סייג לחיוב הקופה נמצא בסעיף 13 להסכם, ולפיו "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השרות לשם קבלת השירותים הרפואיים במיתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השרות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה".
בסעיף 14 להסכם נקבע החריג לסייג: "על אף האמור בסעיף 13 להסכם מתחייבת בזה הקופה לשאת בתשלום הוצאות מתן השירותים הרפואיים שיינתנו למקבל שירות לצורך מתן עזרה רפואית ראשונית, עקב תאונות או אסונות פיתאומיים וכיוצא באלה, בכל מקרה שבו לא הייתה למקבל השרות האפשרות לקבל עזרה רפואית בקופה או בשירות רפואי מוסמך כאמור בתקנה 1 לתקנות מפאת מצב בריאותו, וכאשר לדעת המוסד היה צורך במתן העזרה" (ההדגשות לא במקור – י.ש).
סעיף 7 להסכם ההיתקשרות בין הנתבע לקופת החולים, קובע כי: "מקבל שירות שתביעתו הוכרה בדיעבד על ידי המוסד או על ידי בית הדין לעבודה, יהא זכאי לקבל מהקופה החזר עבור הוצאות שהוציא בדין ריפוי, החלמה ושקום כמשמעותם בחוק בשל פגיעתו בעבודה עובר למועד ההכרה, ובילבד שהקופה אישרה בדיעבד את הצורך בהוצאות אלו, אולם בכל מקרה בסכום שלא יעלה על עלות הטיפול במתקני הקופה ו/או על ידי מי מטעמה במועד ביצוע ההחזר..."
אכן, אין זה סביר כי מטופל יוכל לקבל החזר כספי מלא על טיפולים שביצע על דעת עצמו כשלא מדובר במקרה דחוף.
בעיניין זה נקבע בסעיף 13 להסכם ההיתקשרות בין הנתבע לקופת החולים: "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השרות לשם קבלת השירותים הרפואיים במיתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השרות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה".
בפס"ד ע"ע (ארצי) 504/05 נחה קנדל – המוסד לביטוח לאומי (מיום 11.9.2006) כובדו תנאי ההסכם בין הנתבע לקופה ונקבע, כדלקמן: "בנסיבות אלה, ומשנמצא כי תביעתה של המערערת אינה ממלאת אחר הוראות החוק וההסכם, פטורים המשיבים - קופת חולים והמוסד לביטוח לאומי - מתשלום חוב האישפוז של המערערת בבית החולים "אסותא". ככל שקמה חבותה של חברת הביטוח לתשלום חוב האישפוז של המערערת, הרי שזו מצאה ביטויה בכתב הויתור עליו חתמה המערערת ביום 5.6.1996 תמורת קבלת 146,731 ש"ח, כפצוי על פגיעתה בתאונת הדרכים".
...
לאחר שעיינו במלוא הטענות ובמלוא המסמכים הרפואיים, אנו דוחים התביעה לאור הנימוקים הבאים:
ראשית, ביום 21.8.22 הקופה נתנה עמדתה כי לאחר בחינת תוכנית הטיפול של התובע עולה כי עלות הטיפולים עפ"י תעריפי הקופה עומד על סכום של 11,927 ₪ שהקופה מוכנה להחזיר לתובע.
בכל מקרה – אין מקום היום להתייחסות לטיפולים עתידיים שהתובע טוען שייתכן ויזדקק בעתיד (בסך של 10,000 ₪), כשתביעה בעניין זה טרם גובשה, מה גם שכיום הוא חבר בקופ"ח.
סוף דבר:
לאור האמור לעיל התביעה כנגד הנתבע נדחית.
