תביעת המל"ל נגד חברות ביטוח בגין שיפוי גמלאות נפגעי עבודה

לטענת המל"ל, ע"פ ההסכם שנחתם בין המל"ל לנתבעת, ובכפוף למשלוח דרישה מאת המל"ל לנתבעת, ובהיות הנפגעת נוסעת ברכב אשר נפגעה בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה, היה על הנתבעת לשלם למל"ל סך של 80% מסכום הגימלאות ששילם וישלם למבוטחת בגין התאונה ואשר על פי כתב התביעה עמד נכון למועד הגשת התביעה על סך, של 986,008 ₪, וכן עתר לחיוב הנתבעת בריבית הסכמית על הסך של 215753 ₪.

תביעת שבוב זו של המוסד לביטוח לאומי, הנה בהתאם להסכם ההסטורי משנת 1979 שנחתם בין המל"ל לבין מרבית מחברות הביטוח, ביניהן הנתבעת, ואשר הסדיר את מערכת היחסים בין המל"ל למבטחות בביטוחי חובה בכל הנוגע לדרישות השבוב בגין גמלאות שמשלם המל"ל לנפגעי תאונות דרכים מכוח חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"א-1995 (להלן: "חוק המל"ל").

לעניין מטרות המערכת ההסכמית שבין הצדדים, ראו דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ פ"ד ס(4), 132 (להלן: "עניין אררט") שם נקבע כך: "המעיין במנגנון השיפוי הנקוב בסעיף 3, ובחוזה בכללותו, למד כי ההסכם אמנם נולד מתוך סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אולם משיצא לאויר העולם – יש לו חיים משלו. כלומר, אף שברקע ההסכם עומדת זכותו הסטאטוטורית של המל"ל לשיפוי מאת חברת הביטוח בגין גמלאות שהוא נושא בהן – זכות של תיחלוף – אין ההסכם נשאר נאמן לה לכל אורך הדרך, והוא משקף בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר בדרך של "קח ותן" את מערך החובות והזכויות ביניהם.

דא עקא כי על פי הפסיקה הקיימת בענין ההסכם בין הצדדים, נפסק: " שאלת הקשר הסיבתי שבין הגימלאות המשתלמות לנפגע לבין תאונת הדרכים, אשר הוכרה כתאונת עבודה, הוכרעה במקרה דנן בקביעת המל"ל בדבר עצם זכאותו של הנפגע להן ולא ניתן להרהר אחריה במסגרת תביעת השבוב מכוח ההסכם, גם מקום בו נסתרו הקביעות המל"ל במסגרת תביעת הנפגע על פי חוק ( כפוף לחריגים של תרמית/קנויה)". ( ע"א 47809/03/20- המל"ל נגד כלל חברה לביטוח).

מכאן, משעה שהמל"ל הכיר בתאונת דרכים כתאונת עבודה והוועדות מטעמו קבעו את אחוזי הנכות של המבוטח בעקבות התאונה, הרי שקביעות המל"ל הן המחייבות לצורך ההסכם וחברת הביטוח אינה זכאית להרהר אחרי קביעות אלו, אף אם בתביעת המבוטח נסתרה קביעת המל"ל, ולכן אין הדבר ישפיע על תביעת המל"ל מכוח הסכם.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בכתבי טענות הצדדים ובסיכומיהם, הגעתי להכרעה כי דין התובענה להתקבל ולהלן נימוקי: המבוטחת כאמור, נפגעה בתאונת דרכים ביום ה- 12/4/16 ותביעתה הוכרה במל"ל כתאונת עבודה והוועדה הרפואית של המל"ל, קבעה למבוטחת נכות צמיתה בשיעור של 54%.

בע"א 47809-03-20 אשר הוזכר לעיל, נקבע כי אף אם בתביעת הניזוק נסתרה קביעת המל"ל אין הדבר ישפיע על תביעת המל"ל מכוח הסכם, וכי הפתח היחידי לסתירת קביעת המל"ל הינו אם תוכח תרמית או קנונייה, מה שלא ארע בענייננו, והנתבעת לא השכילה להוכיח בפני את אלו: נהפוך הוא, בהחלטתי מיום ה- 10/3/24 קבעתי בעניין זה כי אף לאחר שעיינתי בחומרים החסויים אשר הגישה הנתבעת לעיוני, הבקשה נדחית.

סוף דבר נוכח כל האמור לעיל דין התביעה להתקבל ובשים לב כי הנתבעת לא חלקה על החשבון האריתמטי של המל"ל ועל המפורט בסעיף 6 לסיכומים של המל"ל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם למל"ל סך של 986,008 ₪ המהווים 80% מהגמלאות ששולמו ושישולמו למבוטחת וכן ריבית הסכמית בסך של 215,753 ₪ נכון ליום 10/3/23 ( נספח א לסיכומי המל"ל ) ובהתאם לריבית על פי ההסכם, עד ליום התשלום בפועל.

