תביעת אלמנה כנגד קופת חולים בגין ביטוח נסיעות לחו"ל

רקע כללי וההליכים שהתנהלו בתיק: התובעת הגישה תביעה כנגד הנתבעת לאחר שהנתבעת דחתה את תביעתה לתשלום קצבת שאירים של המנוח, שעבד אצל הנתבעת עד לפרישתו ביום 1.12.94.

הנתבעת הגישה ביום 5.1.23 מסמכים לתיק ביה"ד (תקנות הפנסיה לעובדי חברת החשמל, נוהל חברת החשמל בדבר פנסיה לשארים, תקנון קופת גמל מרכזית לקיצבה של עובדי חברת החשמל וטפסי אימות פרטי המנוח לשנים 2015 ו-2016) חלף הגשת תצהיר מטעמה.

ראשית, בהתאם לחומר הראיות מדובר בבני זוג אשר הכירו עוד בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת (כ-22 שנים טרם פטירתו של המנוח) בחוג 'אלמנים ואלמנות', שהו האחד עם השני, גרו זה אצל זו, טיילו יחדיו, בילו והלכו לחוגים והמנוח אף היה כסבא לנכדיה של התובעת (סעיפים 2 ו-3 ונספח ב' לתצהיר התובעת).

שישית, כאשר התובע אושפז עקב מחלת האלצהיימר בה לקה, התובעת נהגה לבקרו לפחות פעם בשבוע, האכילה אותו, לקחה אותו לטיול בהליכון וישבה עמו (סעיפים 27-28 ונספח יג' לתצהיר התובעת, סעיפים 20-22 לתצהיר מר לדרמן ועדות התובעת בעמ' 9 שורות 9-18).

מגורים משותפים: בתיק עב"ל (ארצי) 55213-09-20‏ רינה יצחקי - המוסד לביטוח לאומי‏, 15.6.21 סקר ביה"ד הארצי את הפסיקה הרלבנטית לעניין הכרה כידוע/ה בציבור וסוגיית המגורים המשותפים וקבע, בין היתר, כדלקמן: "12. פסיקתו של בית דין זה, הכירה בבני או בנות זוג כאלמנים, בנסיבות מסוימות בהן לא היתקיימו מגורים משותפים, כגון: פרידה מסיבות של מחלה, אלימות, היתמכרות לסמים וכו'. ככלל מדובר היה בזוגות שקיימו מגורים משותפים, אך נפרדו מסיבות שפורטו לעיל. בית דין זה גם הכיר בנסיבות מסוימות במצב בו שני בני זוג, ב"סיבוב שני" של חיים משותפים, לא "איחדו כתובות" והמשיכו להתגורר בנפרד חלק מימות השבוע.

התרשמנו, כי מדובר בבני זוג מבוגרים שנהג ביניהם קשר של אהבה, הערכה, מסירות רבה ומחויבות הדדית במשך למעלה מ-20 שנים, הם שהו זה במחיצתה של זו, לנו האחד עם השנייה במרבית ימי השבוע ונהגו לבלות יחדיו, להישתתף באירועים משפחתיים ולנסוע לטיולים בארץ ובחו"ל. התובעת טיפלה במנוח באופן מסור כאשר מצבו הרפואי היתדרדר.

...

יחד עם זאת וכפי שפורט בהרחבה לעיל, מצאנו, כי התובעת והמנוח גרו יחדיו במשך מספר ימים בכל שבוע במשך כל תקופת היכרותם וזאת בהתחשב בנתונים האישיים של התובעת והמנוח; התובעת לא יכולה הייתה ללון עם המנוח בתקופה בה היה מאושפז במרכז האלצהיימר; הסתירות בעדויות התובעת והעדים לא היו משמעותיות; המנוח אכן ציין בטפסי אימות הפרטים כי הוא אלמן, ברם נראה כי מדובר בטעות טכנית שכן קודם לכן המנוח ציין בתצהיר שהגיש לחברת החשמל שהתובעת הינה ידועה בציבור שלו ומחומר הראיות עלה שלא חל כל שינוי בסטטוס כאמור לאחר מכן ובחוזה לחיים משותפים יש הפרדה רכושית אולם הדבר הגיוני לנוכח היכרותם של התובעת והמנוח בגיל מבוגר כאשר לכל אחד ילדים ורכוש משלו.

סוף דבר: כמפורט לעיל מצאנו לקבוע, כי התובעת והמנוח היו ידועים בציבור והתגוררו יחדיו לסירוגין במשך שנים רבות עד שהדבר נמנע מהם עקב אשפוזו של המנוח במרכז האלצהיימר.

התביעה מתקבלת.

