תביעת פגיעה בעבודה: דלקת במרפק כתוצאה ממקרוטראומה

התובעת, פרופ' אילנה אריאל, הגישה תביעה זו נגד החלטת פקידת התביעות (נפגעי עבודה) מיום 11.6.14, על פיה נדחתה תביעתה להכיר בדלקת גידים במרפקים ובשורשי כפות הידיים כ"פגיעה בעבודה" לפי תורת המקרוטראומה.

לאחר הגשת סיכומי הנתבע ניתנה החלטת בית הדין לפיה הוצע לתובעת לבקש הפניית שאלות הבהרה למומחה, ובעקבות בקשה שהגישה התובעת הופנו למומחה השאלות הבאות מטעם התובעת: האם בהיתחשב בכך שכבר בביקורי במרפאה כירורגית כף יד (ד"ר שי לוריא) בתאריך 31.1.12 בגלל בעיה חריפה אחרת, מתוארים כאבים עמומים בשרשי כפות הידיים, ושהמחלה אובחנה כמחלה כרונית בביקורי החוזרים אצל ד"ר צ'רנובסקי ב-2013, ושהכאבים והממצאים הקליניים נימצאו גם בביקור חוזר אצל ד"ר צ'רנובסקי ב-3.9.15, ניתן להגדיר את המחלה ממנה אני סובלת ככרונית? האם לאור מבחן פינקלשטיין שלילי והממצא החוזר של מחלת מפרקים מולטיפוקלית בידיים (ראה מיסמך מס. 1, ביקור מרפאה אצל ד"ר צ'רנובסקי בתאריך 3.9.15), נשללת האבחנה של מחלת De Quervain? הינך מתבקש לשוב ולשקול את אבחנתך כי הפגימה ממנה אני סובלת היא "דה קראוון" ולא דלקת גידים בעלת מוקדים שונים רבים, בהיתחשב בכך ש: הגדרת מקרוטראומה היא פגיעה כתוצאה מתנועות חוזרות ונישנות הגורמות כל אחת לפגיעות זעירות אשר כל אחת גורמת לנזק בלתי הפיך, שבהצטברותן גורמות לפגימה; העובדה שאני עובדת בתנועות סיבוביות כאמור בסעיף 2(ב) להחלטת בית הדין מיום 12.7.15; עמדת הרופאה התעסוקתית ומומחה כף יד שבדקו אותי, כעולה מן הרישום של הרופאה התעסוקתית ד"ר אולגה גורדון ב"תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" בה היפנתה אותי לטפול המוסד לביטוח לאומי לטפול במחלת מיקצוע, וכן הרישום מיום 2.8.15 של ד"ר מיכאל צ'רנובסקי ממחלקת אורטופדיה – ידיים בבית החולים הדסה הר הצופים, בו הוא כותב: "persistent consequences of work related inflammation (repetitive activity)". להבנתי בספרות המקצועית מהשנים האחרונות נמצא קשר ישיר לא רק בין תנועות המפעילות כוח אלא גם בין תנועות חוזרות ונישנות כגורם סיכון עצמאי לבין התפתחות lateral epicondylitis (ראה סקירה משנת 2009 van rijn et al, בעמ' 530, המצ"ב. היו בחומר הרפואי תלונות קודמות.

...

