תביעת ביטוח בגין נכות צמיתה ואובדן כושר עבודה מוחלט

השאלות שבמחלוקת האם בהתאם לפוליסה אשר נערכה בין הצדדים, ובשים לב למצבו הרפואי של התובע בעקבות התאונה אותה עבר, על הנתבעת לפצות את התובע בגין אובדן כושר עבודה? כפועל יוצא, ובהתאם לתנאי הפוליסה, יש לבחון, האם נשללה מהתובע לתקופה מסוימת, של למעלה מ- 3 חודשים, היכולת לעבוד באותו מיקצוע שעבד בו בעת כריתת חוזה הפוליסה, והאם נכותו לתקופה זו היתה למעלה מ- 75%? במידה והתשובה לכך הנה חיובית, יש לבחון האם נבצר מהתובע לעסוק בשל התאונה בעסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו? לשם הכרעה בכל אלו על בית המשפט יהיה להכריע בשאלות הבאות: באיזה עיסוק ביטחה הנתבעת את התובע? מה היה עסוקו של התובע עובר לתאונה, והרלוונטי לפוליסות הביטוח? מה מצבו הרפואי של התובע לאחר ובעקבות התאונה? האם נשלל מהתובע 75% לפחות מהכושר להמשיך במקצוע או בעסוק שבו עסק ערב התאונה או בעסוק סביר אחד המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו? דיון והכרעה לאחר שעיינתי בכתבי טענות הצדדים ובחוות הדעת השונות, לרבות בחוות הדעת מטעם מומחי בית המשפט, הגעתי להכרעה כי דין התביעה להיתקבל, וכי יש לראות את התובע, כעולה מתנאי הפוליסה, כמי שאיבד את כושר עבודתו באופן מוחלט בהתאם להוראות הפוליסה, ולהלן נימוקי: פוליסת הביטוח התובע צרף לתיק את פוליסת הביטוח.

המומחית מטעם התובע קבעה, בין היתר כלהלן: "...בלי השכלה בסיסי, עבד מגיל 10 ותוך כדי כך למד, מיקצוע מכונאי רכב, עסק בזה יותר מ-30 שנה... אין צל של ספק שאינו כשיר לחזור לעבודתו כמכונאי רכב ולכל שהיא עבודת כפיים, חוסר השכלה, גילו, כל זה מונע ממנו שקום מקצועי בעבודה לא פיסית....הוא איבד את כושרו לעבודתו בה עסק עובר ולכל עיסוק סביר אחר לפי השכלתו, הכשרתו וניסיונו באופן מלא ולצמיתות...". מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת של דר' חיים כהן, מומחה ברפואה תעסוקתית, אשר בדק את התובע ובמסגרת הדיון והסיכום קבע: " מר דוד אסייג הוא גבר בן 55 כיום, בוחן/מכונאי רכב בעיסוקו אשר נפל לפני חמש שנים בהיותו בן 50 ונגרם לו שבר בשתי הידיים בסמוך לשורש כף היד. השברים טופלו עם גבס והושג איחוי סביר בשתי הידיים, אולם נותרו הגבלות בהנעת שורש כף היד ואצבעות בשתי הידיים....גם ע"פ הבדיקה במשרדי המיגבלה שקיימת בידיו של מר אסייג אינה ניתנת להערכה מדוייקת מכיוון שמר אסייג אינו משתף פעולה במהלך הבדיקה ...מניסיוני כרופא תעסוקתי זה שנים רבות, חוסר שתוף פעולה מאפיין מתחזים, חולים פסיכיאטריים או פגועי מוח. מר אסייג אינו חולה נפש ואינו פגוע מוח. מר אסייג אף ניסה להטעות את הבודק בנוגע לעיסוקו עד לתאונה...לסיכום- לאור בדיקתו ועיון במסמכיו הרפואיים אני בדיעה כי המיגבלות שנותרו למר אסייג בעקבות התאונה מיום 25/5/12 אינן בחומרה שמצדיקה אובדן כושר עבודה מוחלט לכל עיסוק. בהנחה שהמגבלה בהנעת האצבעות היא אוטנטית מר אסייג אינו כשיר לעבוד כמכונאי רכב אולם כשיר לעבוד בהקף מלא כבוחן רכב...". לאחר שעיינתי בחוות הדעת מטעם הצדדים בתחום התעסוקתי, מיניתי ביום 28/2/18 את דר קרין ציקל שלום, כמומחית בית המשפט לחתום הרפואה התעסוקתית.

