תביעת ביטוח בגין הוצאות רפואיות על פי פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

משלא נקטה הנתבעת בפעולה אקטיבית שיש בה כדי לוודא כי התובעת מודעת לתנאים ולסייגים שבפוליסה, היא פעלה באופן שאינו תואם את חובותיו של מבטח על פי החוק והפסיקה, והיא אינה יכולה להסתמך על החריג שהנתבעת לא היתה ערה לו, כדי לדחות את הכסוי הבטוחי בגין ארוע האישפוז מושא תביעה.

באשר להוצאות עבור כרטיסי הטיסה החדשים שהתובעת רכשה לאחר שיחרורה מאישפוז; בפרק 7(ב) לפוליסה (עמ' 14 "החזר הוצאות נסיעה והוצאות נוספות") הוסכם כי הנתבעת תשפה את המבוטח בגין "הוצאות נוספות סבירות לשיבה לישראל כתוצאה מארוע רפואי שאירע למבוטח והמכוסה על פי הפוליסה, אשר באישור רופא מוסמך בחו"ל נאלץ לשנות מועד חזרתו לישראל ולא יכול היה לנצל את כרטיס הטיסה שבידו, או במקרה מוות או חטיפה של המבוטח או המלווה". מאחר שמסקנתי היא כי הארוע מכוסה על פי הפוליסה (בשל מחדליה של הנתבעת), עליה לשפות את התובעת בגין הוצאות כרטיסי הטיסה המגיעים לסכום של 3,850 ₪ (שהם 3,588 ₪ נכון לתאריך 16.8.13 בצרוף הפרישי הצמדה וריבית עד למועד פסק הדין).

...

באשר להוצאות עבור כרטיסי הטיסה החדשים שהתובעת רכשה לאחר שחרורה מאשפוז; בפרק 7(ב) לפוליסה (עמ' 14 "החזר הוצאות נסיעה והוצאות נוספות") הוסכם כי הנתבעת תשפה את המבוטח בגין "הוצאות נוספות סבירות לשיבה לישראל כתוצאה מאירוע רפואי שארע למבוטח והמכוסה על פי הפוליסה, אשר באישור רופא מוסמך בחו"ל נאלץ לשנות מועד חזרתו לישראל ולא יכול היה לנצל את כרטיס הטיסה שבידו, או במקרה מוות או חטיפה של המבוטח או המלווה". מאחר שמסקנתי היא כי האירוע מכוסה על פי הפוליסה (בשל מחדליה של הנתבעת), עליה לשפות את התובעת בגין הוצאות כרטיסי הטיסה המגיעים לסכום של 3,850 ₪ (שהם 3,588 ₪ נכון לתאריך 16.8.13 בצירוף הפרשי הצמדה וריבית עד למועד פסק הדין).

סוף דבר התביעה מתקבלת, בחלקה.

הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 3,850 ₪, עבור החזר הוצאות כרטיסי הטיסה.

השאלה המתעוררת במסגרת התביעה שבפניי הנה האם הארוע בעטיו נאלצה התובעת לבטלה נסיעתה לחו"ל מכוסה על פי תנאי הפוליסה? העובדות שאינן שנויות במחלוקת בתאריך 7.7.17 או בסמוך לו רכשה התובעת טיול לסין בין התאריכים 11.9.17 ועד 19.9.17 (להלן: הנסיעה).

על פי תנאי הפוליסה ישולמו תגמולי ביטוח בגין "ביטול נסיעה עקב תאונה של המבוטח... שרופא קבע כי כתוצאה ממנה על המבוטח לבטל את הנסיעה ולהשאר בישראל" (סעיף 3.3.1.2 לפוליסה).

מהראיות שהוגשו והעדויות שנשמעו בפני אני קובעת כי הפציעה הנה תאונה, שכן מדובר "בהיזק גופני בלתי צפוי מראש הנגרם במשך תקופת הביטוח" במישרין על ידי התובעת, "אשר מהוה הסיבה היחידה, הישירה והמיידית... לטפול רפואי אחר המכוסה על פי פוליסה זו". בהקשר זה אציין, כי יש לראות בהסרת הפלסטרים מרגליה של התובעת אמצעי אלימות פיזי חצוני וגלוי לעין, אף שנעשה על ידה ושלא במזיד.

לטענת התובעת, ההוצאות ששולמו על ידה עבור רכישת הטיול מסתכמות בסך של 3,090 ₪ כעולה מהקבלה שצורפה לכתב התביעה.

...

אני קובעת כי הנסיעה בוטלה עקב תאונה של התובעת, אשר רופא קבע כי כתוצאה ממנה עליה לבטל הנסיעה ולהישאר בישראל.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת סך של 3,000 ₪, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה מיום 20.9.17 - יום הגשת טופס התביעה לנתבעת - ועד לתשלומם בפועל.

השאלה הנשאלת בנידון היא: מה דינה של תביעה של מי שתובע מכוח ההיתחייבות או המצג המקופלים בסכום השגוי שנכתב בפוליסה בעניינינו, כאמור - בגין מקרה ביטוח שאירע מספר חודשים לאחר גילוי הטעות על ידי המבטחת (טעות, שכאמור, הוסתרה מידיעתו של המבוטח); וביתר ספציפיות: מה דינה של תביעה מטעם מוטבת על פי הפוליסה, שהיא אמו, יורשתו, של בנה, המבוטח, שלהבתה - מקרה הביטוח שארע הוא מותו בתאונה בחו"ל; הכל - בהיתחשב בנסיבות.

אם כן, לפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה מוות "ליורש החוקי של המנוח" מכוח הפוליסה או התחייבות המבטחת או מצג שוא (שלטענת התובעת מקים – השתק ומניעות) שהציגה, בגין פוליסה ששיווקה ונמכרה למנוח כביטוח נסיעות לחו"ל שמוציאה הנתבעת.

מקובל שקיבול זה נעשה על פי הפרטים שמילא המבוטח בטופס הצעת ביטוח (שכשגרה מנוסח על ידי המבטחת), כשהמבוטח מוחזק כמי שהסכים לתנאי הפוליסה שבפועל הוצאה או הופקה לו. כפי שמציין המלומד אליאס בספרו, בהסתמכו על העולה מענין ת"א (השלום ב-ת"א) 16138/96 חזן נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ דינים שלום כרך יד 953 (1998): "המבטח מייעד למבוטח את מעמד המציע. אך זהו מעמד מלאכותי, שכן תוכן ההצעה מוכתב על ידי המבטח". בהקשר רלוואנטי לענייננו, מבהיר אליאס בספרו (בעמ' 295): "אם כן, לפי התבנית הטיפוסית של ההיתקשרות הביטוחית, המבוטח הוא המגיש את הצעת הביטוח, והמבטח הוא הניצע. עם זאת, קיימים מקרים לא מעטים שבהם מתהפכות היוצרות באופן שהמבוטח הוא הנידרש לקבל את הצעתו של המבטח. למשל, בנמלי תעופה רבים הוצבו בעבר מתקנים אוטומאטיים למכירת פוליסות ביטוח לנוסעים לחו"ל. אדם שרכש פוליסה כזו "קיבל" למעשה את הצעת המבטח.

בעניינינו, לא הוצג לבית המשפט טופס הצעת ביטוח (גם לא - מה שמילאה הנציגה בעיניינו של המנוח במחשב, לרבות לא - תשובות המנוח לשאלות בריאות שהציגה לו על פי שאלון), והמבוטח, אם כמציע ואם כניצע, הלך לעולמו באופן המהוה מקרה ביטוח על פי הפוליסה.

...

מדובר בסיכון, שאולי בעקיפין, אך במידה לא מבוטלת - נוגע גם לה. אם כן, אני קובע כי התובעת זכאית לפיצויים בגין ההבטחה שיצרה הנתבעת ובגין מצג השווא שהציגה בהתנהלות רשלנית שיש בה גם הטעיה, שבנסיבות, מאז הגילוי החד-צדדי של הטעות במצג - גם לא ממלאת על דרישות חובת תום הלב בדין.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, אני פוסק כי – התביעה הנדונה מתקבלת כך שלסילוקה תשלם הנתבעת לתובעת סך 645,000 ₪.

בנוסף, תשלם הנתבעת לתובעת בגין הוצאות משפט – שכר טרחת עו"ד בשיעור 150,930 ₪, וכן - החזר הוצאותיה בגין שני חלקי האגרה ששילמה בתיק זה, והחזר הוצאותיה בגין שכר העדה המומחית בו נשאה, לפי קבלות; הכל, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין ממועד תשלומי האגרה והוצאותיה – ממועד תשלומן ועד ליום מתן פסק הדין.

אזכיר, בקליפת אגוז, כי מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח בריאות שהופקה ע"י הנתבעת 1 באמצעות הנתבע 2, בגין הוצאות רפואיות שהיו לתובע במהלך נסיעה לחו"ל. מבלי להתיימר למצות את טענות הנתבעים, אציין כי הנתבעת דחתה את דרישת התובע, בעיקר בשל טענתה כי התובע הסתיר מידע רלוואנטי בדבר עברו הרפואי, שעניינו בעיה רפואית לבבית ממנה סבל התובע, לטענת הנתבעת.