לאחר הגשת סיכומי הנתבע ניתנה החלטת בית הדין לפיה הוצע לתובעת לבקש הפניית שאלות הבהרה למומחה, ובעקבות בקשה שהגישה התובעת הופנו למומחה השאלות הבאות מטעם התובעת: האם בהתחשב בכך שכבר בביקורי במרפאה כירורגית כף יד (ד"ר שי לוריא) בתאריך 31.1.12 בגלל בעיה חריפה אחרת, מתוארים כאבים עמומים בשרשי כפות הידיים, ושהמחלה אובחנה כמחלה כרונית בביקורי החוזרים אצל ד"ר צ'רנובסקי ב-2013, ושהכאבים והממצאים הקליניים נמצאו גם בביקור חוזר אצל ד"ר צ'רנובסקי ב-3.9.15, ניתן להגדיר את המחלה ממנה אני סובלת ככרונית? האם לאור מבחן פינקלשטיין שלילי והממצא החוזר של מחלת מפרקים מולטיפוקלית בידיים (ראה מסמך מס. 1, ביקור מרפאה אצל ד"ר צ'רנובסקי בתאריך 3.9.15), נשללת האבחנה של מחלת De Quervain? הינך מתבקש לשוב ולשקול את אבחנתך כי הפגימה ממנה אני סובלת היא "דה קרוון" ולא דלקת גידים בעלת מוקדים שונים רבים, בהתחשב בכך ש: הגדרת מיקרוטראומה היא פגיעה כתוצאה מתנועות חוזרות ונשנות הגורמות כל אחת לפגיעות זעירות אשר כל אחת גורמת לנזק בלתי הפיך, שבהצטברותן גורמות לפגימה; העובדה שאני עובדת בתנועות סיבוביות כאמור בסעיף 2(ב) להחלטת בית הדין מיום 12.7.15; עמדת הרופאה התעסוקתית ומומחה כף יד שבדקו אותי, כעולה מן הרישום של הרופאה התעסוקתית ד"ר אולגה גורדון ב"תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" בה היפנתה אותי לטיפול המוסד לביטוח לאומי לטיפול במחלת מקצוע, וכן הרישום מיום 2.8.15 של ד"ר מיכאל צ'רנובסקי ממחלקת אורטופדיה – ידיים בבית החולים הדסה הר הצופים, בו הוא כותב: "persistent consequences of work related inflammation (repetitive activity)". להבנתי בספרות המקצועית מהשנים האחרונות נמצא קשר ישיר לא רק בין תנועות המפעילות כוח אלא גם בין תנועות חוזרות ונשנות כגורם סיכון עצמאי לבין התפתחות lateral epicondylitis (ראה סקירה משנת 2009 van rijn et al, בעמ' 530, המצ"ב. היו בחומר הרפואי תלונות קודמות.

מסקנה זו עולה מאישורו של ד"ר מיכיילביץ בתשובתו לשאלת הבהרה של התובעת, שלפיה התובעת אינה סובלת ממחלת פרקים סיסטמית, ועל כן הוא קבע שתנאי עבודתה של התובעת גרמו, בסבירות העולה על 50%, להחמרת המחלה.

סוף דבר תביעת התובעת להכיר בליקוי במרפקיה כ"פגיעה בעבודה" לפי חוק הביטוח הלאומי – נדחית.

הנתבע ישלם לתובעת הוצאות ההליך בסך 2,000 ₪.

העובדות כפי שעלו מחומר הראיות: ביום 9.3.16 הגישה התובעת תביעה לנתבע לתשלום דמי פגיעה בעבודה בגין פגיעה באגודל ובאצבעותיה.

על פי ההלכה הפסוקה, כדי שיכיר בית הדין כי פגיעה כלשהיא נגרמה כתוצאה ממיקרוטראומה צריך שיתקיימו שני תנאים: "...האחד - קיומן של פגיעות זעירות שכל אחת מהן הסבה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה הביאה בסיכומם הכולל לנזק הממשי הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע. הדוגמא המובאת בדרך כלל להמחשת אופן קרות הנזק האמור הנה, של טיפות מים המחוררות חור באבן עליה הן נושרות.

על פי חלק א' לתוספת השנייה, פריט 26 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד – 1054, נידרשות תנועות חד גווניות של האצבעות או של כף היד על מנת להכיר בדלקת של גידים במקומות חיבור שרירים לעצמות, האצבעות, כף יד או מרפק בכף היד כמחלת מיקצוע.

...

הכרעה לאחר ששמענו את עדות התובעת, עיינו במסמכים שהוגשו ובחנו את טענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי יש מקום להעביר את עניינה של התובעת למומחה רפואי.

בפנינו תביעה אשר הוגשה על ידי מר פבל ולטמן (להלן – התובע) נגד המוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע) להכיר בליקוי במרפקיו ובשורשי כפות ידיו כפגיעה בעבודה.

ההליכים בתיק: בית הדין קבע הפלוגתא: האם התובע נפגע בעבודתו כמסגר ב-CTS ותעלה קוביטלית (מרפקים) כפגיעה בעבודה לפי תורת המקרוטראומה, קשר סיבתי ומאזן השפעות (החלטה מיום 13.1.2019).