לאחר שהמנוח סיים להפעיל את הסוכנות, עותרת התובעת -שהיא אלמנתו – להכיר בכך שבין המנוח לבין הנתבעת שררו יחסי עובד-מעסיק.

מאפייני ההיתקשרות בין המנוח לבין הנתבעת כללו, בין היתר, את המאפיינים הבאים: המנוח דיווח על עצמו כעצמאי לרשויות השונות; המנוח הוא ששכר מצד ג' את המבנה שבו פעלה סוכנות הדואר ושילם לא רק דמי שכירות עבור המבנה, אלא גם חשמל, מים, ארנונה, ועד בית, ניקיון, וכן רכש פוליסת ביטוח; המנוח ביצע את העבודה באופן אישי אולם נעזר גם בבתו ובתובעת לבצוע העבודה; הציוד, הריהוט והמיכון התפעולי בסוכנות סופקו על ידי הנתבעת; המנוח היה כפוף לפיקוח נציג הנתבעת; המנוח נידרש להיות נוכח בסוכנות בשעות ובימים קבועים, בהתאם לקבוע בחוזה בין הצדדים; המנוח לא החתים כרטיס נוכחות; המנוח כן נידרש להודיע מראש במקרה של העדרות בגין חופשה או מחלה ולמצוא מחליף במקרה כזה; ובעת שהמנוח נעדר מהפעלת הסוכנות בשל נסיעה לחו"ל, מצא מחליף במקומו.

באשר לתמורה ששילמה הנתבעת למנוח עבור עבודתו, אין מחלוקת כי התמורה ששילמה הנתבעת למנוח מדי חודש, שולמה לו כנגד חשבונית מס שהפיק המנוח על שם הנתבעת; התמורה שולמה בהתאם למכירות ולפעילות שבוצעה בסוכנות; מהתמורה החודשית ששולמה למנוח, נכתה הנתבעת 6% בגין חלקו של המנוח לתגמולים והעבירה סכום זה לקופת גמל יחד עם סכום זהה המשקף את חלקה של הנתבעת לתגמולים; התמורה החודשית ששילמה הנתבעת למנוח כללה מע"מ, אולם לא נוכה ממנה מס הכנסה במקור שכן המנוח המציא לנתבעת אישורים מרשויות המס לפיהם הוא פטור מתשלום מס הכנסה; והתמורה החודשית הממוצעת ששולמה על ידי הנתבעת למנוח בשנה האחרונה לעבודתו, בערכי ברוטו וללא מע"מ, עמדה על 11,560.75 ש"ח. ביום 29.5.12 ארע ניסיון שוד בסוכנות הדואר בה עבד המנוח.

העובדה כי בעת העדרות עקב מחלה או נסיעה לחו"ל הוחלף המנוח על ידי התובעת, בתו או אדם אחר – אינה מביאה למסקנה כי המנוח העסיק עובדים שכירים בצורה שמלמדת כי נתן לנתבעת שירותים באמצעות עסק שלו.

בנוסף, המנוח הוא שרכש ביטוח למבנה הסוכנות; היה חבר באירגון סוכני הדואר (סעיף 58 לתצהיר טרוסט); קיבל מהנתבעת את התמורה החודשית שלא כנגד תלוש שכר אלא כנגד חשבונית מס; דיווח לרשויות על עצמו כעצמאי; ובמסגרת הליך משפטי בו הוגשה תביעה נזיקית על ידי מי שביקר בסוכנות בשל פציעה מדלת זכוכית שבסוכנות, הציג עצמו המנוח כמי שהפעיל את הסוכנות, ולא ציין אז כי הוא עובד שכיר של הנתבעת (תצהיר המנוח מחודש 7/16 שצורף לתצהירה המשלים של טרוסט).

...

טענת הנתבעת כי המנוח נשא בסיכון של העסק, איננה מקובלת עלינו.

שוכנענו כי המנוח התפטר בשל נסיון השוד מיום 29.5.12 אשר היווה מבחינתו הקש ששבר את גב הגמל.

שוכנענו כי המנוח התפטר רק לאחר שהגיע למסקנה כי אינו יכול עוד לעמוד, מבחינה נפשית, בהפעלת הסוכנות, וזאת לאור מצב הבטחון בשכונה.

אלא שלא מדובר בפתרון קבע, אלא רק לזמן קצוב, והדבר רק מחזק את המסקנה כי המנוח רשאי היה להתפטר מבלי לתת קודם לכן התראה לנתבעת ולדרוש ממנה להגביר את בטחונו האישי.

לפנינו תביעה של הגברת ציפורה סתוי-שלוש (להלן – התובעת) כנגד קרן מקפת מרכז לפנסיה ותגמולים א.ש בע"מ (בניהול מיוחד) (להלן – הנתבעת) למתן פסק דין הצהרתי במסגרתו היא תוכר כידועה בציבור של מר אביעזר שלוש ז"ל (להלן – המנוח) ובהתאם תקבל קצבת שאירים מהנתבעת.