תקנה 46(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט- 2018 (להלן: תקנות תשע"ט) קובעת כי "בית המשפט רשאי בכל עת להורות כי יתוקן כל עניין בכתב טענות... לשם קיומו של הליך שפוטי ראוי והוגן, תוך היתחשבות, בין השאר, בהתנהלותו של מבקש התיקון, השלב הדיוני שבו מוגשת הבקשה, והמטרה שהתיקון המבוקש צפוי להשיג". הינה כי כן, השיקולים המנחים את בית המשפט בבואו להכריע בבקשה לתיקון כתב התביעה עפ"י תקנות תשע"ט דומים לאלו שהנחו אותו עפ"י הדין וההלכה הפסוקה שהיו נהוגים ערב תחיקתן, בשני הבדלים המשמעותיים לענייננו והקשורים זה לזה: ראשית, כי על פי תקנות תשע"ט בבואו של בית המשפט לשקול בקשה לתיקון כתב תביעה, עליו לשקול גם את האנטרס הצבורי, בין היתר בניצול יעיל של משאבי מערכת המשפט, כמתחייב גם מעקרונות היסוד המפורטים בתקנות 1 – 5א; ושנית, וכפועל יוצא גם מכך, כי הגישה הליבראלית שמשלה בכיפה קודם לכניסת תקנות תשע"ט לתוקפן כבר אינה מקובלת עוד ככזו, ואף נפסק כי תקנות תשע"ט משקפות "דרישה להקפדה גבוהה יותר מצד הצדדים על עמידה בדרישות סדרי הדין ונראה כי במסגרתן תהיה ידו של בית המשפט קפוצה יותר כשמדובר בבקשות לתיקון כתבי טענות. כך, במיוחד, באותם מקרים בהם ניתן היה בהשקעה סבירה ובמיומנות ראויה לכלול את התיקון המבוקש כבר במסגרת כתב הטענות המקורי" (רע"א 3510/21 עידן נצר נ' דוד קונפינו (25.8.2021), להלן: עניין נצר).

...

העולה מן המקובץ, כי בנסיבות העניין, בהתחשב במכלול השיקולים הדרושים לעניין, מצאתי כי אין הצדקה להתיר את תיקון התביעה בשלב זה, ולפיכך אני דוחה את הבקשה.

כפי שציינתי בפתח הדברים, הדרך להשיג על החלטות אלו – שנימוקיהן פורטו במסגרתן והן מדברות בעד עצמן - אינה בפנייה חוזרת לבית המשפט מבלי שחל כל שינוי נסיבות, ולפיכך לא מצאתי להידרש לבקשות אלו וממילא לא מצאתי להיעתר להן.

סוף דבר, כפוף לאמור לעיל, הבקשה נדחית.

עוד טענה שסך של 1,495.42 $ הוטענו בכרטיס הפספורטכארד וסך של 7,481.28$ שולמו ישירות למרכז הרפואי בתאילנד וכי התובע קיבל שירות מיטבי ותגמולי ביטוח מלאים לפי דרישתו, ובהתאם לפוליסת הביטוח ולפיכך, דין תביעתו – דחייה.

התביעה לתשלום תגמול בגין קיצור נסיעה כאמור לעיל, התובע ביקש בכתב התביעה לחייב הנתבעת לשלם לו תגמול על פי הרחבת פוליסת ביטוח נסיעה לחו"ל לעניין קיצור נסיעה לחו"ל. הנתבעת השיבה בכתב ההגנה שהתובע לא קיבל פיצוי עבור קיצור נסיעה משום שכלל לא הגיש תביעה בעיניין זה וכי טענה זו עלתה לראשונה בכתב התביעה.

הנתבעת השיבה בכתב ההגנה כי קיים חריג מפורש בפוליסת הביטוח לפיו המבטח לא יהיה אחראי ולא יישא בכל הוצאה עקב שימוש באופנוע.

...

לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה גם הטענה בעניין זה. התביעה לתשלום פיצוי בגין עוגמת נפש כאמור לעיל, התובע ביקש בכתב התביעה לחייב הנתבעת לשלם לו פיצוי בגין עוגמת נפש.

אילו ביהמ"ש היה קובע שהנתבעת דחתה שלא כדין התביעה, יתכן שהיה מקום לפסוק עוגמת נפש, אך זה לא המקרה כאן ולכן ביהמ"ש דוחה גם התביעה בענייו זה. ביהמ"ש דוחה התביעה לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה התביעה על כל רכיביה.

סוף דבר ביהמ"ש דוחה התביעה ומחייב התובע לשלם לנתבעת שכ"ט בא כוחה בסך של 15,000 ₪ צמוד בתוספת רבית כדין ממועד מתן פסק הדין ועד מועד התשלום בפועל.