תביעת הכרה באירוע מוחי כפגיעה בעבודה עקב גילוי מחאות ללא כיסוי

הנתבעת מכירה בכיסוי בטוחי ובחבותה בגין התאונה.

טענות התובע בכתב התביעה על פי כתב התביעה, התובע היה מעורב ביום 8.11.14 בתאונת דרכים כנוסע, עת נהג הרכב עבר שבץ מוחי, איבד שליטה ברכב, הרכב סטה ממסלול הנסיעה, התובע הצליח להשתלט על הרכב ולעצור אותו על אי תנועה לצד הדרך, סנטימטרים ספורים לפני שפגע בבטונדה.

בתאריך 8.2.19 נבדק התובע על ידי ד"ר איזאבלה גרינברג פסיכיאטרית בקופת חולים ועל רקע תאונת דרכים אובחן על ידה כסובל מ- "POST TRAUMATIC STRESS DISORDER CHRONIC PANIC DISORDER WITH AGORAPHOBIA". בכתב התביעה נטען כי כתוצאה מהתאונה שהה התובע בשנת 2014 במשך 9 ימים באי כושר עבודה מלא, ומאז התאונה ובעקבותיה, ממשיך להתלונן על כאבי ראש, סחרחורות, חולשה והפרעות שינה.

בחוות הדעת מסביר המומחה כי למסקנתו הגיע על בסיס טעמים הבאים: הבדיקה הפסיכיאטרית שביצע נמצאה בגדר הנורמה ולא התגלו סימנים פוסט- טראומתיים כגון: הפרעות רכוז, הפרעות זכרון, סימני חרדה, סימני ערות אוטונומיים, ירידה במצב הרוח ו/או עיסוק אובססיבי בתכני התאונה.

הטיפול התרופתי שנוטל התובע משנת 2017 ב"כ טוען בסיכומיו כי חוו"ד המומחה אינה נותנת מענה בעיניין הקורלציה שבין מעורבותו של התובע בתאונת הדרכים לבין הטיפול התרופתי פסיכיאטרי שנוטל התובע באופן קבוע משנת 2017 במסגרת קופת חולים (רופאי מישפחה ופסיכיאטרית בבדיקה מיום 8.2.19 ו- 27.5.20).

ב"כ התובע טוען בסיכומיו כי המומחה, פרופ' לבקוביץ, אכן התרשם מקיום תלונותיו של התובע, אולם סבור כי אלה אינם קשורים לארוע תאונת הדרכים עצמה אלא נגרמו בשל סטרס שניגרם לתובע בשל חשיפתו לארוע שבץ המוחי שקבל חמו של התובע שאינו קשור לתאונת הדרכים עצמה.

כך, לא זומנו מטעמו לעדות, עדים, כגון, עדות המנהל הישיר שלו, חבריו לעבודה, או של חברים אישיים שהכירו אותו טרם התאונה, שיעידו על השינוי שלטענתו חל בתפקודו.

...

המומחה מטעם בית המשפט אישר מסקנה זו בעדותו.

דין הטענה בדבר עיכוב בקידום להידחות, ולו מהטעם כי התובע לא הביא כל אסמכתא, ראיה ו/או עדות, המלמדות כי נגרם לו עיכוב קידום בעבודה ו/או פגיעה כלכלית.

סה"כ - 10,000 ₪ לאור כל האמור לעיל, הנתבעת תשלם לתובע סכום של 10,000 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד כדין וכן אגרה כפי ששולמה.

בתקופת הביניים, כלומר בתקופה שמאז הגשת כתב התביעה המקורי מכוח הפוליסה, ובטרם הגשת כתב התביעה המתוקן מכוח הפוליסה, ואף בטרם נערכה חווה"ד הרפואית שצורפה לכתב התביעה המתוקן הגישה התובעת בת.א. 3069-06-17 תביעה לפצוי על ניזקי הגוף שנגרמו לה בתאונת דרכים מיום 13.12.15 .התביעה הזאת נסמכת מבחינה מהותית על חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה–1975 (להלן: "חוק הפיצויים") ומבחינה דיונית על תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), התשמ"ו-1986 (להלן: "תקנות המומחים") (להלן:"הליך הפלת"ד").

בכתב התביעה נאמר גם שהתובעת הוכרה ע"י המל"ל כזכאית לגימלת שירותים מיוחדים וכזכאית לנכות כללית בשיעור של 100%.

לטענת המבטחת יש לדחות על הסף את התביעה מחמת השתק שפוטי - המונע מהתובעת מלטעון למצב סיעודי המכוסה לפי הפוליסה דנן, כי בהליך הפלת"ד התובעת טענה שערב התאונה מיום 13.12.15 הייתה עצמאית בכל תחומי חייה ושעקב התאונה איבדה לחלוטין את כושרה לתפקד והפכה תלותית לחלוטין ונעזרת בעזרת צד ג'.

