תביעת חברת ביטוח בגין הפרת חוזה ביטוח

נוכח המצב הכלכלי שלה ושל בעלה, ובלית ברירה, נאלצה התובעת לעבוד החל מחודש אוקטובר 2015 בחברת א.ש. סיעוד ורווחה בטיפול בקשישים ( כ- 25 שעות שבועיות) בכך שלא ביטחה את התובעת בביטוח אובדן כושר עבודה, הפרה סוכנות הביטוח את הסכם העבודה ואת הוראות צו ההרחבה.

לכן, התובעת זכאית לפצוי מסוכנות הביטוח בגין הנזק שניגרם לה עקב ההפרה והיא תובעת נזק בסך 491,790 ₪ (כמפורט בחוות דעת אקטוארית).

מר עייש, האקטואר מטעם התובעת, הוא חסר ניסיון אקטוארי בתחום הביטוח, לא היה מודע להילכת לנדסברג והעיד כי אינו מכיר את שקולי חברת הביטוח בהתייחסה לתביעות אובדן כושר עבודה.

...

התביעה שכנגד לטעמנו, היות שפדיון הקופות במהלך השנים בוצע בהסכמת הנתבעת אין מקום לטענותיה באשר להפרשים כלשהם שנוצרו או להשבת סכומים שנפדו במהלך השנים.

לאור האמור לעיל נדחית תביעת הנתבעת.

סוף דבר: התביעה נדחית במלואה כמו גם התביעה שכנגד.

לטענתה, היתנהלות הנתבע מהוה הכשלה של בירור החבות וכפועל יוצא הפרת חוזה הביטוח ולפיכך היא פטורה מכיסוי בטוחי ומתשלום פיצוי.

כב' השופט חאג' יחיא קבע בפסק דינו כי זכותו של המבוטח עפ"י סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, להשמיע היתנגדותו לתשלום הפצוי ע"י המבטחת מטעמים שונים באשר לתשלום תמלוגי הביטוח או הפעלת הפוליסה.

מדיניות זו הובאה בפירוט לעיל בהתאם לפרשנות סעיף 68 לחוק חוזה ביטוח, והן ביחס לנטל ההוכחה הכבד המוטל על המבטחת להוכיח כי המבוטח הכשיל את בירור התביעה בהתאם לסעיף 24 לחוק חוזה הביטוח, והן בשכיחות חיוב חברות הביטוח, כאשר ניתן כנגד המבוטח פסק דין בהיעדר הגנה.

...

סוף דבר: בנסיבות הללו אני מחייב את הנתבעים ביחד ולחוד לשלם את הסכומים הבאים: הנתבעים ישלמו לתובעת 1, סך של 15,846 ₪ בגין נזקיה בתוספת שכר טרחה בסך 3,500 ₪, הוצאות אגרה בסך 750 ₪ והוצאות עד בסך 450 ₪.

בנוסף הנתבעים ישלמו לתובעת 2, סך של 800 ₪.

במקרה זה, וככל וכאמור תשלם הנתבעת בסופו של יום את הסכום הפסוק, ישלם הנתבע הוצאות לחברת הביטוח- היא הנתבעת, בסך של 2,000 ₪.

כפי שיפורט בהרחבה, תובענה זו חייבה את בית המשפט להישיר מבט לתוך האש במטרה להיתחקות אחריה וכן לבחון האם זכאים התובעים לתגמולי הביטוח ולפיצויים בגין הפרת חוזה הביטוח והאם עצם הגשת תלונה למישטרה, אשר הובילה להליך פלילי, עשויה להקים עוולה בנזיקין בנסיבות העניין.

לאחר בדיקה וחקירה של ארוע השריפה, ובין היתר נוכח מימצאי החוקר פיליפ וחוקר השריפות ישעיהו מור, הגיעה חברת הביטוח למסקנה כי התובעים הציתו את החנות במטרה לקבל תגמולי ביטוח ועל כן דחתה את תביעת הביטוח שהוגשה מכח פוליסת הביטוח (פוליסת הביטוח צורפה כנספח "7" לתצהיר התובע).

...

מהטעמים האלה דחיתי את טענות התובעים בעניין זה, מבלי להמעיט כמובן בסבל ובתחושות הקשות שליוו אותם במהלך תקופה זו. בסיכומו של דבר, תביעת התובעים מתקבלת בחלקה, ואני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים את הסכומים שכדלקמן: פיצוי בגין אי תשלום תגמולי ביטוח עבור נזק למלאי, תכולה ומבנה – הנתבעת תשלם לתובעים סך של 893,337 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 9.12.2010.

פיצוי בגין אובדן הכנסות בבית העסק - הנתבעת תשלם לתובעים סך של 26,591 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 9.12.2010.

פיצוי בגין עלויות מימון אשראי - הנתבעת תשלם לתובעים סך של 230,00 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה.

