בית הדין הארצי לעבודה
ע"ע 31642-10-18
ניתן ביום 11 פברואר 2020
.1 עיזבון המנוח אילן דיאמנט ז"ל
.2 חזי דיאמנט
.3 שרלי דיאמנט
המערערים
קופת חולים מאוחדת
מדינת ישראל – משרד הבריאות
המשיבה
מגישת עמדה בהליך
לפני: השופטת לאה גליקסמן , השופטת סיגל דוידוב–מוטולה, השופטת חני אופק גנדלר
נציגת ציבור (עובדים) גב' רחל בנזימן, נציג ציבור (מעסיקים) מר מרדכי כהן
ב"כ המערערים - עו"ד יאיר חיים סקלסקי, עו"ד אילנה בר אל
ב"כ המשיבה - עו"ד פז מוזר
פסק דין
אמנם, במקרים דחופים, מעדיף המטופל לשלם בעצמו את עלויות הטיפול הרפואי ולתבוע בדיעבד שיפוי מהקופה בגין הוצאות שהוצאו על ידו לצורך תשלום למוסד הרפואי בחו"ל. ואולם, ככלל, כאשר המטופל לא נידרש לשלם דבר למוסד הרפואי בחו"ל, מקום שהטיפול שולם על ידי חברת ביטוח, לא עומדת למטופל זכות לתבוע "שיפוי" במקביל מהקופה.
עיקרון תשתית בחוק – מתן שירות רפואי בעין
חוק ביטוח בריאות הנו "חוק סוצאלי ממעלה ראשונה, אשר מושתת על עקרונות של צדק, שויון ועזרה הדדית, וכחלק מגדרה של הזכות לכבוד. על כן, ראוי במקרים מסוימים לנקוט בגישה פרשנית גמישה בפרשנותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי...." (מתוך ע"ע (ארצי) 415/08 ר.א. (קטין) - מכבי שירותי בריאות (12.1.11)(להלן: ענין ר.א); וראו גם ע"ע 531-09 ב.ה. קטין – קופת חולים מאוחדת (14.11.11); וכן ע"ע (ארצי) 205/08 שירותי בריאות כללית - אילן טיירו ז"ל (9.11.09); ע"ע (ארצי) 39945-12-10 יעקב ביטון דהן - מדינת ישראל - משרד הבריאות (26.1.12); ובהקשר של דרך ניהול הליך כנגד החלטת ועדת ערר ראו: בר"ע (ארצי) 19264-04-12 קופת חולים מאוחדת - זידנר נעמי (14.8.12).
האם בנסיבות הענין החזר כספי בגין עלות הניתוח במדינת חוץ – לאחר שמבטח זר כבר מימן מכוח חובתו על פי דין את מלוא העלות - עולה בקנה אחד עם אופיו המקורי של החיוב מכוח החוק? כאמור, החיוב הוא במהותו החיוב למתן השרות בעין, ולכן לטעמינו מהמחויבות לשמירה על אופיו המקורי של החיוב בדיעבד נובע כי ההחזר הכספי צריך להעשות בראי עיקרון השיפוי ולא עיקרון הפצוי.
...
אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.
לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.
סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.