לפנינו תביעה כנגד החלטת ועדת הרשות (להלן: "ועדת הרשות") מיום 27.1.19, אשר היתכנסה בעיניינו של התובע לדיון חוזר לפי תקנה 17 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגות נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: "התקנות").

על מנת להסביר את עניין השבוב נפנה לדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי – "אררט" חברה לביטוח בע"מ (5.1.06) שם סיכם בית המשפט העליון את הכלל בעיניין תביעת שבוב כדלקמן: "מקום שבו קמה חבות של המוסד לביטוח לאומי לשלם גמלה לנפגע, ובה בעת קמה, בגין אותו מקרה, גם חבות של צד שלישי לשלם פיצויים לאותו נפגע, רשאי המוסד לביטוח לאומי לקבל שיפוי על הגימלאות ששילם או שהוא עתיד לשלם, מן הצד השלישי. כדי לשמור על האיזון במערכת היחסים המשולשת נקבע כי יש לנכות מסכום הפיצויים שהניזוק זכאי להם מאת המזיק, את הגימלאות שנידרש המוסד לביטוח לאומי לשלם לניזוק. כך יוצא שהניזוק אינו זוכה בפצוי-יתר – הן מהמוסד לביטוח לאומי והן מהמזיק – והמזיק אינו נידרש לשאת בחבות-יתר – הן לניזוק והן למוסד לביטוח לאומי (ראו: ע"א 61/55 מגן צ'טווד בע"מ נ' גרוסברג, פ"ד י 190; ע"א 16/85 עזרא נ' ועקנין, פ"ד מא(1) 649; רע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350; רע"א 9475/02 "המגן" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, 27.12.2004)".

ולכן, בסיכומיו, חזר בו התובע מטענת השבוב בציינו כי "בהתאם לחוק ומאחר והיה זה "רכב המעביד", לא יכול היה המשיב – המוסד לביטוח לאומי לחזור בתביעה כנגד חברת הביטוח (אשר יצאה נשכרת בכך כי שילמה סכום מופחת לעורר), מצ"ב תעודת עובד ציבור".

מעבר לכך, נפנה לעב"ל 10874-11-10 דוד סאסי – המוסד לביטוח לאומי (16.2.11) שם נדונה השאלה האם המוסד היה רשאי לשלול זכאות המערער להטבות לאחר שהטבות אלה נילקחו בחשבון במסגרת פסק דין בתביעת נזיקין, ולאחר שהמוסד היה זכאי לשיפוי מחברת הביטוח בגין הטבות אלה.

...

שוכנענו אפוא, שהנתבע פעל כדין מכוח תקנה 17 לתקנות ולא מצאנו כל פגם בהתנהלותו בעניין זה. לכן, די באמור עד כה כדי לדחות את התביעה.

לאור האמור, אנו דוחים את טענות התובע בדבר השבה ועשיית עושר ולא במשפט (גם, כאמור, מפאת חוסר סמכות עניינית).

סיכום לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

עוד לטענת המוסד לביטוח לאומי, בהתאם להלכה הפסוקה, מקום בו משולמות הגימלאות במסגרת ענף נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי על פי קביעת הועדה הרפואית, וזאת להבדיל מענף נכות כללית, אין לברר את הזיקה הסיבתית שבין הגימלה לבין התאונה, שכן הועדה הרפואית נידרשת לעמוד גם על הקשר הסיבתי שבין הנכות לבין הפגיעה בעבודה.

ג(3) מסגרת משפטית בפסיקה נקבע כי המוסד לביטוח לאומי אינו זכאי לשיפוי מכוח ההסכם שבינו לבין חברות הביטוח בגין נכויות שאינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברת הביטוח, כגון נכות קודמת מלידה או מחמת מחלה.

ראו רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפצוי נפגעי תאונות דרכים, (29.3.2009), המשנה-לנשיאה כבוד השופט א' ריבלין: "... אין להניח או לפרש כי המל"ל זכאי לשיפוי מכוח ההסכם גם בגין נכויות שכלל אינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברת הביטוח. הנימוקים למסקנה זו פורטו היטב בפסקי-הדין של הערכאות הקודמות ולא נותר אלא להדגיש את העיקר. החבות לפי ההסכם היא בגין גמלאות המשולמות לנפגע בתאונת דרכים, וזאת במקום שבו חברת הביטוח אחראית לפי הדין לפצות את הנפגע "מכוח היותה המבטחת של השמוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע..." (סעיף 3 להסכם; ההדגשות הוספו).

בעיניין שנידון בע"א 47809-03-20 בית משפט השלום קבע כי קביעת המוסד לביטוח לאומי נסתרה בתביעת הנפגע נגד המבטחת.

...

פגם זה יורד לשורש קביעת הוועדה הרפואית, והמסקנה המתבקשת היא שהתובע לא הוכיח קשר סיבתי בין התאונה לבין נכותה של הנפגעת, כפי שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית.