בפרק ד' לבקשת האישור צוינו עילות התובענה, בכללן: הפרת חוזה הביטוח; הפרת חובת תום הלב וחובת הגילוי, הקבועות בסעיפים 12 ו-39 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973, בסעיפים 55 ו-58 לחוק הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח") ובסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"); הפרת חובה חקוקה (הפרת הוראות חוק הפיקוח וחוק חוזה הביטוח וכן הפרת הנחיות המפקח על הביטוח לפיהן: נידרשת חברת הביטוח להודיע למבוטחים על שינויים מהותיים בפוליסה לפחות 30 יום לפני מועד תחילת תוקפה של תקופת הביטוח הנוספת; מוטלת על חברת הביטוח החובה לוודא כי המבוטח קיבל את ההודעה על השינוי המהותי תוך הבלטת התניות וההחרגות בצורה בולטת; אסור לחברת הביטוח לחדש את הפוליסה באופן אוטומאטי אלא אם כן הותנה על כך בין הצדדים באופן מפורש, כאשר במקרה זה כל התנאים שהיו קבועים בפוליסה המקורית ימשיכו לחול בתקופה הנוספת); רשלנות; עשיית עושר ולא במשפט.

עם זאת, יש לזכור כי אנו מצויים עדיין בשלב מקדמי של ההליך, ואין להיתעלם מטענותיה של מנורה, שצוינו בבקשה לאישור הסדר פשרה, שבעטיין לשיטתה יש לדחות את בקשת האישור, בכללן: הפוליסות נשוא התובענה ובקשת האישור נערכו במסלול של "ערך נכס" בהן סכום הביטוח מחושב לפי ממוצע עלות בניה למטר ריבוע וממילא לא נידרשת הסכמה מחודשת של המבוטחים לעידכון והתאמת סכום הביטוח נוכח עידכון עלות הבניה למטר ריבוע; המבוטחים הסכימו במועד ההיתקשרות לשינויים אפשריים שינבעו מהשתנות עלות הבניה ויודעו על השינוי בזמן אמת; המבוטחים קיבלו בפועל כסוי ביטוח גדול יותר ומותאם לעלות הבניה הריאלית; בלתי סביר לבצע את ההשבה המתבקשת; יידוע המבוטחים עולה כדי הסכמה, בודאי ביחס למבוטחים שהפוליסה שלהם התחדשה מאז העידכון – בראשית שנת 2015 – כמה וכמה פעמים וחזקה עליהם שקראו את מיסמכי החידוש והיו מודעים לפרמיה המעודכנת; יש לראות בהגדלת סכום הביטוח הצעה מזכה, נוכח תוספת העלות החודשית הנמוכה יחסית (שקלים בודדים), ולכן חזקה על הניצע שקבל אותה; הסוכנות על דעת עצמה היא שיזמה את המהלך לטובת המבוטחים ועל מנת שסכום הביטוח יתאם את שווי המבנה בקטסטרופה ולא עשתה כן על פי הנחיית חברת הביטוח.

...

אשר על כן, אני סבור שהסדר הפשרה ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה, והוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין.

אי מינוי בודק מצאתי כי בנסיבות העניין יש מקום להיעתר לבקשת הצדדים ואין מקום למינוי בודק לפי סעיף 19(ב)(1) לחוק תובענות ייצוגיות.

סיכום אני מאשר את הסדר הפשרה בהתאם למפורט בפסק דין זה. עילות התובענה פורטו בסעיף 2 לעיל, והסעדים שהתבקשו פורטו בסעיף 4 לעיל.

עוד הוסיפה כי "צדק בימ"ש קמא בקביעתו כי הפוליסה בוטלה כדין" משהוכח באופן חד משמעי, על יסוד שיחות הטלפון, שהתקיימו במהלך החודשים מאי-יולי 2013, בין נציג הראל (רן) לבין מר סילברמן והמנוח, כי הושגה תכלית סעיף 15(א) לחוק חוזה הביטוח - יידוע המבוטח בדבר חוב עקב אי תשלום הפרמיה, אורכה להסדרת התשלום, התראה על ביטול הפוליסה - והוענקה למבוטח ההגנה שבקש המחוקק לקבוע מפני ביטול הפוליסה, מה גם שלשיטתה "הקלטות שיחות טלפוניות עונות לדרישת הכתב לפי חוק חוזה הביטוח". בהתייחס לטענת המערערים לפיה אף לא מילאה אחר הוראת סעיף 15(ב) לחוק חוזה הביטוח ועל כן אין תוקף להודעתה בדבר ביטול הפוליסה, השיבה כי דינה להדחות מכמה טעמים: הוכח (כך לשיטתה) משלוחם של שלושה מכתבי התראה לבנק בדואר רשום; אף אם נפל פגם בהתנהלותה ומכתבי ההתראה לא הגיעו ליעדם "אין בכך כדי לגרוע מתקפות הודעת הביטול, ולכל היותר יכול היה פגם זה להקים לבנק תביעה" כנגדה; "אי קבלת הסכמת הבנק לביטול הפוליסה אין בו כדי למנוע ביטול הביטוח ולכל היותר הדבר מקים עילה לבנק לתבוע את חברת הביטוח"; נציג הבנק, מר וייס, אישר בעדותו כי גם אם מכתבי ההתראה היו מתקבלים בבנק, לא היה האחרון ניכנס בנעלי המבוטח ומשלם את הפרמיה, כך ש"ממילא אין משמעות לקבלת/אי קבלת מכתבי הראל אצל הבנק".

