תביעה נגד קופת חולים בתאונת דרכים סמכות עניינית

באותו עניין נדונה השאלה "למי הסמכות העניינית לידון ולהכריע בשאלת הקף הזכאות של נפגע תאונת דרכים לשירותי בריאות על פי סל הבריאות". שאלה זו התעוררה בעקבות תקוני חקיקה (במסגרת סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009) שקבעו כי במקרה של תאונת דרכים שבה נפגע תושב ישראל, חובת הפצוי לאותו נפגע, המוטלת על חברת הביטוח, לא תחול לגבי שירותים וטיפולים רפואיים שהנפגע זכאי להם מקופת חולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק הבריאות ו-סל הבריאות, לפי העניין).

סעיף זה קובע כך: "לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לידון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות." (הדגשה הוספה – א.א.) על רקע הוראה זו הקשה בית המשפט העליון כך: "יכול הטוען לטעון כי רק הנפגע-המבוטח יכול להגיש תביעה כנגד קופת חולים, באשר סעיף 54 לחוק ביטוח בריאות קובע סמכות ייחודית של בית הדין בתובענה שבין מבוטח לבין קופת חולים. ודוק: מבוטח אך לא חליפו, להבדיל מסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה הקובע סמכות ייחודית 'בתובענות בין עובד או חליפו למעביד או חליפו שעילתן ביחסי עובד ומעביד'. ניתן איפוא לטעון כי מכלל הן לגבי חליף בסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה, נשמע לאו לגבי חליף בסעיף 54 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי." בית המשפט העליון קבע כי חרף האמור, ההסדר שלפיו אין לתבוע את קופת החולים במסגרת התביעה האזרחית מחייב את התוצאה שחברת הביטוח תוכל לתבוע את קופת החולים בבית הדין לעבודה, בבחינת נמחית של זכויות המבוטח, שאם לא כן חברת הביטוח עצמה תפול "בין הכיסאות". לפיכך, הורה בית המשפט העליון כך: "מכל מקום, וכדי למנוע ספקות, אנו קובעים בזה כי מקום בו בית משפט אזרחי פסק לנפגע פיצוי בגין שירותים רפואיים הנכללים לכאורה בסל הבריאות, רואים את התובע כמי שהמחה לחברת הביטוח את תביעתו כנגד קופת חולים, וחברת הביטוח רשאית להגיש בשמו תביעה לבית הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות לגבי שירותים רפואיים שהיא סבורה כי הם כלולים בסל." (הדגשות הוספו – א.א.) סעיף 4 לחוק הבוררות, התשכ"ח-1968, קובע כי "הסכם בוררות וסמכותו של בורר על פיו כוחם יפה גם לגבי חליפיהם של הצדדים להסכם, וסמכותו של בורר על פי הסכם בוררות מוקנית גם לבורר חליף, והכל כשאין כוונה אחרת משתמעת מן ההסכם". סעיף 21 לחוק האמור קובע כי "... ובאין כוונה אחרת משתמעת מהסכם הבוררות, מחייב פסק בוררות את בעלי-הדין וחליפיהם כמעשה בית-דין". המונח "חליף" – בנוגע לצד או לבורר – לא פורש בחוק האמור.

...

ההלוואה לא נפרעה כסדרה ומשהפניות לַלוות – העובדת הזרה והלוות הנוספות, לא הועילו, הושלם ונחתם ביום 13.3.18 חלק נוסף בכתב ההמחאה שהוא "הוראת הנפרע" (ראו סעיף 4 לכתב ההמחאה) ובו הורה הנפרע (מורלונס) כך: "אני מורה לחייב או למי שבא/ים במקומו, להעביר כל סכום כסף המגיע היום ו/או יגיע בעתיד לממחה [העובדת הזרה – א.א.] ואינו מוגן בדין, לחשבון מס. ... ע"ש אדוורד בלאו [המערער – א.א.] בבנק ... בסניף ..." כתב ההמחאה (עם "הוראת הנפרע") יחד עם מכתב הסבר מפורט והמלצה להתייעץ עם עו"ד נשלחו למשיבים בדואר רשום שהתקבל על ידם (אצל המשיבים 1 ו-2 – ביום 2.4.18 ואצל החברה – ביום 1.4.18).

