תביעת הפרשי גמלת סיעוד בשל שינוי רמת הכנסות

ביום 4.7.19 וביום 31.12.19 דחה המוסד לביטוח לאומי (המוסד) את תביעת התובעת לגימלת סיעוד בשל כך שהכנסותיה עוברות את הסכום המאקסימאלי המזכה בגימלת סיעוד.

להשלמת התמונה יצוין כי ממרץ 2020 אושרה זכאות לגימלת סיעוד ברמה 5 מופחתת.

כך, בתקנה 7 נקבע כי "בקביעת הכנסתו החדשית של עובד עצמאי לאחר התאריך הקובע, תובא בחשבון הכנסתו ממשלח יד בשנת המס שבה חל התאריך הקובע, מחולקת ב-12; שונתה הכנסתו השנתית, במהלך שנת המס, לענין תשלום דמי ביטוח – תובא בחשבון ההכנסה כפי שנקבעה לאחר השינוי". העובדה שמתקין התקנות ידע להפנות לתקנות דמי הביטוח במקרים מסויימים (חבר קבוץ בגימלת סיעוד או בעל עסק בגימלת נכות כללית) מחזקת את המסקנה שאין מקום להסתמך על תקנות דמי הביטוח היכן שהדבר לא נעשה מפורשות בחוק או בתקנות.

אולם, "מושכלות יסוד הן כי הפרשן המוסמך של דבר חקיקה ראשית הוא לעולם בית המשפט. עמדתה הפרשנית של הרשות המינהלית בהקשר זה היא אמנם נתון רלוואנטי שבית המשפט משווה לנגד עיניו, אולם אין לה משקל מכריע" (דנג"ץ 5120/18 נשים קוראות ללדת למען חופש בחירה בלידה נ' מדינת ישראל (21.7.21).

...

כך, בתקנה 7 נקבע כי "בקביעת הכנסתו החדשית של עובד עצמאי לאחר התאריך הקובע, תובא בחשבון הכנסתו ממשלח יד בשנת המס שבה חל התאריך הקובע, מחולקת ב-12; שונתה הכנסתו השנתית, במהלך שנת המס, לענין תשלום דמי ביטוח – תובא בחשבון ההכנסה כפי שנקבעה לאחר השינוי". העובדה שמתקין התקנות ידע להפנות לתקנות דמי הביטוח במקרים מסויימים (חבר קיבוץ בגמלת סיעוד או בעל עסק בגמלת נכות כללית) מחזקת את המסקנה שאין מקום להסתמך על תקנות דמי הביטוח היכן שהדבר לא נעשה מפורשות בחוק או בתקנות.

טענה זו של הנתבע דינה להידחות.

סוף דבר עניינה של התובעת יוחזר למוסד על מנת שיבחן את זכאותה לגמלת סיעוד בהתאם להנחיות האמורות לעיל – על בסיס ההכנסה בשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה לסיעוד; מבלי להתחשב בהכנסות מחוץ לתקופה הקובעת; ומבלי למצע את ההכנסות שהתקבלו במהלך התקופה הקובעת.

דיון והכרעה עיון במכלול החומרים בתיק מעלה, כי טענות הנתבעות בדבר הבסיס לזכותם של המטופלים בכספי ההפרש, נשענות על ארבעה אדנים: · טענה חוזית לפיה התובעת קיבלה יותר ממה שהמטופלים סיכמו עימה בהסכמי ההעסקה; · טענה לפיה כספי ההפרש ממילא היו שייכים למטופלים כי מקורם בזכאותם לגימלת סיעוד; · טענה לפיה הסתמכותם של המטופלים על הסכמת התובעת והנחיות חברת הסיעוד ו/או צדדי ג' אחרים מצדיקה דחיית התביעה; · טענת קזוז בסך 33,249 ₪ לפיה גם אם תיתקבל התביעה, ממילא התובעת חייבת לנתבעות 2-3 סכומים כה משמעותיים עד שבסופו של יום לא יידרשו לשלם מאומה.

יצוין, כי קבלה של עד שליש מהגימלה בכסף מותנית בביקור בבית המבוטח והערכה של גורם מוסמך מטעם המוסד, כי "מתן הגימלה בכסף יאפשר מתן שירותי סיעוד בהקף וברמה ההולמים את צרכי המבוטח" (ראו סעיף 225(ה)(1) לחוק).

זאת ועוד, על-פי החוק שוויה בכסף של יחידת שירות נקבע על-ידי המוסד והוא משתנה לפי רמת הגימלה.

