"מקרה ביטוח" מוגדר בפוליסה דנן כדלקמן: "מקרה ביטוח: ארוע פיזי, תאונתי, חצוני, בלתי צפוי, המתרחש בתקופת הביטוח והגורם לנכות לצמיתות ובילבד שהמוטב לא נפטר בתוך 3 חודשים כתוצאה ישירה מארוע זה".
סעיף 2 ז. לפוליסה (בנוסח שצורף לכתב התביעה המתוקן) מחריג: "מקרה ביטוח שניגרם למוטב קודם לתחילת תקופת הביטוח. יש להדגיש שאחוזי נכות כתוצאה ממקרה ביטוח לא ישוקללו עם אחוזי נכות שלקה בה המוטב קודם לתחילת תקופת הביטוח".
בהתאם להגדרת "מקרה ביטוח", מוטל על התובעת הנטל להוכיח, כי מדובר, בין היתר –
בארוע פיזי,
תאונתי,
חצוני,
בלתי צפוי,
המתרחש בתקופת הביטוח,
הגורם לנכות לצמיתות.
בהקשר לתחולת פוליסת תאונות אישיות על מקרה מעין זה, ראו פסק דינה של כב' סגנית הנשיאה (כתוארה דהיום) השופטת אילני בת.א. 50956/06 שדמן משה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (12/6/08) שם התייחסה השופטת למקרה של פגיעה בגין תיסמונת התעלה הכפית (CTS) בקשר עם עבודתו של התובע, כאשר גם שם הסכימו המומחים, כי מדובר בנכות שהיא תוצאה של מחלת מיקצוע.
פרופ' כראל ציין שסוג העבודה של התובעת מהוה מעמס יתר לא רק על איזור שורש כף היד, אלא על פרק המרפק והכתף, ולפיכך הוא סבור שיש להכיר בפגיעותיה הנוספות (פגיעה בעצב האולנרי מימין, קרע של RC בכתף ימין ו- Trigger finger) כפגיעות עבודה.
ראו בעיניין זה רע"א 3816/96 א ג' ג' נ' הסנה חברה לביטוח בע"מ (30/1/97):
"אין ספק שראוי, ככלל, למנות כמומחה אדם שיש לו היתמחות באותו תחום רפואי בו נידרשת חוות הדעת. זו הפרקטיקה הנוהגת וכך ראוי. תחומי הרפואה השונים דורשים היתמחות מיוחדת, ונדרשים ידע וניסיון מיוחדים בכל תחום רפואי. מומחה באורטופדיה, לא בהכרח יהיה לו הידע הנידרש בתחום הנוירולוגיה, או רפואת שיניים. ייתכנו, על כן, מקרים בהם מינויו של רופא כמומחה ייפסל. כך, לדוגמא, אם ימונה רופא ליתן חוות דעת רפואית בתחום אשר אין לו בו כל מומחיות. מינוי כזה יענה על דרישת התקנות, על פיה ניתן למנות רופא כמומחה בכל ענין רפואי. אך שיקול הדעת שעמד ביסוד המינוי יימצא לקוי עד כי יצדיק היתערבות ובטול למינוי".
וכן ראו: ע"א 676/88 יחזקאל נ' בידרמן חברה לביטוח בע"מ (1/12/1988):
"ברי, שבדרך כלל, כשמתבקש צד להוכיח נכות בשטח רפואי מסוים, ראוי שחוות הדעת בקשר לכך תנתן על ידי רופא מומחה באותו שטח רפואי ( וראה גם הגדרת 'מומחה' בתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים),תשמ"ז-1986). הרפואה כוללת ענפים שונים, ולכל ענף דרושה היתמחות מיוחדת. בדרך כלל, רק מי שמומחה באותו שטח רפואי הנו בעל מטען הידע והניסיון הנדרשים כדי לאבחן מצבו של חולה באותו שטח ולקבוע אם נותרה לו נכות באותו שטח רפואי. בהתאם לכך גם קיימות הוראות חוק הדורשות קיום תנאים בדבר שנות ניסיון ועמידה בבחינות, כדי לעסוק בענפי רפואה מסוימים. עם זאת, אין לשכוח, שלכל רופא השכלה וידיעה כללית בענפי הרפואה השונים, ולעיתים יכול רופא כללי, או רופא אשר התמחותו בשטח רפואי אחד, לחוות דעתו גם בשטח אשר יש לו בו ידע, אפילו אין בידו תעודת מומחה לעסוק באותו שטח רפואי. השאלה אם יש לו הידע המספיק באותו שטח רפואי, ובאיזו מידה ניתן לסמוך על חוות דעתו, עניין הוא לבית המשפט לענות בו. וכמו בכל עניין בו נידרשת הוכחה במשפט אזרחי, על בית המשפט לשקול ולהחליט אם די בראיות הרפואיות שבאו בפניו על מנת לשכנע במידת השיכנוע הנדרשת במשפט אזרחי בדבר קיומו של ממצא רפואי לו טוען מי מהצדדים שבפניו"
המומחה התעסוקתי, ככלל, נסמך על הנכות שנקבעת על ידי המומחים הרפואיים ולא קובע אותה בעצמו.
...
בנסיבות אלה, לטעמן דינה של התביעה נגד הנתבעת להידחות בהעדר יריבות ובהתאם גם דינה של ההודעה לצד ג', שכן אין לתובעת יריבות ישירה בתביעתה נגד צד ג'.
מכל הטעמים המפורטים לעיל, איני רואה לצרף דעתי לדעת השופט בעניין ממן, שעה שברי, כי הכוונה בפוליסה דנן היתה לתשלום חד פעמי.
סוף דבר
דינה של התביעה להידחות שכן לא עלה בידי התובעת להוכיח קיומו של "מקרה ביטוח" בהתאם להגדרות הפוליסה ואף אם יאמר, כי הוכיחה קיומם של אירועים תאונתיים בלתי צפויים לא עלה בידה להוכיח את שיעור הנכות הצמיתה שנגרמה בתקופת הביטוח.
משנדחית התביעה, תדחה גם ההודעה לצד שלישי.