וכך נפסק: "לאחר שעיינו בטיעוני המבקשת [החברה כאן – א.א.] והמשיב [המערער כאן – א.א.], הגענו לכלל מסקנה כי דין הבקשה לדחיית התביעה על הסף להתקבל מן הטעם שבשום שלב לא התקיימו יחסי עובד מעביד בין התובע לנתבעים ומאחר ואין מקורו של הסכסוך בין התובע לנתבעים ביחסיהם כעובד ומעביד. מאחר ומדובר בתנאים מוקדמים לסמכותו העניינית של בית הדין אשר אינם מתקיימים בעניינו של המשיב, דין התביעה להידחות כבר בשלב זה." אשר למבחן הצד הוסיף בית הדין האזורי כי אין לראות במערער "חליף" של העובדת הזרה, שכן אין הוא בא בגדרו של "עזבון" (כפי שנקבע בעניין פרידמן[footnoteRef:2]) או בגדר חליף כפי שנקבע בעניין מ.ב.ע.[footnoteRef:3], שם נקבע כך: [2: דב"ע (ארצי) מז/3-64 עזבון פרידמן אברהם - מעון אמשינוב בע"מ, פד"ע יט 257 (1988).

יאמר כבר עתה כי לטעמנו ספק אם להוראות סעיף 8 לכתב ההמחאה (ראו סעיף 2ג' לעיל) יש תוקף משפטי.

סוף דבר ערעור המערער מתקבל במובן זה שנקבע כי לבית הדין האזורי הסמכות העניינית לדון בתובענה.

בהתחשב בשאלה העקרונית שהתעוררה לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות בערעור והליך זה יובא בחשבון בעת פסיקת הוצאות בתום ההליך.

בפניי בקשה להורות על סילוק התביעה על הסף וזאת בהיעדר סמכות עניינית של בית משפט זה לידון בה. נימוקי הבקשה המשיבה 1 הגישה באמצעות אפוטרופוסה על פי דין, בעלה, המשיב 2 תביעה על פי חוק הפלת"ד, בעקבות פציעתה בתאונת דרכים ביום 23.2.10.

הילכת איילון ברורה וחד משמעית, ועל פיה התביעה כנגד קופות החולים לכסוי עלויות רפואיות עקב תאונת דרכים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, צריכה להיות מוגשת לבית הדין לעבודה שלו הסמכות העניינית לידון בה. תמוה בעיני כיצד סבורים המשיבים כי הילכת איילון אינה מחייבת אותם, ולו אף ניתנה על ידי דן יחיד וזאת לנוכח האמור בסעיף 20 (ב) לחוק יסוד השפיטה שהוזכר בתגובת המבקשת.

...

דיון והכרעה לאחר עיון בבקשה, בתגובות ובתשובות, שוכנעתי לקבל הבקשה מהטעמים שפורטו בבקשה ובתשובות המבקשת.

גם לא רוויתי נחת מהביקורת שהעביר ב"כ המשיבים 1-2 על הלכת איילון, למרות היותה ההלכה המחייבת, ולמרות הגיונה וההסברים שניתנו בה. לאור כל אלה, אני מקבל הבקשה ומורה על מחיקת התביעה נגד המבקשת בהעדר סמכות עניינית.

מאז ניכנס התיקון לחוק לתוקפו, חזרה והתעוררה הסוגיה האם יש לבתי המשפט סמכות עניינית לידון בתביעה של נפגע תאונות דרכים כנגד קופת חולים, וכפועל יוצא, האם ניתן לצרף את קופות החולים כצד לתביעה על פי חוק הפיצויים? שאלה זו, בה נחלקו הערכאות בבתי המשפט האזרחיים ובבתי הדין לעבודה, זכתה לתשובה בהחלטתו של כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין ברע"א 1001/11, רע"א 1105/11 ורע"א 4834/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.2011) (להלן: עניין איילון).

במאמר מוסגר: כאשר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה עסקינן, המוסד לביטוח לאומי מישתתף, באמצעות קופת החולים, בהוצאות הרפואיות של המערער בהתאם להסכם ביניהם, לפיו התחייבה קופת חולים לשאת באחריות ל"מתן ריפוי, החלמה ושקום רפואי" לנפגע (וראו סעיפים 86 ו-89 לחוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968) (להלן: תקנות נפגעי עבודה)).

...

נניח כי בית המשפט מצא כי הנפגע הוא במצב סיעודי-מורכב הטעון אשפוז, ועל כן לא פסק לו פיצוי בגין עזרת צד שלישי, או שפסק פיצוי צנוע בראש נזק זה, מתוך הנחה כי קופת חולים תשא בעלות האשפוז.

סוף דבר, שאנו דוחים את הערעור ומותירים על כנה את הלכת איילון ולפיה הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת חולים נתונה לבית הדין לעבודה.

השופט צ' זילברטל: אני מסכים עם חברי, השופט י' עמית, כי דין הערעור להידחות שכן הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת החולים נתונה לבית הדין לעבודה, כפי שנפסק ברע"א 4834/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.2011).

העובדות הצריכות לענין; על פי הנטען בכתב התביעה, התובע הינו בית חולים צבורי (להלן – "התובע") אשר העניק לנפגע מר ענקי דותן (להלן - "הנפגע") שירותים רפואיים שכללו אישפוז שקומי ממושך וזאת בעקבות פגיעתו; הקשה בתאונת דרכים שאירעה ביום 9/10/13 (להלן – "תאונת הדרכים").

לשיטתה , חוק זה יצר חוסר ודאות ומחלוקות רבות בדבר הערכאה המוסמכת לידון בתביעות מטעם נפגעי תאונות הדרכים ובכלל זה סביב השאלות – האם יוכל נפגע להגיש תביעתו כנגד מבטחת הרכב וקופת החולים גם יחד, על מנת שאחת מהן תחויב במימון הטיפול, וזאת באותה הערכאה ? האם יחויב הנפגע בפיצול תביעתו ? מחלוקות בהן נחלקה אף הפסיקה וזאת עד לקביעת ההלכה המחייבת בברע"א 1001/11 – איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית ובהתאם לה, נקבע מפורשות, כי אף לאחר תקונו של חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה – 1975 באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית, נותרה בידי בית הדין לעבודה הסמכות העניינית לידון בתביעות הנוגעות להקף זכאותם של נפגעי תאונות דרכים לקבלת שירותי בריאות מאת קופת החולים.

...

דיון והכרעה; לאחר שבחנתי את הטענות וההלכות הרלוונטיות אשר הובאו על ידי הצדדים, נחה דעתי כי דין הבקשה להתקבל ואולם, כי אין מקום למחוק את התביעה כנגד הנתבעת 3, אלא שיש מקום להורות על העברת החלק בתביעה הנוגע לנתבעת 3 לדיון בפני בית הדין לעבודה, תוך הותרת התביעה כנגד הנתבעות 1 ו – 2 בפני בית משפט זה. (1א) בתובענה שעילתה במשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה ליצירת יחסי עובד ומעביד יחסי עבודה, בתובענה שעילתה בחוזה כאמור לפני שנוצרו יחסי עובד ומעביד יחסי עבודה או לאחר שנסתיימו יחסים כאמור, או בתובענה שעילתה בקבלת אדם לעבודה או באי-קבלתו; אפתח בבחינת הנורמה החוקית: לעניין זה, ראשית - החיקוקים הרלוונטיים למחלוקת שבפנינו הינם - סעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה, הקובע לעניין סמכותו של בית הדין האזורי לעבודה כי: "(ב) לבית דין אזורי תהא הסמכות לדון בעבירות על החיקוקים המפורשים בתוספת השניה והתקנות על פיהן....". וסעיף 54 (ב) לחוק בריאות ממלכתי קובע : "(ב) לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה, או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות". בפרשת פרפרה נדרש בית המשפט העליון לסמכותו של בית הדין לעבודה בתביעות הנסבות על סעיף 54 לעיל וקבע ראשית כי: "הכלל הוא, כי סמכותה העניינית של ערכאה שיפוטית לדון בתובענה נקבעת על-פי הסעד המבוקש בכתב התביעה (ראו, ע"א 27/77 טובינ' רפאלי, פ"ד לא(3) 561 (1977); אודות השיקולים התומכים במבחן זה, ראו גם: ע"א 2846/03 אלדרמן נ' ארליך, פ"ד נט(3) 529 (2004)). עם זאת, קיימים מקרים בהם נקבעת הסמכות על-פי עילת התביעה ולעיתים אף על-פי זהות הצדדים. כך הם פני הדברים ביחס לסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה (ע"א 2618/03 פי.או.אס.(רסטורנט סוליושנס) בע"מ נ' ליפקונסקי, פ"ד נט(3) 497, 515-509 (2004) (להלן- עניין פי.או.אס); וכן, בג"ץ 1214/97 חלמיש נ' בית-הדין הארצי לעבודה,פ"ד נג(2) 647 (1999)). בתביעות כדוגמת התביעה העומדת לפנינו, הוגדרה סמכותו של בית הדין הן על-פי זהות הצדדים (קופת החולים ומבוטח) והן על-פי עילת התביעה (תביעה לפי חוק ביטוח בריאות).

בהקשר זה כפי שפורט לעיל המבקשת סבורה מחד, כי אין מנוס מאימוץ הגישה שהתוותה לגישתה, בפרשת פרפרה ובהתאם לה יש להורות על פיצול הדיון כך שהדיון בתביעה כנגדה יתקיים בבית הדין לעבודה ואילו תביעתו של התובע כנגד המבטחות תתברר בבית משפט זה ואילו התובע טוען מאידך, בהתבסס על הלכת פרפרה שאין להורות על פיצול הדיון.

המזכירות תדוור החלטתי לצדדים.