דיון והכרעה: התובע טען כי הליקוי שניגרם לו הנו מחלת מיקצוע על פי פריט 26 לחלק א' לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי אשר קובע כך: דלקת של גידים ותיקיהם או דלקת במקומות חיבור שרירים לעצמות, הכל בכף היד או במרפק – (הנגרמת מ-) עבודות המחייבות תנועות חד- גווניות של האצבעות, כף יד או מרפק, לפי הענין, החוזרות ונישנות ברציפות.

בתביעתו בגין פריצת דיסק נ/3 תיאר התובע את עבודתו כך: "ביצוע תיחזוקה מכאנית לכלל המכונות במחלקה (יום יום)". בפסיקה של בית הדין הארצי הוכרה מחלת תיסמונת התעלה הקרפלית (CTS) הנגרמת- "...כתוצאה מתנאי עבודה אופייני אצל העובדים בתנועות חוזרות ונישנות לאורך שנים עם פטישי אוויר, מברגים, מקדחות, פטישים וכד' הגורמים להפעלת לחץ/כח/רטט/ עומס מכאני ממוקם באופן מיצטבר על הליגמנט הכפי. כתוצאה נגרם עיבוי הדרגתי ואיטי במשך שנים של הליגמנט הכפי הלוחץ בהדרגה על העצב המדיאני. במקרים אלה מדובר ב-CUMMULATIVE STRESS DISORDER לפי תאורית המקרוטראומה" (ההדגשה במקור).

...

בנסיבות אלו, מצאנו למנות מומחה רפואי אשר יקבע האם מתקיים קשר סיבתי בין הליקוי במרפקיו ובשורשי כפות ידיו CTS של התובע לבין תנאי עבודתו.

סוף דבר: התביעה מתקבלת ביחס למחלת מקצוע לפי פריט 14 לחלק ב' לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי.

התביעה נדחית ביחס למחלת מקצוע לפי פריט 26 לחלק א' לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי וביחס לפגיעה מכח תורת המיקרוטראומה.

טענות המערער: המערער טען בסיכומים מטעמו כי על פי קביעת המומחה הרפואי הדלקת במרפקים ותסמונת ה- CTS נגרמו כתוצאה מאותה פעולה שהיא פתיחה וסגירה של שסתומים, קרי אותה פעולה גרמה לדלקת במרפקים ובשורש כף היד; בהתאם לפקודת תאונות ומשלח יד (חובת הודעה – רשימה נוספת), תש"מ – 1980, על פי פריט 4.12 "דלקת בגידי פרקי היד ותיקיהם (tendovaginitis)" מהוה מחלת מיקצוע, דהיינו מחלה אחת, וזאת בנגוד למחלות אחרות אותן הגדיר המחוקק כמחלות ברבים; על פי פריט 26 לחלק א' לתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד -1954, הדלקת במפרקי שורש כף היד והמרפק מוגדרת כמחלה אחת, והתהליך הוא פעולה חוזרת ונשנית של כף היד או המרפק הנשנית ברציפות, ומכך יש להסיק כי המחוקק היתייחס ל- CTS שהיא תוצאה של דלקת בגידי שורש כף היד ולאפיקונדיליטיס שהיא דלקת בגידי המרפק כמחלה אחת; ככל שאותן תנועות חוזרות ונישנות, קרי תנאי העבודה, גרמו תחילה ל- CTS ולאחר מכן אותן תנועות חוזרות ונישנות גרמו לפגימה נוספת, הרי ששנוכח העובדה שהגורם הוא אותו גורם ונוכח העובדה שאפיקונדיליטיס ו- CTS הן אותה מחלה בתקנות ובפקודה אזי קביעתו של בית הדין האיזורי שמדובר בפגיעות נפרדות אינה יכולה לעמוד בהיותה סותרת את החוק; נימוק בית הדין כי מדובר במקרוטראומה אינו יכול לעמוד שכן הפגיעה בשורשי כף היד והמרפקים נוצרה בזמן זהה, ואין למועד התחולה או הגילוי השפעה על הקביעה האם מדובר באותה פגיעה או פגיעה נפרדת.