מסיכומי הנתבעות 2-3 נראה, כי טענתן בעיניין סיווג דמי הכיס הועלתה אך כדי לאזן טענת התובעת לעושק: "בהתאם לשכר חודשי בסך של 4,500 ₪ לחודש, בצרוף "דמי כיס" בסך של 400 ₪ לחודש, לאחר ניכוי מותר המסתכם בסך של 438.52 ₪ לחודש, שולם לתובעת, בין בכסף ובין בשווה כסף, שכר חודשי המסתכם בסך של 5338.52 ₪, העולה בקנה אחד עם שכר המינימום במשק " (סעיף 21.5 לסיכומיהן). לאור קביעותיי לעיל, ברי אין לקבל את הנחת היסוד בטיעון זה של הנתבעות 2-3, כאילו המטופלים היו מי ששלמו לתובעת את השכר אשר הועבר אליה מחברת הסיעוד. יצוין עוד, כי חישוב זה לא לוקח בחשבון נכויי חובה בגין מס ההכנסה וביטוח לאומי, ולא את העובדה שאלה בוצעו מהשכר הגבוה יותר המופיע בתלושי חברת הסיעוד ולא המופחת אשר נותר בידיה לאור מנגנון ההיתחשבנות (ראו למשל סעיפים 18-19, 61-62 לסיכומי התובעת).

במישור העובדתי, עם זאת, טענה זו מבססת מסקנתי, כי בפועל דמי הכיס לא נוכו מהשכר שהתובעת קיבלה מחברת הסיעוד ועל כן לא נכללו בכספי ההפרש שהתובעת השיבה למטופלים, דבר אשר הוביל לכך שהתובעת לא תבעה בגינם סעד כספי.

...

סוף דבר מן האמור לעיל עולה, כי מנגנון ההתחשבנות לא היה מעוגן בחוזה בתוקף והוא הניח העסקה במשותף, עת התנהלו הצדדים להתקשרות עם התובעת בהעסקה מקבילה.

אשר על כן, התביעה מתקבלת: על הנתבעות 2-3 להשיב לתובעת את כלל כספי ההפרש אשר נתבעו על-פי הטבלה אשר צורפה כנספח לכתב התביעה.

כמו כן, לאור מכלול הדברים לעיל, התביעה כנגד הנתבעת 4 נדחית במלואה.

חברת גזאל אשר הגישה את הגנתה בנפרד מחברת "מנורה, טענה בין היתר להיעדר יריבות, וכי לא היתקשרה עם הערייה. עוד הותר למודיעה/העיריה לתקן את ההודעה לצד שלישי כך ששם הקבלן ישונה ל"חברת ג'זאל חלבי בע"מ ח.פ 512684655" (ראו: פרוטוקול הדיון מיום 30.06.2016, וכן הודעה מתוקנת מיום 06.07.2016), בכפוף לכתב הגנה מתוקן אשר הוגש גם הוא.

לפי האמור, הגידור ניפתח מפעם לפעם על ידי גלילת הגדר לצורך שנוע חומרים וכניסת כלי עבודה.

אמנם, קיימת אפשרות לפסוק הפסדי הישתכרות לעתיד גם למי שכושר הישתכרותו לא נפגע, ולו בשל החשש שמומו יפגע בו בעתיד, יפריע לקידומו במציאת עבודה ברמת הישתכרות דומה, או החשש שמא ייפלט משוק העבודה (ראו: ע"א 4837/92‏ ‏"אליהו" חברה לביטוח‎ ‎נ' בורבה וערעור שכנגד‏, פ''ד מט(2) 257, 262 (1995)).

אמנם ראוי לפסוק הפסדי פנסיה הן לשכיר וכן לעצמאי, אך מקום בו ההפרשות לפנסיה היו אמורות לבוא מתוך הכנסתו של התובע, ללא שהובאה בעיניין זה כל הוכחה, אין מקום להעניק פיצוי נוסף (ראו והשוו: ת"א (חיפה) 17688-06-10 מאהר בלאן נ' המאגר הישראל לביטוח רכב ("הפול") (09.11.2014)).

התובע העיד כי בתקופת אי הכושר בת שלושת החודשים שילם "כמה אלפים קטנים, לא בשמיים, זה 3 חודשים בסך הכל. 10,000 ₪ משהו כזה" וזאת בגין "עזרה סיעודית. במקלחת. בהלבשה. שלמתי באופן פרטי, ללא קבלות" (עמ' 20, שורה 28 עד עמ' 21, שורה 8).

בהתאם לסעיף 330 לחוק הביטוח הלאומי, מקום בו התבררה תביעתו של הזכאי לגימלה נגד הצד השלישי, יחד עם תביעתו של המוסד לביטוח לאומי, כמקרה שלפניי, לא יהיה זכאי המוסד לביטוח לאומי לסכום העולה על 75% מסך הפיצויים המגיעים מהצד השלישי למוסד ולזכאי כאחד, והיתרה תהיה לזכאי לגימלה.

הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 ימים מהיום לתובעים, באמצעות באי-כוחם, שאם לא כן, יישאו הפרישי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

...

לאחר שנתתי דעתי לתקופת אי הכושר של התובע, נכותו הצמיתה והמסמכים הרפואיים אשר הוצגו לעיוני, מצאתי את דרישתו בגין רכיב זה סבירה ולפיכך יש להיעתר לה וקבועת כי סכום הפיצוי בגין רכיב זה יועמד על סך של 37,452 ₪.