בשולי הדברים אבקש להוסיף כי בשוק העבודה של ימינו, הסיכוי של התובע, בגילו, אשר אינו צעיר, ובמצבו, ולאור נסיבותיו האישיות וביניהן חוסר השכלה ונכות צמיתה באחוזים לא מבוטלים, להישתלב כמוכר בחנויות שונות או נהג שליחויות, כפי שהציעה המומחית, אינו גבוה.

על פי ההלכה הקיימת בית המשפט איננו מנוע מלפסוק סעד כספי שהתגבש לאחר הגשת כתב התביעה ועד למתן פסה"ד, ככל שמדובר "בעילה נמשכת", וכזו היא העילה בעניינינו (תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה), אולם זאת בגבולות הסכום בגינו שולמה האגרה (ראו: רע"א 1011/12 בנדק נ' עו"ד יעקב לסרי (פורסם במאגרים) (2012), פסקה 6; וראו תקנה 2(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז – 2007).

...

אשר על כן, דין תביעת התובע לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח מהיום ועד להגיעו לגיל 67, ו/או גיל 81 (ראה סעיף 16 ה' ו-16 ו' לכתב התביעה), דינה להידחות.

בכל הנוגע לשאר רכיבי התביעה המפורטים בסעיף 16 לכתב התביעה, הרי דינם להידחות שכן אין המדובר בתביעת נזיקין אלא בתביעה מכוח פוליסת ביטוח ופוליסת הביטוח של התובע אינה מקנה זכאות לרכיבים אלו, אף בהתקיים אירוע ביטוחי.

סוף דבר נוכח האמור לעיל, הנתבעת תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר העבודה בעקבות התאונה מושא התביעה, וזאת מיום 1/3/13 ועד למתן פסק הדין, כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה ועד ליום מתן פסק הדין.

לכתב התביעה צורפו שלוש חוות דעת: חוות דעת רופאית של מומחה באורתופדיה, ד"ר לואי מדלג', לפיה לתובע נותרה נכות אורתופדית צמיתה בשיעור 20%, חוות דעת רפואית של מומחה בנוירולוגיה, ד"ר וסים זועבי, שעל פיה לתובע נותרה נכות נוירולוגית צמיתה בשיעור 30%, וכן חוות דעת תעסוקתית ערוכה בידי ד"ר סיגל שוורץ לפיה התובע נמצא בעקבות התאונה במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט לצמיתות לעיסוקו כמרכיב שיש למטבחים וכן לכל עיסוק סביר אחר.

התובע הגיש תביעתו כנגד הנתבעת, אשר ביטחה אותו בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, ובגדרה עתר לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין נכויותיו הצמיתות, בגין אובדן כושר עבודה וכן בגין ימי אשפוזו.

...

ראשית, דין הטענה להידחות ולו מהטעם שהיא לא הועלתה בבקשה העיקרית ובשל כך לא הייתה לתובע הזדמנות להגיב עליה.

אשר על כן, אני נעתר לבקשה ומורה בזאת על מחיקת הכותרת של "סדר דין מקוצר" והתביעה תמשיך להתנהל בסדר דין רגיל.

המזכירות תמציא העתק החלטתי זו לצדדים באמצעות באי כוחם.

