תביעת ביטוח: טענת מרמה ואי-זכאות לתגמולים

חברת הביטוח טענה למעשה מירמה מצד המבוטח וכן, כי אין המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח, כיוון שהסכים, כי אדם שגילו פחות מ-40 לנהוג ברכב, בעוד שהגיל המינימאלי המותר לנהיגה בהתאם לפוליסה עומד על 40 שנה.

כן נטען, כי היתנהלותו לא עלתה כדי כוונת מירמה, כיוון שנהג בתום לב. לטענת הנתבעת, גיל הנהג עומרי נמוך מהמצוין בפוליסה ועל כן התובע אינו זכאי לכסוי בטוחי.

עניינו של סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, שכותרתו "מירמה בתביעת תגמולים", נדון ברע"א 230/98 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' נסרה, תק-על 98(2) 910 (1998).

...

בנוסף, הסכמת התובע אשר הכיר את עומרי כי ינהג למרות שהדבר מנוגד לתנאי הפוליסה היא עוד סממן להתנהגותו של התובע, אם כי לא מדובר בעניין מרכזי, שכן דינה של התביעה להידחות מכל שורת הגורמים שמניתי לעיל.

המסקנה היא שדין התביעה להידחות.

בהינתן שהודעת צד שלישי היא תביעה "על תנאי", קרי, ככל שהתביעה בין התובע לנתבע נדחית, ימצא עצמו הצד השלישי מחוץ למשוואה (ראו: ע"א 775/75 צרקלביץ נ' אלנבולסי, פ"ד ל(3) 102 (1976) (להלן: עניין צרקלביץ); רע"א 5635/13 קורל-תל בע"מ נ' רז, [פורסם בנבו] פסקה 16 והאסמכתאות שם (1.4.2015) אני מורה כי הודעת צד ג' דינה להידחות.

חברת הביטוח מסרבת לשלם את הנזקים בטענה למירמה בעת מסירת הפרטים בבצוע הביטוח וכן בטענה לאי הוכחת התאונות נשוא התביעה.

בהתאם לסעיף 7 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981, התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח.

...

ר' לעניין זה הבהרות החוקרת מיום 10.4.18, סעיף 6.5 לסיכום הדו"ח, לפיהן יש לקבל הבהרות מהחיתום האם היו מבטחים את הרכב על שמו לו היו יודעים את המצב לאשורו, לאחר שהמידע התברר לחוקרת.

התביעה בגין אירוע זה נדחית במלואה.

לסיכום: הנתבעת תשלם לתובעת סך של 45,392 ₪, בתוספת שכר השמאי בסך 1,200 ₪ ושכ"ט בסך 5,000 ₪.

המערערת השיבה לתביעת המשיבה בטענה לפיה בנסיבות כפי שהובררו - "ריבוי העניינים שהוסתרו" על ידי המנוח באשר למצבו הרפואי לאשורו בדרך של מתן תשובות שאינן אמת במענה לשאלות שנשאל על ידי נציגת המכירות, עובר לכריתת חוזה הביטוח, אותן אף אישר בכתב בחתימת ידו, ו"חומרתם" (סוכרת, יל"ד, עישון, השמנת יתר, טפול תרופתי קבוע), מביאים לידי ה"מסקנה הברורה שהדבר נעשה תוך כוונת מירמה" - ועל כן "אין זכאות לתגמולי ביטוח כלל ובשגגה שולם הסכום החלקי" (ציטוטים מתוך כתב הגנתה של המערערת).

במצב זה, אני סבור, כי המבטחת היתה רשאית במשפט להעלות את טענת המירמה כנימוק לדחיית תביעת האלמנה, אך היא לא היתה רשאית להעלות טענה זו כנימוק לתביעתה להשבת הסכום שהיא העבירה לבנק, וזאת מהטעם של חובת תום הלב, שהנחיות המפקח על הביטוח הנדונות כאן נגזרות ממנה (רע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006), פסקה ד(6)).

...

..איפה מה שאני צריך לחתום לך? נציגת חברת הביטוח: לחתום לי זה בעמוד שלישי נראה לי מתחיל כל הסיטואציה" (תמלול עמוד 22 שורות 11-14); "נציגת חברת הביטוח: חתימת המבוטח זה מה שרשום השם שלך, זה אתה. אני צריכה שם שתי חתימות" (תמלול עמוד 23 שורות 11-12) נ.ר. מתבדחת עם המנוח ומצחקקת ללא הרף.

נוכח הנימוקים שנסקרו בחוות דעתה של השופטת יעקובוביץ, ונוכח אופן הטיפול בהצעת הביטוח לרבות הקראת השאלות והמענה להן כפי שפורט לעיל, אף אני סבורה כי חיובה של אלמנת המנוח להשיב את החלק ששולם לבנק - 203,878 ₪ (שקיזז את השיעור היחסי בהעמדת דמי הביטוח על 225%) יהא בלתי צודק.