הנתבעת סירבה לבקשתה משום שנישואיהם של התובעת ושל המנוח במדינת פרגואי לא נרשמו במשרד הפנים, והם הופיעו בסטטוס "אלמנים". התובעת פנתה למשרד הפנים בבקשה לשינוי מצב אישי, אך בקשתה נדחתה בנימוק שתעודת הנישואין שהוצגה לא קבילה (נספח ה לכתב התביעה).

כמו כן, נסעו יחד לחו"ל, עשו מינויים משותפים לתאטרון, למוזיאון, לשירות חרום קרדיולוגי "נטלי", לעיתונים ועוד.

המנוח דאג עוד בחייו לזכויותיה הכלכליות של התובעת לאחר מותו ורצה להבטיח לה את הכספים מהנתבעת, לכן הכין מסמכים שיסייעו לה לשם כך. המנוח קבע כי התובעת היא מוטבת בלעדית בקופות גמל שלו ובכתב המינוי למענק הביטוח ההדדי.

אשר לנסיבות הפירוד בין בני הזוג נקבע: "יש להבחין בין נסיבות אובייקטיביות שבעקבותיהן נוצר הפירוד בין בני הזוג ואשר אילמלא אותן נסיבות לא היה פירוד ביניהם (כגון, אישפוז עקב מחלה ממושכת של אחד מבני הזוג, שהות מאונס של אחד מבני הזוג במקום אחר במשך תקופה ארוכה), לבין נסיבות שבהן הפירוד נעשה על פי רצונו של אחד מבני הזוג. במקרה הראשון, יש לבחון את מכלול הנסיבות והתנהגות בני הזוג, כדי לקבוע האם אכן היה פירוד בין בני הזוג. אף בנסיבות שכאלה יכול ובני הזוג לא ייחשבו כמי שהיו נפרדים, כאשר - לדוגמה - בן הזוג שומר על קשר אפשרי עם בן הזוג המאושפז או השוהה מאונס במקום אחר". (דב"ע נב/0-69 אביבה ליאון – המוסד לביטוח לאומי, (פד"ע כד, 458, 465, 10.08.92).

...

לאחר מותו של המנוח, התובעת הייתה שרויה באבל במשך שנים רבות, וכאשר התפנתה נפשית לטפל בזכויותיה הגישה תביעה זו. מכל האמור לעיל, יש לקבוע כי התובעת היא הידועה בציבור של המנוח וקמה לה הזכות לקבל רטרואקטיבית קצבת שאירים.

לפיכך, הגענו למסקנה כי התובעת לא הוכיחה שהיא הייתה ידועה בציבור של המנוח בתקופה הרלוונטית והיא אינה זכאית לקצבת שאירים מהנתבעת.

על כן דין התביעה להידחות.

סוף דבר התביעה נדחית.

רקע כללי והצדת הצדדים לפניי תביעה לניזקי גוף שנגרמו לתובע יליד 29/5/1952 אשר נפגע בתאונת דרכים מיום 4/5/2016 בהיותו נוסע ברכב בו נהג הנתבע 2 ואשר היה מבוטח בביטוח חובה במועדים הרלוונטים לתאונה על ידי הנתבעת 2.

בהמשך ההליך ולאחר בירור, נטלה הנתבעת 1 את החבות והודתה בקיומו של כסוי בטוחי תקף, וכפועל יוצא הסכימו התובע וקרנית על דחיית התביעה כנגד קרנית ללא צו להוצאות.

התובע המשיך טפול ומעקב במסגרת קופת חולים והופנה לטיפולי פיזיוטראפיה וביצע בדיקות הדמיה על פי הפניית רופאיו המטפלים אשר הדגימו, בין היתר, שינויים נווניים מפושטים בעמוד שדרה צוארי ומתני.

גם שם טענה האלמנה להכנסות לא מדווחות של בעלה המנוח בעסקי הובלות.

הטעם לכך הוא כי התובע ידע ידוע היטב כי הנתבע 2, מכחיש טענה זו של התובע מכל וכל שהרי כבר במעמד ישיבת קדם המשפט מיום 29/1/20 הסביר הנתבע 2 כי הוא לא זוכר מתי העסיק את התובע, ציין כי אמנם העסיק את התובע בעבר "לפני המון שנים במשך 3-4 חודשים עד שהתובע טס לחו"ל" ובזמן הזה שילם ודיווח הכל כחוק (עמ' 1 לפרוטוקול ישיבת קדם המשפט).

...