התובע בוטח בשלוש פוליסות ביטוח על ידי הנתבעת: הראשונה, ביטוח חיים קבוצתי הכוללת גם כסוי לנכות מתאונה (להלן: "פוליסה א'"), השנייה ביטוח תאונות אישיות קבוצתי הכוללת כסויים לנכות צמיתה מתאונה, אובדן כושר עבודה והוצאות רפואיות עקב תאונה (להלן: "פוליסה ב'"), והשלישית ביטוח להוצאות רפואיות (להלן: "פוליסה ג'").

לעניין דומה נקבע בפסיקה כך: "דיני הביטוח דורשים מהמבוטח יושר מוחלט (uberimae fidei), ונראה לי כי יש לידרוש מהמבטח יושר מוחלט גם כן, וניתן לחייב אותו לגלות מה לדעתו סכום הנזק שניגרם למבוטח, על פי הבירורים והבדיקות שברר ובדק המבטח לאחר שהוגשה לו תביעת המבוטח, גם אם בשלב הראשון חולק המבטח על זכות המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח." ר' ע"א (מחוזי חיפה) 3116/04 יעקב כרסנטי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (18.1.2006).

בת"א (קריות) 64288-07-17 לורין גאנם נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (10.3.2021), נדונה תביעה של מבוטחת לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, מחלה קשה, ניתוח ועוד.

...

בעוד שלגבי התקופה הראשונה ניתן לטעון כי הייתה מחלוקת כנה, הרי כבר ביום 28.7.2020, כשנה ושלושה חודשים לפני מועד התשלום בפועל, ידעה הנתבעת כי היא חבה לכל הפחות במחצית מתגמולי הביטוח, אולם לא שילמה את הכספים לתובע בחוסר תום לב. אני סבור כי לשם קביעת שיעור הריבית, יש מקום להקיש ממקרים אחרים שנדונו בבתי המשפט וללמוד מהם על שיעור הריבית הראוי במקרה הזה.

בדיקה שכזו הייתה מובילה כמובן למסקנה אליה הגיע מומחית הנתבעת בהמשך, כי התובע סובל מנכות נוירולוגית של 60% כאשר ניתן לייחס לתאונה 50% מנכות זו. וכך, במקום מכתב דחייה שנשלח אל התובע ביום 2.1.2019, מכתב אשר נשלח ללא שהנתבעת בדקה כלל את התובע נוירולוגית, היה על הנתבעת לשלם לתובע בפועל את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.

לאור האמור לעיל, לאחר ששקלתי את השיקולים לקולא ולחומרא, ולאחר שהבאתי בחשבון את הפסיקה בנושא ואת עמדת המחוקק, אני סבור כי האיזון הראוי הינו פסיקה של פי 5 מהריבית הנקובה.

כמו כן קבע המומחה לתובעת 10% נכות צמיתה בגין הפגיעה בקרסול עפ"י סעיף 35 (1) ב לתקנות המל"ל המומחה, נחקר על חוות דעתו.

מה תנאי הפוליסה להענקת ביטוח לפי הפוליסה, "המבוטח ייחשב כבעל נכות מוחלטת לעניין נספח זה, אם עקב מחלה או תאונה נשללה ממנו לחלוטין האפשרות לעסוק באיזו תעסוקה או לעשות איזו עבודה תמורת תגמול או רווח, זאת למשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה המצוינת בדף פרטי הביטוח".(נספח א לכתב התביעה) אין מחלוקת כי לפי תנאי הפוליסה מדובר בשלושה תנאים : כושר העבודה נשלל עקב עבודה או מחלה.

סעיף 3 למכתב הדחייה: "מעיון במסמכי התביעה והאישורים הרפואיים לא מצאנו עילה לאובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי, כהגדרתו בפוליסה לעיסוק מרשתך כמחסנאית כמפורט בהצעה לביטוח, או כמוכרת ומסדרת סחורה בהתאם להצהרת מרשתך בטופס התביעה, או בכל עיסוק סביר אחר תמורת תגמול או רווח, לתקופה העולה על שלושה חודשי המתנה הקבועים בפוליסה, או בכלל וכן במועדים הנטענים ע"י מרשתך". ניכר מהתנהלות הנתבעת כי כבר במועד התאונה טענה הנתבעת כי התובעת לא עמדה בתנאי הפוליסה בדיוק כפי שטוענת הנתבעת כיום.

