תביעת סעד הצהרתי להכרה בסרטן כפגיעה בעבודה

התובעת, כך לטענתה, פנתה לנתבעת למימוש זכויות עפ"י הפוליסות בהקשר לגילוי סרטן השד בשנת 2014, והנתבעת הכירה בתביעתה במסגרת פוליסת עדיף ומכוחה כסתה את עלותו של הניתוח הראשון, כאמור במכתבה מיום 28.10.2014.

תגמולי ביטוח בהיות מחלתה בגדר "מחלה קשה" המזכה בתגמולים מכוח שתי הפוליסות (נספחים "קרן אור" ו"איכות חיים") בסך כולל של 230,000 ₪; פיצוי חודשי בשל "אובדן כושר עבודה מוחלט", עקב מצבה הרפואי והמגבלות שנותרו לה, כפי שעולה מקביעות המל"ל. הסכום לתשלום, עפ"י הפוליסה עומד על כ-3,400 ₪ לחודש מחודש 8/14, עד יום הגשת התביעה, מסתכם לסך של 122,400 ₪; בנוסף עותרת התובעת לפסק-דין הצהרתי לפיו היא זכאית לתשלום זה עד תום הביטוח בשנת 2036.

לאור קביעותי אלו דין התביעה לתשלום תגמולי סיעוד לתקופה העולה על כך וחלה עד למועד הגשת התביעה נדחית, וכך גם הסעד ההצהרתי המבוקש.

התביעה לאובדן כושר עבודה: כאמור לעיל התובעת מבקשת לחייב את הנתבעת לשלם לה תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה מלא מאז חודש יולי 2014, מועד גילוי מחלת הסרטן ועד לתום תקופת הביטוח בשנת 2036, ולצורך זה היא נסמכת על קביעת המל"ל בדבר היותה במצב של אובדן כושר עבודה תחילה בשיעור מלא (עד לחודש 7/16) ובשעור של 60% לצמיתות ממועד זה. לטענתה, גם היום היא מצויה במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט.

לצורך בחינה זו יש לפנות להוראת הפוליסה הקובעת את ההגדרה החלה על התובעת באשר לשאלה באם היא "בלתי כשירה לעבודה באופן מוחלט" (כפי שזה מפורט בסעיף 1 לנספח 110 לפוליסת עדיף0 המעודכן): "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו – בשיעור של 75% לפחות – הכושר להמשיך במקצוע או בעסוק שבו עסק כמפורט בהצעת הביטוח עד אותה מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעסוק אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו. זאת – לתקופה העולה על תקופת ההמתנה כנקוב בפוליסה. אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי-כושר העבודה, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו יהיה המבוטח רתוק לבית". (ההדגשה אינה במקור- פל) כפי שאפרט להלן, לאור העובדה שהתובעת לא עבדה בעבודה כלשהיא קודם לגילוי הסרטן בשנית ב-2014, אני מקבלת את טענת הנתבעת כי חלה לגביה הסיפא של הגדרת "בלתי כשיר מוחלט לעבודה", משמע שבכדי להיות מוכרת במסגרת זו, עליה להוכיח שהיא מרותקת לביתה.

...

אמנם קבעתי לעיל כי אין די בכך וחובה היתה על המבטחת לבחון את מצבה של התובעת לתקופה הקודמת לביצוע ההערכה התפקודית, אולם אין מקום לקבוע שעמדתה בעניינים אלו היתה חסרת תום לב. שונה מסקנתי ביחס לרכיבי התביעה המבוססים על נספח "בריא ושלם" (סעיפים ב' וג' הנ"ל) שלגביהם שוכנעתי כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב בדחותה דרישת התובעת (שהועלתה כבר בתחילת הדרך במכתב ב"כ מיום 27.10.15) תוך העלאת שתי טענות שאינן עולות בקנה אחד עם הנתונים העולים ממסמכי הנתבעת עצמה ומהוראות הפוליסה.

מאחר וסכום הריבית בגין שני רכיבים אלו עולה לסך של כ-1,260 ₪ בלבד, הריני מחייבת את הנתבעת בריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בנוסף לחיוב בריבית "לפי חוק". סיכום חיובי הנתבעת כלפי התובעת אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 74,410 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמולי סיעוד מכוח סעיף 925 לפוליסת הבריאות, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כאמור בסעיף 30 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 28,039 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כמאור בסעיף 38 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח הראשון בסך של 12,000 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.10.14 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח השני בסך של 7,500 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.6.15 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת ריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בגין הסכומים המפורטים בסעיפים ג' ו-ד' לעיל; אני מורה לנתבעת להחזיר לתובעת את הפרמיות להשיב לתובעת את הפרמיות שנגבו ממנה כדלקמן: עבור נספח 925 לפוליסת הבריאות, החל מיום 1.10.14 ועד ליום 30.11.15, כאשר לסכום ההחזר יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מאמצע התקופה (1.4.15) ועד היום.