לאור המקובץ לעיל, באתי למסקנה כי גרסתו של התובע אינה אמינה, התובע לא הרים את הנטל להוכיח כי עבד והשתכר בשנים שקדמו לתאונה בכלל, לא כל שכן את הסכומים להם טען בעלמא בתחשיב הנזק וללא כל עיגון או אחיזה במסד הראייתי שהונח בפניי, בפרט.

אשר על כן, באתי למסקנה כי בשים לב לאופן ניהול ההליך בתיק זה, יש לחלק את יתרת האגרה בתיק זה בין התובע לנתבעת באופן שהתובע ישא ב- 2/3 מיתרת האגרה והנתבעת ב- 1/3.

אפנה בעניין זה אפנה לפסק דינו של כב' השופט רם וינוגרד בת.א (שלום י-ם) 9513-05, גייפמן נטליה נ' איילון (ירושלים) 4.1.07 , סעיפים 14,16: "... מאחר והתובעת דחתה את הסכום שהוצע לה, תשא הנתבעת לכאורה בתשלום יתרת האגרה. סכום זה מסתכם, בתובענות שהוגשו על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, בכ- 5,000 ₪. לו היתה התובעת נעתרת להצעה, היתה הנתבעת נושאת באגרה ששיעורה שליש בלבד משיעור החלק השני של האגרה. מכאן כי ניהול התובענה גרר הוצאות מוגדלות של הנתבעת. בנסיבות אלה, וכאשר התובעת לא זכתה בסכום העולה על המוצע, והתברר למפרע כי ניהול התובענה לא גרם אלא להכברת הוצאות על הנתבעת, הרי שיש להביא גם תוצאה זו במסגרת שיקוליו של בית המשפט ולא לחייב את הנתבעת באגרה בשיעור העולה על זה בו היתה מחוייבת לו התובעת היתה מבקשת לקבל את הסכום שהופקד... לפיכך הגעתי לכלל מסקנה כי בנסיבות העניין ישאו הנתבעים בחלק היחסי של האגרה שהיה מושת עליהם אם התובענה היתה נגמרת בפשרה. ביתרת האגרה (שני השלישים הנוספים) תשא התובעת..." (הדגשה אינה במקור- א.ב) סוף דבר הנתבעת תשלם לתובע סך של 20,000 ₪.

תביעה זו עניינה בשאלת סיווג מעמדה של התובעת כידועה בציבור של מר ארי בוסיבא (להלן: מר בוסיבא) ושלילת קצבת השאירים שלה הייתה זכאית כאלמנתו של מר קמחי ז"ל (להלן: המנוח).

כנגד החלטה זו הוגשה התביעה שבפני.

האדן השני הוא הסכם ממון שנחתם בין התובעת למר בוסיבא שבו נרשם "והואיל וארי ורותי מקיימים ביניהם מערכת יחסים זוגית, כידועים בציבור לכל דבר וענין" אשר לטופס התביעה - מעדות התובעת עולה כי הוא מולא על ידי עובדת קמ"ג האחראית על עינייני הביטוח הלאומי אך הדברים נרשמו על פי דברי התובעת.

וכן: "ש. לאור הטענה שנפרדתם בספטמבר מסוף שנת 2014 עד 2022 בהנחה שאחד מכם היה חולה שפעת או כל דבר אחר, הייתה דאגה הדדית, עזרה, תרופות הליכה לקופת חולים.

עוד עולה כי השניים נסעו לחו"ל יחד מספר פעמים כאשר כל אחד מהם שילם את הוצאותיו וכי מר בוסיבא גם נסע לבדו, ללא התובעת.

התובעת אף העידה כי היא תיכננה לנסוע למקסיקו לבדה לתקופה של 3 חודשים ואולם תוכניותיה נגדעו עקב מחלת הסרטן שבה לקתה (עמ' 24 ש' 26 – עמ' 25 ש' 4 לפרוטוקול).

...

עדויות התובעת ועדיה עשו רושם מהימן ושוכנעתי כי הגם שלתובעת ולמר בוסיבא תארים מתקדמים, הרישום בטופס נ/1 שלפיו מדובר בידועים בציבור, נרשם מבלי שלתובעת היתה ידיעה והבנה אמיתית מה משמעות המונח.

כך גם שוכנעתי כי החתימה על הסכם הממון נעשתה ביוזמת מר בוסיבא על רקע חששן של בנותיו שמערכת היחסים תתקדם ותפגע בזכויותיהן בעתיד וכי אין בהסכם כדי להצביע על מערכת היחסים האמיתית.

על יסוד האמור, התביעה מתקבלת כך שהנני קובעת שבין התובעת לבין מר בוסיבא לא שררה מערכת יחסים של ידועים בציבור ודין קביעת הנתבע, להתבטל.