...

יש לזכור כי ההלכה היא כי בית המשפט הוא הפוסק האחרון בשאלות הרפואיות במחלוקת (ע"א 7617/07 יומה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (12.10.08), ובמקרה זה ממכלול הראיות עולה כי כושרה של התובעת לא נשלל ממנה.

סעיף 3 למכתב הדחייה: "מעיון במסמכי התביעה והאישורים הרפואיים לא מצאנו עילה לאובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי, כהגדרתו בפוליסה לעיסוק מרשתך כמחסנאית כמפורט בהצעה לביטוח, או כמוכרת ומסדרת סחורה בהתאם להצהרת מרשתך בטופס התביעה, או בכל עיסוק סביר אחר תמורת תגמול או רווח, לתקופה העולה על שלושה חודשי המתנה הקבועים בפוליסה, או בכלל וכן במועדים הנטענים ע"י מרשתך". ניכר מהתנהלות הנתבעת כי כבר במועד התאונה טענה הנתבעת כי התובעת לא עמדה בתנאי הפוליסה בדיוק כפי שטוענת הנתבעת כיום.

סוף דבר לפיכך התביעה נדחית.

זו תביעה על-פי פוליסות ביטוח בגין נכות צמיתה ואבדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 1.6.2014 – פוליסה 14946181 (ת/10) התובע בוטח בפוליסות מושא התביעה, כבעל מיקצוע "צבע". ההגדרה של איבוד מוחלט של כושר עבודה בפוליסה שבנידון (ת/10) מופיעה בנספח "'שלווה מורחב בפרמיה משתנה' – כסוי תשלום פיצוי חודשי ולשחרור מתשלום דמי ביטוח במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה בפרמיה משתנה". איבוד מוחלט של כושר עבודה מוגדר שם כך: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בדף פרטי הביטוח, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" (פס' 9; ההדגשה הוספה).

...

לאור דחיית עיקר טענות התובע באותה החלטה; בהעדר טענות חדשות נגד מלאכתו של המומחה מטעם בית המשפט (ויצוין, למעלה מן הנדרש, כי ב"כ התובע אף טען בסיכומים כי מינוי המומחה מטעם בית המשפט היה בהסכמה – ע' 36 ש' 15); לאור חזית המחלוקת המצומצמת בכתבי הטענות, שלא כללה את כל ליקויי הבריאות שהעלה התובע לאחר מכן (נושא עליו עמדתי באותה החלטה); ולאור ההלכה לפיה מומחה מטעם בית המשפט משמש כידו הארוכה של בית המשפט וסטייה מחוות דעתו תיעשה אך במקרים חריגים ובמשורה (ראו רע"א 9828/17 אבני נ' שליט, פס' 7 (18.1.2018) ואסמכתאות שם) – הנני קובע, בהתאם לקביעת המומחה מטעם בית המשפט, כי התובע היה מסוגל לחזור ל"עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" – לעבודה כקבלן צבע או שיפוצים באופן מלא, החל מיום 1.6.2014.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע בגין שיפוי חלקי של האגרה, סך של 2453 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כאמור מיום 28.10.2015 ועד לפרעון בפועל.

הנתבעת תשלם לתובע בגין חוות הדעת האורתופדית מטעמו, סך של 2000 ₪.

נוכח הפער בין הסכום שנתבע בתביעה (355,264 ₪) לבין הסכומים שהוכיח התובע כאמור לעיל – כאשר ב"כ הנתבעת הביא לדחיית חלק גדול הרבה יותר מהתביעה ממה שב"כ התובע הוכיח – הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע שכר טרחת עורך דין בסך של 6000 ₪ בלבד.