התביעה הוגשה כתביעה כספית כנגד הנתבעת 1-חברת הביטוח "כלל" (להלן: "הנתבעת 1"), וכנגד הנתבעת 2, קופת החולים "מכבי שירותי בריאות". לטענת התובע, ביום 23.4.13 הגיע בא כוחו להסדר עם הנתבעת 1, אשר ביטחה את רכבו במועד הרלוואנטי לתאונת דרכים בה היה מעורב ביום 15.5.12, ואולם בעיניין חוב למד"א הורתה לו הנתבעת 1 לפנות בדרישה לנתבעת 2, שכן התובע פונה באמבולנס מסוג אט"ן. לטענת התובע, בהמשך לפנייתו אל הנתבעת 2, מסרה תשובתה לפיה למרות שהפינוי בוצע באמבולנס מסוג אט"ן, "הטיפול היה רגיל לכל דבר" (ראה סעיף 6 לכתב התביעה).

משכך, בהיעדר סמכות עניינית, לא ניתן לידון בתביעה כנגד מכבי במסגרת תיק זה, והעובדה שייתכן כי בסופו של יום, התובע, או שמא הראל, יצטרכו להגיש תביעה אחרת כנגד מכבי בבית הדין לעבודה לחיובהּ במתן שירותים לפי חוק ביטוח בריאות, אין בה כדי לשנות ממסקנה זו. פיצול דיון כשלעצמו, אינו מקנה לבית משפט סמכות שלא הקנה לו המחוקק (השוו עע"ם 9682/06 עריית ראשון לציון נ' בנק הפועלים בע"מ, פורסם במאגרים [פורסם בנבו] [13.07.08]; רע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת, פורסם במאגרים [פורסם בנבו] [23.11.09]).

...

לאחר שעיינתי בכתב התביעה וצרופותיו, ובבקשת קופת החולים לדחיית ו/או מחיקת התביעה כנגדה על הסף, מקובלת עליי טענתה של קופת החולים, לפיה אין לבית משפט זה סמכות עניינית לדון בתביעה כנגד קופת החולים.

משכך, בהעדר סמכות עניינית, לא ניתן לדון בתביעה כנגד מכבי במסגרת תיק זה, והעובדה שייתכן כי בסופו של יום, התובע, או שמא הראל, יצטרכו להגיש תביעה אחרת כנגד מכבי בבית הדין לעבודה לחיובהּ במתן שירותים לפי חוק ביטוח בריאות, אין בה כדי לשנות ממסקנה זו. פיצול דיון כשלעצמו, אינו מקנה לבית משפט סמכות שלא הקנה לו המחוקק (השוו עע"ם 9682/06 עיריית ראשון לציון נ' בנק הפועלים בע"מ, פורסם במאגרים [פורסם בנבו] [13.07.08]; רע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת, פורסם במאגרים [פורסם בנבו] [23.11.09]).

ובהמשך: "... ככל שקיימת מחלוקת בשאלה האם טיפול מסויים כלול בסל הבריאות וחברת הביטוח אינה צריכה לפצות את הנפגע בגינו או שמא הוא אינו כלול בסל ועל חברת הביטוח לפצות את הנפגע בגינו, בידי הנפגע לזמן למתן עדות את נציג קופת החולים אשר יעיד אלו שירותים הם עתידים לספק לנפגע ואלו לאו, ובהתאם לכך יושת התשלום על חברת הביטוח. כל שתסרב קופת החולים לשלם, יוטל על חברת הביטוח, והתוצאה היא כי זכותו של הנפגע לקבלת פיצויים לא תפגע. לכל היותר, אם תסבור חברת הביטוח כי קופת החולים מסרבת שלא בצדק ושלא על פי דין להעניק שירות רפואי מסוים, היא יכולה לפנות בעניין זה, כמי שבאה בנעלי התובע והיטיבה את נזקיו, לבית הדין לעבודה. טענת ב"כ התובעים וב"כ הראל כי בכל מקרה מכבי תהא צד להליך זה ולוּ במסגרת הודעת צד ג' שהראל תשלח כנגדה, אין בה ממש. זאת משום שגם תביעה של הראל כנגד מכבי בטענה כי היא חויבה לשלם לתובע תשלום בגין טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות שעל מכבי היה לשאת בו, אינה במסגרת סמכותו העניינית של בית משפט זה. אכן, הראל אינה מבוטחת בקופת החולים, אך בתביעה מעין זו היא באה למעשה בטענה שהיא הטיבה את נזקי התובע ובשל כך היא זכאית לפיצוי, ובתור שכזו היא באה בנעלי התובע, ועל כן המקום לדון בתביעה זו הוא במקום בו הייתה נידונת תביעה מעין זו לוּ הייתה מוגשת על ידי התובע, היינו, בית הדין לעבודה." מכל הטעמים שלעיל, הנני מורה על מחיקת התביעה כנגד הנתבעת 2 ללא צו להוצאות.

כמו כן, נוכח הדברים הנ"ל ובשלב זה, הנני מורה על מחיקת התביעה נגד הנתבעת 1 ללא צו להוצאות.