בהוראה זו קבע המחוקק את המנגנון לביטול חוזה הביטוח על ידי המבטח מחמת 'פגור בתשלום' ומתוך הכרה בייחודיותה של היתקשרות זו (בעיקר פער הכוחות שבין המתקשרים, יתרון כלכלי ומקצועי למבטח) הוסיף אף וקבע כי 'תרופת המבטח' לפי סעיף זה מוציאה בעיניין הנידון בה (הפרת חוזה הביטוח מחמת פגור בתשלום) את תרופותיו לפי כל דין אחר (ראו הוראת סעיף 38 לחוק חוזה הביטוח), קרי; הדרך הקבועה בסעיף 15(א) היא הדרך היחידה, אין בילתה, העומדת למבטח המבקש לבטל את חוזה הביטוח, כל זאת בראי תכליתה- "המטרה העיקרית שביסוד סעיף 15 לחוק הנה להגן על אינטרס המבוטח. המנגנון הקבוע בסעיף זה, על האורכות הכלולות בו, נועד למנוע את ביטול הכסוי הבטוחי במקרים שבהם הפגור בתשלום דמי הביטוח נובע מגורמים זמניים ובני תיקון. תכליתו העיקרית של הסעיף היא ליתן בידי המבוטח שהות מספקת לתקן את ההפרה" (ירון אליאס, דיני ביטוח, כרך א', 756 (מהדורה שלישית, 2016)) (ראו בנוסף: ע"א (ת"א) 2612/01 אזולאי נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ (29.8.2004)) לשם הגשמת תכליתה, חויב המבטח במשלוח שתי הודעות בכתב, אשר אף לנוסחן היתייחס המחוקק.

...

עוד הוסיפה כי "צדק בימ"ש קמא בקביעתו כי הפוליסה בוטלה כדין" משהוכח באופן חד משמעי, על יסוד שיחות הטלפון, שהתקיימו במהלך החודשים מאי-יולי 2013, בין נציג הראל (רן) לבין מר סילברמן והמנוח, כי הושגה תכלית סעיף 15(א) לחוק חוזה הביטוח - יידוע המבוטח בדבר חוב עקב אי תשלום הפרמיה, אורכה להסדרת התשלום, התראה על ביטול הפוליסה - והוענקה למבוטח ההגנה שביקש המחוקק לקבוע מפני ביטול הפוליסה, מה גם שלשיטתה "הקלטות שיחות טלפוניות עונות לדרישת הכתב לפי חוק חוזה הביטוח". בהתייחס לטענת המערערים לפיה אף לא מילאה אחר הוראת סעיף 15(ב) לחוק חוזה הביטוח ועל כן אין תוקף להודעתה בדבר ביטול הפוליסה, השיבה כי דינה להידחות מכמה טעמים: הוכח (כך לשיטתה) משלוחם של שלושה מכתבי התראה לבנק בדואר רשום; אף אם נפל פגם בהתנהלותה ומכתבי ההתראה לא הגיעו ליעדם "אין בכך כדי לגרוע מתקפות הודעת הביטול, ולכל היותר יכול היה פגם זה להקים לבנק תביעה" כנגדה; "אי קבלת הסכמת הבנק לביטול הפוליסה אין בו כדי למנוע ביטול הביטוח ולכל היותר הדבר מקים עילה לבנק לתבוע את חברת הביטוח"; נציג הבנק, מר וייס, אישר בעדותו כי גם אם מכתבי ההתראה היו מתקבלים בבנק, לא היה האחרון נכנס בנעלי המבוטח ומשלם את הפרמיה, כך ש"ממילא אין משמעות לקבלת/אי קבלת מכתבי הראל אצל הבנק".

לפיכך, סבורה אני כי דין הערעור ככל שעניינו בדחיית התביעה מכוח החלתה של הדוקטרינה להתקבל.

סוף דבר בהינתן כל האמור לעיל, אציע לחבריי לקבל את הערעור, לבטל את פסק דינו של בית משפט קמא ככל שעניינו בדחיית התביעה כנגד הראל ולהשיב את התיק לפניו על מנת שישוב ויכריע בשאלה "האם הנתבעת (הראל) נהגה על פי הוראת סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח", על שני תתי סעיפיו, על יסוד הראיות שבאו לפניו ובראי כל קביעותיי.

התוצאה הערעור מתקבל.