הנוירולוג מאבחן בין שני אירועים: א. הארוע הראשון- הוא תאונת הדרכים מיום 13.12.15 שכתוצאה ממנה סבלה, בין היתר, מחבלת ראש מסחרחורות ומהפרעה בזכרון שגרמו לתיפקוד ירוד בבית ובעבודה וקרוב לוודאי לPTSD שבגינה זיכה ב10% נכות לצמיתות לפי סעיף 32(א)(1) לתקנות ב. הארוע השני- הוא ניתוח שעברה ביום 12.8.16 לצורך הסרת הגידולים שנמצאו בראשה באקראי, בסדרת הבדיקות הרפואיות שעברה לאחר תאונת דרכים ולאחר המלצת נוירוכירורג על ניתוח בתקווה למנוע פגיעות נוספות.

לאחר הניתוח היא נותרה עם נזק מוחי קשה, עם מיגבלות מוטוריות, ופרכוסים ברגל שמאל.

טענה בהליך פלת"ד, על קיום קשר סיבתי למימצא שהתגלה בעקבות הבירור רפואי של תוצאת התאונה, לא תחסום אוטומטית טענה מאוחרת על יסוד הפוליסה.

לא סברתי שניתן לומר ששני ההליכים אינם מתיישבים זה עם זה, באופן שיגרום לתוצאה החמורה שתשתיק תובעת לפי הפוליסה עבורה שילמה לטעון לפצוי מחמת טענות דנן בתביעתה עקב תאונת דרכים, שמצבה הורע אחריה מחמת המשך הטיפול במימצא שהתגלה באקראי.

...

ועשרה נימוקים הנגזרים ממנו ומובילים לדחיית טענת השתק שיפוטי 9 ו.סוף דבר 11 א. השאלה היא האם לדחות על הסף תביעה מכוח פוליסה לביטוח סיעוד, עקב הטענות שהשמיעה המבוטחת בהליך אחר שהתנהל עקב תאונת דרכים שגרמה לה נזקי גוף השאלה שלפני, היא האם לדחות על הסף תביעה מכוח פוליסה לביטוח סיעוד, עקב הטענות שהשמיעה המבוטחת בהליך אחר שהתנהל עקב תאונת דרכים שגרמה לה נזקי גוף.

לפיכך, הצביעה הפסיקה על הצורך לבחון את השתק בזהירות כדברי כב' הנשיאה חיות בעניין עמית צדוק פסקה 9: "נוכח החומרה היתירה שבהשתקת בעל-דין השוללת את זכותו לקבל את יומו בבית המשפט, אני סבורה, אפוא, כי יש לאפשר למערער ליהנות מן הספק בעניין זה ולדון בטענותיו לגופן." ה(2)(א) תכליות ההשתק - הפסיקה הצביעה על כך שהעיקרון נועד לקדם שתי תכליות מרכזיות: למנוע פגיעה בטוהר ההליך השיפוטי.

ועשרה נימוקים הנגזרים ממנו ומובילים לדחיית טענת השתק שיפוטי יישום אבני הבוחן הכלליות לגבי השתק, על המקרה דנן, מוביל למסקנה שדין הטענה להשתק להידחות.

ו.סוף דבר אשר על כן, הטענה לדחייה על הסף נדחית.

האיבחון וההכרה בחודש אוגוסט 2016, למעלה מחמש שנים לאחר שהופנתה לראשונה לבדיקה, ביצעה המשיבה בדיקת הדמיה (MRI) של המוח בבית חולים לניאדו, בעקבות הפניה של הנוירולוג ד"ר דגן.

לגוף התביעה נטען כי התסמינים למחלת הטרשת הנפוצה ממנה סובלת המשיבה הופיעו עוד בטרם בוטחה המשיבה אצל המערערת וכי "עקב אירועים חוזרים של פגיעה בראייה ו/או נימולים הופנתה התובעת לבדיקות אותן נימנעה מלבצע. המדובר בבדיקות MRI אליהן הופנתה עוד בשנת 2011 ו/או בשנת 2014 וזאת במטרה לשלול כי האירועים נובעים מהמחלה הנטענת". חרף זאת, נטען, אירועים אלה לא אוזכרו על ידי המשיבה בהצהרת הבריאות שמילאה ותשובותיה לשאלות שנשאלה לא ניתנו באופן מלא וכנה כנדרש על פי דין.