סוף דבר: נזקי התובע כפי שנפסקו לעיל: הפסד שכר בעבר 60,000 ₪ אובדן כושר ההשתכרות לעתיד 10,000 ₪ הפסד פנסיה 0 ₪ עזרה צד ג' (עבר ועתיד) ונסיעות 15,000 ₪ כאב וסבל 37,452 ₪ סה"כ 122,452 ₪ לאחר הניכוי בגין האשם התורם בשיעור 30% הפיצוי יועמד על סך 85,700 ₪ (מעוגל).

אשר על כן, נוכח כל האמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעות, ביחד ולחוד, בהתאם לחלוקה הפנימית המוסכמת (15% מסך הפיצוי על הנתבעת 1 וסך 85% מהפיצוי על הנתבעות 2-3), לשלם לתובע מס' 1 פיצויים בסך של 21,400 ₪ ולתובע מס' 2 פיצויים בסך של 64,300 ₪.

ב"כ הנתבע תיבדוק את האישור הרפואי ותודיע לבית הדין מה ההחלטה האחרונה שהתקבלה בעיניינו של התובע והאם יש לשנות מההחלטה בעקבות האישור הרפואי שצורף.

ביום 21.3.2022 הגיש הנתבע תגובתו, לה צירף תעודת עובדת ציבור אשר פירטה את הטיפול בתביעת התובע לגימלת סיעוד ובין היתר ציינה כי הביקור בביתו של התובע בוצע ביום 16.9.2020 ובעקבותיו נקבעה לו גמלת סיעוד ברמת 1.

התובע ביקש לקבוע מועד לידון בתביעתו לעובד זר ולסיוע טפולי סיעודי 24/7 וכן בתביעתו להגדלת קצבת אזרח ותיק והבטחת הכנסה.

ביום 8.8.2022 הודיע הנתבע כי הובהר לתובע שככל שהוא טוען להחמרה במצבו, עליו להגיש מסמכים רפואיים עדכניים; הובהר לתובע כי זכאות להשגחה וטפול במשך 24/7 לא קיימת על פי החוק ואף אם היתה קיימת, הרי שעל פי מסמכיו הרפואיים הוא אינו זקוק להשגחה מתמדת של 24/7; הוזנה לתובע זכאות לקיצבת סיעוד ברמה 4 ושולמו לו הפרשים (בין רמה 1 לרמה 4) לתקופה מחודש ספטמבר 2021 עד יולי 2022.

...

משהתובע לא צירף ממסכים רפואיים עדכניים, תביעתו נדחית.

סוף דבר: משכך, התביעה נדחית.

בגדרי תביעה לנכות מעבודה שהגיש המבקש, נקבעו לו נכויות זמניות, לרבות הפעלת תקנה 18 א' לתקנות המ.ל.ל. למבקש שולמה קצבה חודשית ע"י המ.ל.ל וזאת עד לחודש 01/22.

לפי סעיף 5ג לחוק הפיצויים, "החלטת בית המשפט בבקשה לתשלום תכוף לא תהווה מעשה בית דין לגבי התביעה העיקרית". במסגרת בקשה לתשלום תכוף, המצב הנפוץ הינו שטרם התבררו לעומקן המיגבלות הגופניות (לתקופות שונות) והנכות הרפואית הנובעות מן התאונה: על בית המשפט לבדוק האם עקב התאונה יש צרכי מחייה, סיעוד או רפוי דחופים שיש לספק – על פי ראיות לכאורה בלבד.

צרכי מחייה צרכי מחייה, על פי תקנה 3(א) לתקנות, הם "צרכי מזון, לבוש, מגורים ולימודים". צרכי המחייה נקבעים תוך היתחשבות ברמת חייו של הנפגע עובר לתאונה, כשזו נקבעת על פי שיעור הישתכרותו לפני התאונה, כאשר את כלל הכנסותיו קודם לתאונה יש להשוות לכלל הכנסותיו לאחריה.

במסגרת הדיון לקביעת התשלום התכוף אין מקום להכרעה בשאלת שיעור הפגיעה התפקודית והקשר הסיבתי בינה לבין השינוי בהכנסות.

נוסף על כך, תשלם המשיבה למבקש, שכ"ט עו"ד בסך של 6,084 ₪ כולל מע"מ. הסכומים הנ"ל ישולמו בתוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, יישאו הפרישי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

...

נוסף על כך טוענת המשיבה כי הבקשה הוגשה בחלוף יותר משנתיים מיום התאונה ועל כן דינה להידחות ולו מסיבה זו בלבד.

נוסף על כך אין בידי לקבל את טענת המשיבה ולפיה יש לדחות את הבקשה בשל נסיבות התאונה ובשל החשש שתביעת המבקש לפי חוק הפיצויים תדחה בסופו של יום.

בנסיבות העניין, סבורני כי נכון וצודק יהיה לפסוק למבקש, בשלב זה, סכום גלובאלי בסך של 40,000 ₪, על דרך האומדנה, עבור רכיב צרכי מחייה (כשליש מחישוב אריטמטי של הפסדי השכר לכאורה).

נוסף על כך, תשלם המשיבה למבקש, שכ"ט עו"ד בסך של 6,084 ₪ כולל מע"מ. הסכומים הנ"ל ישולמו בתוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל.