תביעת ביטוח חיים כנגד חברת הפניקס

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים ע"א 16541-02-20 א.ר. נ' הפניקס חברה לביטוח בעמ לפני כבוד השופטת אביגיל כהן המערערת: ע"י ב"כ עו"ד **** המשיבה: הפניקס חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד אמנון פיראן ועו"ד אהרון ברזל פסק דין

לפני ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב יפו (כב' השופט יובל גזית) מיום 18/12/19 בת"א 27805-09-17 ולפיו נדחתה תביעת המערערת נגד המשיבה ללא חיוב בהוצאות.

הסוגיה הוגדרה ע"י תובעת בסעיף 1 לכתב התביעה כדלקמן: "בפני בית המשפט הנכבד עומדת תביעה אשר נידרשת בה תשובה לשאלה אחת השנויה במחלקות: האם תובעת אשר פונה אל הנתבעת לקבלת פיצוי מכח פוליסה בהתאם להוראות הדין (סעיף 22 לחוק חוזה וביטוח), והנתבעת אינה משיבה את עמדתה בפרק הזמן הקבוע בפוליסה ו/או חוזה הביטוח ו/או במועד הקבוע בסעיף 27 לחוק חוזה וביטוח, באופן שהפרת החוזה מצד הנתבעת גרם לתובעת נזק כיס הבא לידי ביטוי בתשלום לעורך דין, האם הנתבעת צריכה לשלם לתובעת שכ"ט עו"ד ובעצם לפצות את התובעת על הנזק שניגרם לה כתוצאה מהפרת ההסכם ו/או הוראות הדין?". המועד שנועד לבצוע התשלום סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן גם: "החוק") קובע: "תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו, אולם תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח תביעה לפי סעיף 23(א), והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים". (הדגש אינו במקור- א.כ.) בת/1, אשר הופק על ידי הנתבעת, כותרתו: "כללים לבירור ויישוב תביעות – ביטוח חיים" נכתב בסעיף 2ג (1) (נספח ז' לתיק מוצגים מטעם המשיבה): "עם קבלת מלוא המידע והמסמכים וטופס התביעה (למעט במקרה פטירה) שנדרשו מהתובע, תשלח לתובע בהקדם האפשרי ולא יאוחר מ- 30 ימים הודעת תשלום או הודעת המשך ברור או הודעת פשרה או הודעת דחיה". בת/3, אשר הופק על ידי הנתבעת, נכתב: "בקרות מקרה הביטוח תשלם החברה את המגיע על פי הפוליסה בתוך 30 יום מהיום בו הוגשו לה המסמכים הדרושים כאמור לעיל על פי ס"ק (א) לעיל". הסכם שכר הטירחה בין התובעת ועו"ד מלכה נחתם ביום 9/2/15.

...

קביעה זו מקובלת עלי ואין מקום להתערב בה. בנוסף, אני מסכימה עם מסקנת בימ"ש קמא כי הוראת סעיף 2ב להסכם שכר הטרחה אינה רלוונטית לענייננו.

לא ניתן על סמך חומר הראיות שעמד בתיק קמא להגיע למסקנה אחרת ואין מקום להתערב בקביעת הערכאה הדיונית לפיה "במקרה דנן לא הייתה פשרה. הסכומים שולמו במלואם". לא מצאתי מקום להתערב בהחלטת בימ"ש קמא מיום 11/12/19 במסגרתה נדחתה בקשת המערערת להגשת סיכומי תשובה.

לסיכום: לאור האמור לעיל, דין הערעור להידחות .

הרקע לבקשה ביום 26.5.2022 הגיש המשיב, מר ליאור חגי פרנקנשטיין, תביעה נגד המבקש והפניקס חברה לביטוח בע"מ, לפצוי בגין אובדן כושר עבודה (להלן: חברת הפניקס).

נטען כי המשיב מבוטח בביטוח חיים בחברת הפניקס, אולם תביעתו לתשלום פיצוי נדחתה בטענה שאינו עומד בתנאי הפוליסה.

...

טענות הצדדים המבקש טען כי יש לדחות את התביעה על הסף מחמת היעדר סמכות עניינית.

בנסיבות אלה, יש לדחות את התביעה בהיעדר סמכות עניינית.

לסיכום: עילת התביעה נגד המבקש נוגעת להתחייבות שניתנה לכאורה לחברי הקיבוץ להעניק להם כיסוי ביטוחי בתנאים מסוימים.

אשר להעברת הדיון לערכאה המוסמכת, נציין כי לא מצאנו להורות כן נוכח טענות המבקש להיעדר מיצוי ההליכים בהתאם לתקנון.

סוף דבר התביעה נגד המבקש (הנתבע 2) – נמחקת.

בית המשפט המחוזי בחיפה ת"א 36543-09-19 פלוני נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ בפני כבוד השופטת אילת דגן התובע פלוני -נגד- הנתבעת הפניקס חברה לביטוח בע"מ החלטה

התובע מציין כי הוא מנהל בבית המשפט המחוזי בחיפה תביעה על פי פוליסת ביטוח חיים נגד חברת הביטוח, במסגרתה הוגשו חוות דעת מטעם הצדדים בתחום הנפשי ואף מונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי שטרם נתן את חוות דעתו.

...