הפטור יחול כאשר תשובה ניתנה בכוונת מירמה אף אם ממועד מתן התשובה למועד הארוע הבטוחי חלפו למעלה משלוש שנים (סעיף 43) ואף בהעדר קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין חבות המבטח (ראו: רע"א 1219/18 פרץ נ' שלמה חברה לביטוח בע"מ. פסקה 10 לחוות דעת השופט ד' מינץ (18.6.2018); לסקירה מקיפה וממצה של הסעיפים הרלוואנטיים והיחס ביניהם ראו לאחרונה: רע"א 4589/23 ורד עמוס נ' AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ (7.11.2023).

בין כך ובין כך, שאלות על מצבו הרפואי של מועמד לביטוח חיים ולביטוח אובדן כושר עבודה, אשפוזים שעבר, מחלות וליקויים גופניים ונפשיים הן שאלות ב"עניין מהותי" מובהק הן לעצם הקבלה לביטוח – מלאה או חלקית (בגדרה יוחרגו מצבים מוגדרים) – והן לתימחור הכסוי הבטוחי בהתאם לנתוניו האישיים של המועמד לביטוח.

יוער, כי בית הדין האיזורי קבע כי תשובות המשיבה בחקירתה שנמנעה מעריכת בדיקות וקבלת תרופות (סטרואידים) עקב היותה בהיריון או מניקה היו "אמינות וסבירות" וכי "היתנהלות זו הנה במיתחם הסבירות". ואולם, השאלה אינה האם המשיבה נהגה בסבירות כלפי עצמה, שהרי החבות הביטוחית של מבטח בביטוח אובדן כושר עבודה אינה נגזרת מסבירות היתנהגותו של המבוטח, אלא האם תשובת המבוטח היתה "מלאה וכנה". נוסיף ונציין כי המשיבה בטיעוניה ובית הדין האיזורי בפסק דינו ייחסו משקל רב להמנעות המערערת לזמן לחקירה מבעוד מועד את הרופאים שהיפנו את המערערת לבדיקת MRI מוח, על מנת לסתור את טענתה לפיה לא ביקשה ולא קיבלה הסבר על ההפניה.

לא זו בלבד שהמומחה לא נחקר על הדברים, אלא שבדיון בפנינו ציין בא כוח המשיבה בהגינותו כי "לשאלת בית הדין כי בחוות הדעת החיתומית נקבע שאם מדובר בטרשת נפוצה, ואם הגב' היתה עושה את הבדיקות היא היתה מתקבלת לביטוח חיים למקרה של 100 אחוז ולא [מתקבלת – ר.פ] לאובדן כושר עבודה אני משיב שאין לי מחלוקת על החלק הזה בחוות הדעת", הגם שבהמשך טען כי בנגוד לקביעה המפורשת בחוות דעת המומחה כי "אני רוצה לחדד את תשובתי, אילו התובעת היתה מציינת שבשנת 2014 קיבלה הפניה ל - MRI בגלל דלקת בעצב העין שלא בוצעה, חברת הביטוח היתה חותמת על הפוליסה בצורה ברורה מוחלטת ואין לי ספק על כך". כמובהר לעיל המומחה, שעל ניסיונו ומומחיותו שפורטו בהרחבה בחוות הדעת לא חלקה המשיבה, לא נחקר על הקביעה בחוות דעתו לפיה המשיבה לא היתה מתקבלת על ידי מבטח סביר לביטוח אובדן כושר עבודה ("דחייה") אילו היתה מדווחת על בעיות במערכת הראיה ("מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו" כלשון סעיף 7(ב)(2) לחוק) ולא הוצגה חוות דעת נגדית מטעמה של המשיבה.

משכך, יש לקבל את חוות דעת המומחה לפיה מבטח סביר היה מתנה מלכתחילה את קבלת המשיבה לביטוח בעריכת בדיקת MRI ולא היה מקבלה לביטוח אובדן כושר עבודה בעקבות מימצאי הבדיקה.

המשיבה הגישה תביעה ללא צירוף חוזה הביטוח (הפוליסה) וללא צירוף חוות דעת רפואית התומכת בטענותיה (ראו: סעיף 87(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט – 2018; לתחולת התקנה בבתי הדין לעבודה מכוח סעיף 33 לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969, ראו: בר"ע (ארצי) 32162-12-23 פלוני – כלל חברה לביטוח בע"מ. פסקה 7 וההפניות שם (19.6.2022)) ומסמכים אלה אף לא צורפו בהמשך ההליך.

...

הערה דיונית בשולי הדברים נבהיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה הדיוניות של המערערת.

סוף דבר – הערעור מתקבל כמפורט בסעיף 64 לפסק דיננו.

לנוכח מצב המשיבה מצאנו שלא לעשות צו להוצאות בערעור.