אשר לטענה כי "קיים קשר בין פגיעות בשורש כף היד כמו CTS לבין אפיקונדיליטיס", הרי ככל שהטענה היא כי הליקוי השני נגרם כתוצאה מהליקוי הראשון, נפסק בעיניין פיס כי אין באמור בו כדי "לפגוע באפשרותו של מבוטח להגיש תביעה להחמרת מצב של הליקוי הרפואי הראשון, ככל שלטענתו הליקוי הרפואי השני נגרם כתוצאה מהליקוי הרפואי הראשון, להבדיל מאותה תשתית עובדתית". כמובהר, בכל הנוגע לשאלת מועד הפגיעה או לשאלה אם יש לראות בשני ליקויים רפואיים שונים כפגיעה בעבודה אחת או כשתי פגיעות נפרדות, אנו סבורים כי דין זהה חל על פגיעה בעבודה בעילת מחלת מיקצוע ועל פגיעה בעבודה בעילת המקרוטראומה.

...

מועד הפגיעה: מקובלת עלינו טענת המערער, כי את מועד כל פגיעה יש לקבוע על פי מכלול הנתונים, ובכלל זאת תלונותיו של המבוטח, תוצאות הבדיקות הקליניות, תוצאות בדיקות עזר (בענייננו – EMG, אולטראסאונד), ולא על יסוד תוצאות בדיקות עזר בלבד או נתון אחר בלבד.

נוכח האמור, אנו סבורים כי בירור מועד תחילתו של כל ליקוי רפואי טרם מוצה, לא על ידי המוסד (שכן הוא דחה את כל תביעותיו של המערער) ולא על ידי המומחה הרפואי שמונה על ידי בית הדין האזורי.

סוף דבר: הערעור מתקבל, כך שעניינו של המערער יוחזר לבית הדין האזורי, על מנת שיופנו למומחה הרפואי שאלות הבהרה בעניין מועד תחילת כל ליקוי רפואי, ועל יסוד תשובותיו ייקבע אם מדובר בפגיעה בעבודה אחת, בשתי פגיעות בעבודה או בשלוש פגיעות בעבודה.

התובע, שעבד במועדים הרלוואנטיים לכתב התביעה כעובד מטבח בחיתוך שווארמיה וסלטים, הגיש תביעה לתשלום דמי פגיעה בטענה שאובחן כסובל מ-CTS דו צדדי כתוצאה מתנאי עבודתו.

בנוגע לפגימות הנטענות בכתף ימין ובצואר, טענה לגבי פגימות אלה במסגרת מקרוטראומה לא הועלתה בטופס תביעה שהוגש לנתבע או בתעודה רפואית לנפגע בעבודה ולכן התביעה היא מוקדמת.

יש הוכחות לנזק במרפק ימין על דרך מקרוטראומה הכרוך בקיומן של פגיעות זהירות (צ.ל. זעירות) שכל אחת מהן הסבה נזק בלתי חדיר, ונזקים זעירים אלו, שלא ניתן לאבחנם כבודדים, הצטברו יחד עד שהביאו בסופו של דבר לנזק שניגרם לתובע.

לאור האמור, ניתן לסכם כי בסבירות מעל 50% יש קשר סיבתי בין עבודתו לתהליך דלקתי במרפק ימין.

בהלכה הפסוקה נקבע כי על מנת להכיר בפגיעה בעבודה מכוח עילת המקרוטראומה, לאחר שהונחה תשתית עובדתית מספקת, יש לבדוק שלושה נושאים: "האחד, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי; השני, האם הפגיעה נעשתה במנגנון המקרוטראומה; השלישי - מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת הליקוי ביחס לגורמיו האחרים". עוד נקבע שם כי "לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח", ואשר למידת ההשפעה נקבע שם כי די בהשפעה משמעותית של תנאי העובדה על קרות הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה לפי תורת המקרוטראומה, כאשר השפעה משמעותית על פי הפסיקה היא בשיעור של 20% לפחות (בר"ע (ארצי) 7293-06-13 המוסד לביטוח לאומי - יעקב סיטרוק, מיום 15.7.13).

...

לאחר עיון בטענות הצדדים ובחוות הדעת של המומחה, החלטתי שבמקרה דנן יש למנות מומחה רפואי נוסף שיחווה את חוות דעתו בעניינו של התובע.

בשל סתירה לכאורית זו, ולמען הסר כל ספק, אני סבורה שבמקרה דנן יש למנות מומחה רפואי נוסף כדי שייתן את חוות דעתו בעניין.

סוף דבר ימונה מומחה נוסף בהחלטה נפרדת.