תביעת פיצוי ביטוח חיים בגין אובדן כושר עבודה

רקע התובעת הגישה תביעה על סך 283,800 ₪ בעילה חוזית מכוח פוליסת ביטוח חיים קבוצתית לה קיימת הרחבה למקרה של אובדן כושר עבודה ("הפוליסה").

התובעת פנתה לנתבעת בתביעה לפצוי בשל אובדן כושר עבודה בשל "נכות מוחלטת ותמידית". תביעתה נדחתה נוכח אי הוכחת דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה ומשכך הגישה את התביעה דנא.

...

בטופס שנשלח לתובעת לאחר פנייתה לחברה ("הנחיות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה") התבקשה התובעת לצרף "אישורים רפואיים". אני סבור כי נוכח האינדיקציות לאי כושרה של התובעת, פעולה סבירה של הנתבעת לבירור זכאות התובעת צריכה הייתה לכלול הפניה לבדיקת רופא, שכן יש באינדיקציות אלה בכדי להקים אפשרות ממשית לזכאות לפיצוי לפי הפוליסה.

נוכח האמור, אני דוחה את בקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף ונעתר לבקשת התובעת לפטור מהגשת חוות דעת רפואית.

תביעה של נפגע בתאונת עבודה לתשלום תגמולי ביטוח בגין פוליסות ביטוח חיים, שכללו פיצוי בגין נכות, אובדן כושר עבודה והחזר פרמיות.

מאחר ולא עלה בידי התובע להוכיח שנשלל ממנו הכושר לעסוק ב"מיקצוע כלשהוא ובעיסוק כלשהוא", ועל-פי הראיות שהוצגו הוא כשיר לעבודה משרדית ואף משמש כיד ימינו של בנו, מנהל החברה לעבודות גבס ושיפוצים, אין הוא זכאי לפצוי חודשי ולהחזר פרמיות על-פי פוליסה זו. סעד הצהרתי כמתואר לעיל, בכתב התביעה עתר התובע אף לסעד הצהרתי בדבר זכותו לקבלת תגמולי הביטוח על-פי הפוליסות בגין אובדן כושר עבודה ושיחרור מתשלום פרמיות בעתיד, אף לאחר מועד מתן פסק הדין.

...

בדומה לפוליסה 16164576 שנדונה לעיל, אף לגבי פוליסה זו - משלא הוכחה על-ידי התובע נבצרותו מלעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו (וכמתואר לעיל, ההיפך הוא שהוכח), דין התביעה להידחות.

באותה פסקה נקבע: "אין צורך לשלוח הצדדים לסבבי התדיינות חוזרים ביחס לתקופות שלאחר הגשת התביעה בתנאי שההצדקה לפסוק תגמול ביטוח חודשי בגינם הומחשה במהלך המשפט. אין מדובר בזכאות אוטומטית למי שתביעתו התקבלה שייפסקו תגמולי ביטוח אכ"ע עד תקופת פסה"ד ... לטעמי צריך שיהא שיקול דעת רחב לביהמ"ש אם להיעתר לסעד כזה אם לאו, במצבים בהם אי הכושר התעסוקתי נמשך עד למועד פסה"ד". במקרה שבפנינו, לא נקבע אי-כושר תעסוקתי, ולא הומחשה כל ההצדקה לפסוק חיוב בתגמול עתידי (לתקופה שלאחר מועד פסק הדין) על דרך של סעד הצהרתי.

התוצאה לאור הקביעה בפסקה טו לעיל, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים: (1) 311,720 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל; (2) מחצית אגרת תביעה בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל ממועד הגשת התביעה, 3.1.2016, ועד לתשלום המלא בפועל; (3) שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 18,400 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

כאמור בכתב התביעה המקורי, התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בביטוח חיים וכיסוי בגין אובדן כושר עבודה וזאת החל מיום 01.12.2010, וזאת בפוליסה שמספרה 9055694 (להלן: "הפוליסה").