בסוף כתב התביעה טען התובע כי הוא שומר על זכותו להגיש בקשה לראיות לסתור את קביעת המל"ל. לאחר הגשת כתב הגנה לתיק, ניתנת החלטתי מיום 27/02/2020 לפיה מאחר ועסקינן בתאונת דרכים שהיא תאונת עבודה עם קביעת מל"ל, ובזיקה לנטען בכתב התביעה ובכתב ההגנה, ניתנה לתובע ולנתבעת ארכה להגשת בקשה להבאת ראיות לסתור עד 1/04/2020.

" בהתאם להסכמה לעיל, נידון עניינו של התובע בפני הוועדה הרפואית לעררים לאחר פסק דין ביום 07/03/2022, אשר קבעה בפרק המסקנות, בין היתר, כי "... בנושא הפיברומיאלגיה הוועדה תמימת דעים עם חוות הדעת של ד"ר ... וכן עם קביעותיו של פרופ' ... וקובעת קש"ס ונכות בשיעור 10% לפי סעיף 92(ב) כאשר בנושא זה קיימת חפיפה ברורה בין מצבו הנפשי של התובע והנכויות בתחומי הראומטולוגיה והאורטופדיה והנכות בגין פיברומיאלגיה". לאחר שעיינתי במלוא המסמכים שבתיק הגעתי לכלל מסקנה קביעת הוועדה הרפואית לעררים לאחר פסק דין מיום 07/03/2022 לפיה "קיימת חפיפה ברורה בין מצבו הנפשי של התובע והנכויות בתחומי הראומטולוגיה והאורטופדיה והנכות בגין פיברומיאלגיה" אינה "קביעה על פי דין" בתחום הנפשי שמחייבת את הצדדים מכוח סעיף 6 ב' לחוק הפלת"ד, ולכן התובע רשאי להגיש בקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום הנפשי.

חיזוק למסקנה אליה הגעתי נמצאת בעובדה שאם מתעלמים מקביעת הוועדה לאחר מתן פסק הדין, עולה כי סוגיית הפגימה בתחום הנפשי כלל לא נבחנה על ידי הוועדה הרפואית של המל"ל. בנוסף, עיון בפסק הדין המוסכם שניתן בערעור מעלה באופן מפורש כי הצדדים הסכימו כי הדיון בעניינו של התובע יוחזר לוועדה על מנת שהיא תדון בנושא הפיברומיאלגיה וספונדילוארתרפיה.

חיזוק למסקנה אליה הגעתי בדברי הנתבעת בתגובתה כי "בפתח הוועדה הרפואית לעררים התובע ובא כוחו אינם טוענים כלל לנכות בתחום הנפשי, אלא ממקדים את טענותיהם בתחומים שאליהם מתייחס פסק הדין המוסכם". לעניין עצם ההצדקה במינוי מומחה בתחום הנפשי, ועל אף שהתובע לא תמך את בקשתו במסמכים רפואיים המעידים על קיומו של רצף טיפולי בתחום הנפשי, יש ראשית ראיה, ולו בדוחק, למינוי מומחה בתחום הנפשי.

התובעת הגישה שלוש תביעות לקבלת תגמולי ביטוח כנגד שלוש מבטחות, הן הנתבעות: כנגד הפניקס - חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הפניקס"), שביטחה את המנוח לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות.

התביעה בגין פוליסה זו הועמדה על סך 300,000 ₪ (סך של 100,000 ₪ שולם ביום 18.2.2021 (טרם הגשת התביעה) לפי פוליסה קבוצתית לביטוח חיים).

...

כאמור, בהחלטתי מיום 28.12.2021 קבעתי: "בהיעדר תגובה מטעם התובעת, אני מורה כמבוקש בסעיף 7 לבקשה". על כן, מנועה התובעת מלהגיש חוֹות דעת רפואיות נוספות.

לפיכך, אין מקום להיעתר גם לעתירתה החלופית של התובעת.

ד – סיכום נוכח המפורט לעיל, אני דוחה את בקשת התובעת על שני חלקיה.

מבוא וסקירת ההליך מונחת לפנינו תביעתן הייצוגית של התובעות – התובעת 1 גב' רבקה שמש (להלן: "התובעת שמש"), והתובעת 2 גב' יוליה נוגין (להלן: "התובעת נוגין") אשר הוגשה כנגד חברת הפניקס פנסיה וגמל בע"מ (להלן: "הנתבעת"), בטענה לאי-ביצוע 'שיחרור מתשלום' לעמיתי הנתבעת שנמצאים בפנסיית נכות חלקית.

מטעם הנתבעת העיד עו"ד אהרון ברזל – מנהל התביעות המשפטיות באגף ביטוח החיים בחברת הפניקס פנסיה בע"מ (להלן: "העד ברזל").

...

לא שוכנענו כי אי-גילוי המידע נעשה על ידי הנתבעת בכוונת-מכוון, ובמטרה להסתיר מידע כלשהו מעמיתי הקרן.

עם זאת, ובכל הקשור לשיקולי הכוונה ציבורית, אנו סבורים כי הסעד שניתן הינו בעל תועלת ציבורית של ממש עבור עמיתי הנתבעת.

בשקלול כלל האמור לעיל, אנו קובעים, כדלקמן – שכר טרחה – אנו סבורים כי אין מקום להעניק שכר טרחה נוסף לבאי-כוח התובעות, ולאור הסכום שכבר נפסק לזכותם במסגרת החלטת האישור; גמול – היות שלא נפסק גמול כלשהו לתובעות במסגרת החלטת האישור, אנו קובעים כי על הנתבעת לשלם לכל אחת מהתובעות סך של 10,000 ₪ (20,000 ₪, במצטבר).