התיק יעלה לעיון סגן הנשיא עם הגשת טיעון הנתבעת ולכל היותר בתוך 30 יום, על מנת שיורה מי המותב שישלים את פסק הדין בהתאם להוראה זו. כמו כן אני מורה למזכירות להעביר את תיק המל"ל (המצורף לבקשה 22) שסומן על ידי כעת בל/1, לתיקיית המוצגים.

בפני בית הדין תביעת התובעת לסעד הצהרתי המכיר במחלות סרטן השד , סרטן מלאנומה ונגעים סרטניים מסוג BBC , וכן בסרטן בלוטת התריס כפגיעה בעבודה לפי הילכת המקרוטראומה או כמחלת מיקצוע.

...

סוף דבר לאחר ששקלתי את מכלול הטיעונים ואת השתלשלות ההליך, מצאתי כי חוות הדעת של המומחה הרפואי פרו' רפאל קטן ברורות, ממוקדות ענייניות ומתייחסות בדיוק לשאלות שנשאל.

התביעה נדחית.

ומצאנו כי יש לחייב את התובעת בהוצאות הנתבע, אשר נשא בחלק מהוצאות הליך, ונדרש לאינספור תגובות.

התובע הוכר על ידי הנתבעת 1 (להלן – הנתבעת) כנכה בשיעור של 100% לתקופה שמחודש יולי 2014 ועד לחודש פברואר 2015 (כולל), מועד בו הגיע התובע לגיל 60.

כפועל יוצא מטענת התובע בדבר מסלול הכסוי הבטוחי שנבחר על ידו, עותר התובע לפצוי כספי בגין ההפרש בין פנסיית הנכות ששולמה לו בפועל לבין זכאות לפנסיית נכות לפי מסלול "בסיסי" על פי משכורתו הקובעת עד למועד הגשת התביעה וכן לסעד הצהרתי בדבר זכאותו לתשלום פנסיית נכות בשיעור של 75% מהשכר הקובע בגין התקופה שלאחר הגשת התביעה (החל מחודש ינואר 2017) ועד להגיעו לגיל 67 (בחודש פברואר 2022).

טרם דחיית הבקשה, ביום 17.10.2011 נשלח לתובע מכתב התראה בגין פגיעה בכיסוי הבטוחי בו נימסר לתובע כי לא הועברו עבורו דמי גמולים על ידי האוניברסיטה[footnoteRef:17].

בין הצדדים קיימת מחלוקת, אליה נתייחס בהמשך פסק הדין, לגבי תוכן השיחה - האם התובע מסר כי הוא חולה בסרטן (כגירסתו) או כי חלה בעבר מסרטן והחלים (כגירסת יובל) והאם התובע ביקש להקטין את הכסוי למקרה מוות ולאובדן כושר עבודה לכסוי מינימאלי לטובת הגדלת החסכון לרבות הקדמת גיל הפרישה לגיל 60 כגירסת יובל או שמא, כטענת התובע הוא הדגיש בפני יובל את רצונו לביטוח אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% מהשכר המבוטח והוא לא ביקש להקדים את גיל הפרישה.

...

עוד נציין כי התובע הלין בדיעבד על גיל הפרישה ואולם שוכנענו שבזמן אמת התובע היה מעונין בהקדמת גיל הפרישה.

] על יסוד כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסכום של 2,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסכום של 10,000 ₪.

כיום מבקשת התובעת כי בית הדין ייתן סעד הצהרתי לפיו יש להכיר בתובעת כ"עמית פעיל" בנתבעת וכן ליתן סעד הצהרתי המורה לנתבעת לשלם לה קיצבת נכות בהתאם לפוליסה שרכשה.

בחודש יולי 2017, לאחר תום תקופת האכשרה על פי תנאי הקרן, קרי 60 חודשים, ובתוך שנה ממועד הפסקת התשלומים לקרן, עברה התובעת ממוגרפיה בשד והתברר כי היא חולת סרטן.