ד"ר פרלוק הסביר בעדותו כי בבוא חתם לבחון את הצהרת הבריאות והמסמכים השונים המובאים לפניו, פונה הוא לחברות ביטוח משנה חיצוניות, הן אותן חברות שמבטחות את החברות המקומיות בביטוח משנה, כשבקרות מקרה הביטוח מתחלק הפצוי בין המבטחת לחברת ביטוח המשנה.

...

מטעמים אלו בהחלטתי מאותו מועד דחיתי בקשת התובע לצירוף המסמכים בעיתוי בו נתבקש צירופם, ובין היתר ציינתי כי לא נטען במסגרת התביעה, כי התובע משתייך לקבוצה כזו או אחרת על פי הסכם קיבוצי כלשהו, וכי היה מתקבל לביטוח בנסיבות כלשהן (ראו החלטתי בעמ' 60).

אשר על כן, נוכח כל המפורט לעיל, התביעה נדחית.

בהתאמה, נדחית ההודעה לצד השלישי.

כן דחתה הנתבעת את תביעת התובע לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה עבור התקופה מיום 14.1.18 ועד יום 31.1.18 (להלן: "התקופה השנייה") מכוח פוליסת ביטוח חיים, בנימוק שאי הכושר אינו עולה על תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה (נספחים 5,7,8 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת).

...

התובע טען בתביעתו כי הוא זכאי לסך האמור על רקע נזקי גוף שנגרמו לו בעקבות התאונה הנ"ל, שבעקבותיה נותר עם נכות צמיתה בת 10% בגין פגיעה בכושר הראיה בעין ימין, כפי העולה מחוות דעתו של מומחה בתחום רפואת העניים, ד"ר ח' גרזוזי - אותה צירף.

ויודגש, את עדותה של מומחית בית המשפט, מצאתי כעדות מקצועית, סדורה, קוהרנטית ואמינה ביותר.

סיכומו של דבר - חוות דעתה של המומחית נבחנה ביסודיות רבה במהלך חקירתה הנגדית ע"י ב"כ התובע, ומאחר וחוות הדעת לא הופרכה, אלא אף כאמור חוזקה, ובהעדר נימוקים לסטות ממסקנות המומחית - קל וחומר, אין כל נימוק כבד משקל שלא לקבל את מסקנותיה של מומחית בית המשפט, הרי אני קובעת שיש לאמצן ובמלואן ולקבוע כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה בתחום רפואת העיניים עקב התאונה נשוא התביעה.

התוצאה לאור כל האמור לעיל, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות.

התביעה לפצוי לפי נספח 389 – השלמת חלף לתאונה כעולה מנספח 389 (העתק צורף לכתב ההגנה), מדובר בפוליסה לביטוח מפני תאונה אישית שגרמה למבוטח אבדן כושר עבודה מלא להמשיך בעסוק או במקצוע שבו עסק לפני התאונה.

נספח 389 אינו ביטוח חיים, מחלות ואישפוז וגם אינו ביטוח סיעודי, ומשכך תקופת ההתיישנות המוארכת של חמש שנים, הקבועה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, לא חלה כאן.

התשלום ששולם לתובע לפי נספח 855 ונפקותו לטענת ההתיישנות שהעלתה הנתבעת אין מחלוקת שהנתבעת שילמה לתובע, מכח נספח 855, פיצוי חודשי בגין אבדן כושר עבודה וכן פיצוי חד פעמי בגין תוספת סיעוד.

...

התוצאה היא שאת תקופת ההתיישנות יש למנות החל מיום 29.12.10.

התוצאה היא שאת תקופת ההתיישנות יש למנות החל מיום 29.12.10.

אנו קובעים שאין בכך ללמד שהנתבעת היתה מנועה מלהעלות בכתב ההגנה טענת התיישנות בכל הנוגע לתביעה לתשלום פיצוי מכח נספחים 539 ו- 389.