סוף דבר התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת את הוצאות ההליך בסך של 15,000 ש"ח. המזכירות תמציא את פסק הדין לב"כ הצדדים ותסגור את התיק.

באותו עניין נדונה תביעה בסדר דין מקוצר שהגיש המל"ל כנגד המבטחת שם מכוחו של ההסכם לשיפוי בגין הגימלאות והתגמולים שהוא נידרש ויידרש לשלם לנפגע תאונת דרכים שהוותה גם תאונת עבודה.

עם זאת לא נחסכה האמירה כי: "כלל זה, אין משמעותו שבכל מקרה חייב בית המשפט הדן בתביעת השבוב לאמץ את מסקנות וועדות המל"ל, ועדיין יהיו מקרים, גם אם מעטים ונדירים, בהם תידחנה מסקנות רופאי המל"ל. על חלק ממקרים אלה עמד בית המשפט בע"א (י-ם) 11316/07 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (ניתן ביום 9.8.09)." (ראו בין היתר דברי בית המשפט המחוזי בירושלים בע"א 39721-06-11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 21.3.12).

בטרם דיון בשאלה זו ראיתי להעיר כי בכל אותם מקרים שנידונו בפסיקה עמדה תביעת המל"ל לשיפוי באופן עצמאי ולא הייתה מאוחדת עם תביעת הנפגע.

...

ההחלטה נשוא הבקשה שבפניי עניינה מתן היתר להבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל ולמינוי מומחה בתחום הנוירולוגי, לבחינת שאלת הקשר הסיבתי שבין הפגיעה בתאונה לבין האירוע המוחי שפרץ כחודשיים לאחר הפגיעה וממנו בסופו של דבר נפטר המנוח.

המל"ל ביקש להוציא את חוות הדעת מן הטעם כי על פי ההסכם מנועה המבטחת מלטעון כנגד קביעת המל"ל. בית משפט השלום לא נעתר לבקשה ונימק זאת בין היתר בעובדות שהציגה המבטחת שהיה בהן כדי לסטות מן הכלל כי לא תותר השגה על קביעות המל"ל. כאמור, שתי ערכאות ערעור לא מצאו להתערב בקביעה זו. במספר הליכים נוספים שבה ועלתה העמדה כי ברגיל, בתביעות שיפוי מכוח ההסכם, קביעות רופאי הוועדות יהיו עדיפות.

לסיכום נקודה זו – מכלול הטעמים בערכם המצרפי, שהעלה בית משפט קמא בהחלטתו, מהווים בהחלט טעם מספיק להיעתר לבקשה להבאת ראיות לסתור.

סוף דבר בקשת המל"ל נדחית.

טיעוני הצדדים לפני בית משפט קמא ופסק דינו מתוך נקודת מוצא, עליה אין חולק, לפיה תביעת המל"ל הנה תביעה מכוחו של הסכם השבוב, הציב בית משפט קמא להכרעה את השאלה הבאה - "האם למרות קביעת המומחים מטעם בית המשפט" בתביעת הנפגע כנגד המבטחת, השונה מקביעת הועדות הרפואיות במל"ל, "עדיין עפ"י ההסכם זכאי" המל"ל "להחזר של 55% מהתגמולים ששולמו משולמים וישולמו לנפגע בהתאם לקביעת הוועדות הרפואיות". על שאלה זו ביקש המל"ל להשיב בחיוב.

על שאלה זו שבמחלוקת, הזהה לזו הניצבת להכרעה בעירעור לפנינו, השיב בית המשפט העליון בקביעה כי הדרישה לקשר סיבתי בין תשלום הגימלאות על ידי המל"ל לבין ארוע התאונה, המקים את זכות השבוב על פי ההסכם, "מתקיימת מעת שהביטוח הלאומי – במסגרת ענף נפגעי עבודה – משלם גמלאות בגין ארוע התאונה" ו"במקרה כזה, הזיקה הסיבתית בין תשלום הגימלאות לבין ארוע אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק", כך שהמל"ל זכאי לשיפוי בגין מלוא התגמולים ששולמו וישולמו על ידו מכוח קביעות הוועדות הרפואיות ומהפיצוי שיפסק לנפגע בתביעת הנזיקין ינוכו מלוא התגמולים, ללא תלות במימצאי הקשר הסיבתי שנקבעו בתביעתו שלו כנגד חברת הביטוח, משאלו משקפים את ההטבה שצמחה לו בגין התאונה.

...

אציע, איפוא, לחברי לקבל את הערעור, לחייב את המבטחת – המשיבה במלוא סכום התביעה, בצירוף הריבית ההסכמית זאת משנחה דעתי כי לא היה מקום לדחיית דרישת התשלום לאור פסיקת בית המשפט העליון, וכן בתשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל.

המשיבה תשלם למערער את מלוא סכום תביעתו, בצירוף הריבית ההסכמית, ובתוספת תשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.