במצב זה, אני סבור, כי המבטחת היתה רשאית במשפט להעלות את טענת המרמה כנימוק לדחיית תביעת האלמנה, אך היא לא היתה רשאית להעלות טענה זו כנימוק לתביעתה להשבת הסכום שהיא העבירה לבנק, וזאת מהטעם של חובת תום הלב, שהנחיות המפקח על הביטוח הנדונות כאן נגזרות ממנה (רע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006), פסקה ד(6)).

במסגרת הבקשה טענו המבקשות כי חלק מהמסמכים הנדרשים אינם רלוואנטיים כלל למחלוקת מושא התביעה וכי יש ליתן להן זכות להיתנגד לדרישות המשיבה ביחס למסמכים ספציפיים בשל נימוקים שונים.

על כן, אין לי אלא לקבל את טענות המבקשות בעיניין כלשונן, ולקבוע: "התובעת לא הואילה להסביר את הקשר בין המסמכים שהתבקשו על-ידה בין גדר המחלוקת בין הצדדים, שעה שהנתבעת דחתה את התביעה לתגמולי ביטוח בגין טענת מירמה לפיה התובעת הייתה מעורבת בארוע הגניבה נשוא כתב התביעה, ולא ברור הקשר בין סיבת דחיית התביעה לבין המסמכים המבוקשים." (סע' 6 לבקשה).

...

במאמר מוסגר יוער, כי המשיבה מבקשת לטעון שאין מחלוקת באשר לרלוונטיות המסמכים, אולם אין בידי לקבל טענה זו, שכן המבקשות חזרו מספר פעמים על הטענה כי המסמכים המבוקשים נעדרים כל רלוונטיות ואינם מעניינה של התביעה כלל וכלל (ר' לדוגמא סע' 2; סע' 3.7; סע' 3.10 וסע' 4.4; סע' 5.2, סע' 6 לבקשה דנא).

משכך, מצאתי לקבל את הבקשה במלואה, ולו בשל היעדר רלוונטיות של המסמכים הנדרשים והעובדה כי קשה שלא להתרשם שכל מטרת הבקשה למסמכים אלה אינה אלא "מסע דיג". סוף דבר הבקשה מתקבלת במלואה.

בנסיבות העניין ובשים לב לקבלת הבקשה במלואה, אני מורה למשיבה לשאת בהוצאות המבקשת בסך של 2,000 ₪.

עוד טענה הנתבעת כי פוליסת הביטוח סולקה בחודש ספטמבר 2018 וארוע אובדן כושר העבודה ארע בחודש אוקטובר 2018 כך, שלתובע אין כסוי בטוחי בתוקף והוא לא זכאי לתגמולי ביטוח כלשהם.

ובלשון ההנחיה: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". לימים, צומצמה הנחיה זו, וביום 29.5.2002 פורסמה הנחיה חדשה של המפקח על הביטוח הקובעת שחברת הביטוח תהיה רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, "אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה". ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, מיום 4.5.2006 (פורסם בנבו) (להלן – הילכת אסולין) קבע בית המשפט העליון כך: "הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד". בבר"ע (ארצי) 31278-12-20 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' חיים אקוקה, מיום 10.3.2021 (פורסם בנבו) (להלן – עניין אקוקה) סקר בית הדין הארצי את הילכת אסולין ופסקי הדין שהגיעו בעקבותיו וכך קבע: "עוד הובהר בהילכת אסולין, כי ככלל הנחיית המפקח גוברת על זכות הגישה לערכאות של חברות הביטוח, אך ייתכנו נסיבות 'שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה', כגון טענת מירמה, 'ואין מקום לקבוע רשימה סגורה'. ואכן, במרוצת השנים הוכרו סייגים נוספים להנחיית המפקח ולהנחיה המשלימה. כך, למשל, נפסק כי אם מבטחת העלתה בתום לב טענת סף, כגון הטענה לפיה חוזה הביטוח בוטל טרם הארוע הבטוחי, 'אין לידרוש ממנה כבר בשלב משלוח מכתב הדחייה להעמיק חקר בטענות חלופיות היכולות לעמוד לזכותה. ממילא אין לידרוש ממנה כי תיכלול במכתב הדחייה את כל הטענות החלופיות אשר יכול ותעמודנה לזכותה אם המבוטח יבחר להגיש נגדה תביעה משפטית'. עם זאת צוין, כי אם המידע הדרוש לביסוס הטענות החלופיות מצוי בידי המבטחת בעת משלוח מכתב הדחייה, "מן הראוי" שתעלה גם אותו במכתב הדחייה.

...

לפיכך, דינה של הבקשה לעניין סעיפים אלה להידחות.

סעיף 59 לכתב ההגנה – בסעיף זה העלתה הנתבעת בשנית את טענתה בדבר סילוק הפוליסה טרם מקרה הביטוח ולפיכך, דינה של הבקשה לעניין סעיף זה להידחות.

נוכח האמור, הבקשה נדחית.