לאור כל האמור, טוענת התובעת כי בנסיבות המקרה, מתבקש בית הדין ליתן פסק דין הצהרתי לפיו התובעת היא "עמית פעיל" כהגדרתו בתקנון קרן אוקטובר 2016, באופן רציף מיום הצטרפותה לקרן הפנסיה ועד להיום; וכן, ליתן פסק דין הצהרתי לפיו התובעת זכאית לקבל פנסיית נכות מיום 16.7.2017 ועד ליום 31.1.2019 בשיעור של 75% מהמשכורת הקובעת בסך של 8,025.56 ₪, קרי תשלום חודשי של 6,019.17 ₪ וכן שיחרור מתשלום הפקדות לקרן בסך 1,300.9 ₪, הכל בערכים נכונים ליום הגשת התביעה והכל כפי שמופיע בדו"ח השנתי המפורט לעמיתים בקרן הפנסיה החדשה לתקופה מיום 1.1.2016 ועד ליום 31.12.2016, אשר צורף למכתבה של קרן הפנסיה מיום 5.12.2018.

בהתאם לסעיף 4 לתקנות הפיקוח על שירותים פינאנסיים (קופות גמל) (כסויים בטוחיים בקופות גמל), תשע"ג -2013 (להלן: "תקנות הכיסויים") - על מנת ליתן לעמית אפשרות למנוע פגיעה בזכויותיו הפנסיוניות ולשמור על זכויותיו הקיימות שנצברו בקרן הפנסיה, במקרה של הפסקת הפרשות השוטפות לקרן הפנסיה (בשל עזיבת עבודה או כל סיבה אחרת), יכול העמית לערוך הסדר בטוחי לתקופה של 24 חודשים, לכל היותר (התקופה כוללת תקופה של 5 חודשי ארכת ביטוח).

...

לאור כל האמור, טוענת התובעת כי בנסיבות המקרה, מתבקש בית הדין ליתן פסק דין הצהרתי לפיו התובעת היא "עמית פעיל" כהגדרתו בתקנון קרן אוקטובר 2016, באופן רציף מיום הצטרפותה לקרן הפנסיה ועד להיום; וכן, ליתן פסק דין הצהרתי לפיו התובעת זכאית לקבל פנסיית נכות מיום 16.7.2017 ועד ליום 31.1.2019 בשיעור של 75% מהמשכורת הקובעת בסך של 8,025.56 ₪, קרי תשלום חודשי של 6,019.17 ₪ וכן שחרור מתשלום הפקדות לקרן בסך 1,300.9 ₪, הכל בערכים נכונים ליום הגשת התביעה והכל כפי שמופיע בדו"ח השנתי המפורט לעמיתים בקרן הפנסיה החדשה לתקופה מיום 1.1.2016 ועד ליום 31.12.2016, אשר צורף למכתבה של קרן הפנסיה מיום 5.12.2018.

על כן, משהתובעת היתה עמיתה לא פעילה במועד קורת האירוע הנטען על ידיה, אנו קובעים כי אין לראות בתובעת כמי שזכאית לקבלת קצבת נכות.

סוף דבר: דין התביעה להידחות.

בנסיבות העניין, מצאנו לנכון שלא לחייב את התובעת בתשלום הוצאות משפט.

מונחת לפנינו תביעה למתן סעד הצהרתי כי נכויות התובע לשנת 2019 צמיתה וזמנית בחישוב משוקלל הנן בשיעור 100%, כן ביקש התובע צו עשה המופנה כלפי הנתבע שיתקן את החלטותיו בהתאם.

רקע נידרש: התובע, לוקה בסרטן שלפוחית השתן, הוכר כנפגע עבודה מיום 31.3.2016 ונכויותיו נדונו בועדות רפואיות (דרג ראשון וועדות ערר), כלהלן: ביום 11.01.2019 קבעה וועדה רפואית למבקש, נכות זמנית בשיעור 80% לתקופה שמיום 01.12.2018 ועד 31.12.2019 בגין סרטן ברמיסיה והפרעה קשה בהשתנה; הועדה קבעה כי אין לקבוע אחוזי נכות בגין אי אונות ללא בדיקת NPT ממעבדת שינה מוכרת.

הועדה עיינה בבדיקת זיקפה לילית במעבדת שינה, קבעה כי יש קשר סיבתי בין ההפרעה בזקפה לבין הפגיעה בעבודה והגדילה את נכותו הזמנית של התובע ל- 100% לאותה תקופה כקביעת דרג ראשון, בין התאריכים 31.12.2019-01.12.2018.

...

יוצא אפוא, כי עומדת לתובע תקופה של 12 חודשים להגשת תביעה והוא אכן עמד בזמנים.

אשר על כן נדחית טענת ההתיישנות.

מעיון בפרוטוקול הוועדה כמכלול שוכנענו כי קיבלה הוועדה את ערר התובע לגבי הוספת אחוזי נכות בגין הליקוי הפרעה קשה בהטלת שתן אותו השמיטה הוועדה מדרג ראשון, וזאת נוסף לנכויות הזמניות בשיעור 80% שקבע דרג ראשון בגין מחלת הסרטן והפרעה בזקפה.