה כי זכאותה לדמי תאונה וכן לקיצבת נכות אמורה הייתה להסתיים בגיל 67, או עם זכאותה לקיצבת זקנה בגיל 70, ולא ייתכן כי תיוותר ללא "רשת בטחון" כלשהיא.

מר שומר מדגיש עוד כי נשללה ממנו נקודת זכוי של מס הכנסה בשל הגדרת רעייתו כ"עקרת בית" (מכוח תיקון לפקודת מס הכנסה משנת 2005), ובפועל מדובר בתשלום מלא בגין דמי ביטוח ואפילו תשלום ביתר (כפי שעולה מעמדת המוסד שהוגשה לכנסת לצורך הדיונים בהצעת חוק 2013, בהן פירט כי ערך נקודת זכוי הוא 200 ₪ בעוד שדמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות בשיעור המינימלי מגיעים לסך של 167 ₪).

בסיכומיה עתרה גב' אליאס לקביעה שיפוטית לפיה "גיל הפרישה" לגביה לצורך זכאות לדמי תאונה וקיצבת נכות הוא "בהתאם ללוח א'1 חלק ד' לחוק", ולחלופין התבקש בית הדין לפעול לתיקון המצב החוקי והשלמת החסר החקיקתי תוך עירוב כל הגורמים הנדרשים לצורך כך. המוסד תומך בפסקי הדין של בתי הדין האיזוריים, מטעמיהם, וסבור שדין הערעורים להדחות שכן "הן המשיב והן בית הדין אינם רשאים להעניק גמלה שעה שהזכאות לכך נשללה באופן מפורש בהוראות החוק". המוסד מציין כי מדברי הכנסת עת נדונה הצעת החוק להכללת עקרות הבית במעגל הזכאים לקיצבת זקנה, עולה כי "מטרת החוק לא הייתה ליצור רצף בטוחי לעקרות הבית אלא לשפר את מצבן של עקרות הבית תוך מתן משקל לכך כי אינן משלמות דמי ביטוח". המוסד מדגיש כי המחוקק היה מודע לפער הזמנים שנוצר (והדברים נרשמו במפורש בדברי ההסבר להצעת חוק 2013) והחליט באופן מכוון - ובנגוד לעמדת המוסד כפי שהוגשה לעיונו - שלא לבטל את מעמד "עקרת הבית" אלא להותיר את המצב בעיניינן על כנו.

קל וחומר, כאשר קצבת הזיקנה אינה מהוה את "כרית הבטחון" היחידה אותה מעמידה המדינה באמצעות המוסד, ובמקביל לה עומדת למבוטחות בתקופת הביניים זכאות לגימלאות אחרות (גמלת הבטחת הכנסה, גמלת סיעוד, תוספת תלויים - כל אחת מהגמלאות לפי התנאים הרלוואנטיים לה).

האם תיקון מס' 7 לחוק כולל בחובו פגיעה בשויון בהתאם ל"מודל הביניים" האמור? מחד, ההחלטה העקרונית להכליל את "עקרות הבית" במעגל הזכאים לקיצבת זקנה תוך הגדרה שונה של הקף זכאותן לעומת מבוטחים המשלמים דמי ביטוח - היא לגיטימית ומהוה על פני הדברים הבחנה מותרת (דב"ע (ארצי) מז/0-27 דיזי קריביאן - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יח 499 (1987)).

...

בית הדין האזורי לעבודה בנצרת (השופט מוסטפא קאסם ונציגי הציבור גב' יפה קריספיל ומר דודי נחום; ב"ל 49962-01-14), לאחר עיון בטיעוני הצדדים (בהעדר מחלוקת עובדתית לא נשמעו עדויות), ציין כי "דעתנו אינה נוחה מהמצב המצוי אשר בו חלק מעקרות הבית הנמצאות בטווח הגילאים בתפר בין גיל הפרישה לגיל הזקנה, אינן יכולות להגיש תביעה לנכות כללית ואף לא לקצבת זקנה". על אף זאת, מצא כי אין מנוס מדחיית התביעה.

סוף דבר - נוכח כל האמור לעיל, וככל שתישמע דעתי, הערעורים יידחו ללא צו להוצאות.

השופט רועי פוליאק אני מסכים עם קביעתה של חברתי, השופטת סיגל דוידוב-מוטולה, לפיה יש לדחות את הערעורים, מהטעמים המפורטים בחוות דעתה המקיפה של חברתי.

סוף דבר על דעת כל חברי המותב, הערעורים נדחים ללא צו להוצאות.