תביעה לתשלום תגמולי ביטוח חיים בגין אובדן כושר עבודה

לפניי תביעה לתשלום תגמולים על סך 185,400 ₪ בגין אובדן כושר עבודה מכוח פוליסת ביטוח חיים שרכש התובע אצל הנתבעת.

...

לנוכח הממצאים עליהם עמדתי לעיל, בית המשפט אינו יכול לקבל גרסת התובע כי נשלל כושרו לעסוק במקצועו, בין אם בעבודות בניה ובין אם כפי שהצהיר, בגינון ופיתוח, וממילא הפוליסה אינה אמורה לכסות אובדן כושר עבודה מעיסוקים שאינם מנויים בה. בשל העובדה כי התובע נצפה הלכה למעשה עובד בפועל, לא ניתן גם להגיע למסקנה כי הוא איננו יכול לעסוק בעיסוק אלטרנטיבי סביר אחר.

משכך, ולאור כל האמור, התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח המבוקשים בתביעה.

סיכומם של דברים – התביעה נדחית.

דר' חיים כהן ציין בחוות דעתו כי לדעת דר' מלצר תלונותיו הגסטרונטרולוגיות של התובע הן בגין תיסמונת המעי הרגיז שהחלה לאחר זהום מעיים וכי מבחינת מערכת העיכול התובע יכול לעבוד במקצוע ניהולי 4 שעות רצופות עם קרבה לשירותים נגישים והציע לבחון את כושר עבודתו כעבור שנה.

עוד טענה הנתבעת בסיכומיה כי בפסיקה של בתי המשפט המחוזיים ההלכה היא כי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לעולם היא תביעה עם עילה מתחדשת ומכאן שלא ניתן להצהיר כי התובע יהיה באובדן כושר עבודה בעתיד וכי סעד הצהרתי כזה לא ניתן במסגרת תביעות מסוג זה (ס' 40 לסיכומים).

...

לכן, משקיבלנו את חוות דעתו של דר' דרנל במלואה – אנו קובעים כי נכותו של התובע היא כדלקמן: מיום 1.5.2018 (ולא מיום 1.6.2018) ולמשך 4 שנים – 40 אחוזים לפי סעיף 34(ב)(4)-(5) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן – התקנות).

אנו מקבלים את עמדתו זו של דר' דרנל.

לפיכך, אנו קובעים כי יש לפנות אל המומחה, אשר ישיב על שאלות הבהרה בנוסח המוצע כדלקמן.

ענייננו בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה, זאת לפי תנאי פוליסה אשר רכש התובע לגירסתו, מאת הנתבעת.

כאמור בכתב התביעה המקורי, התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בביטוח חיים וכיסוי בגין אובדן כושר עבודה וזאת החל מיום 01.12.2010, וזאת בפוליסה שמספרה 9055694 (להלן: "הפוליסה").

...

מטעמים אלו בהחלטתי מאותו מועד דחיתי בקשת התובע לצירוף המסמכים בעיתוי בו נתבקש צירופם, ובין היתר ציינתי כי לא נטען במסגרת התביעה, כי התובע משתייך לקבוצה כזו או אחרת על פי הסכם קיבוצי כלשהו, וכי היה מתקבל לביטוח בנסיבות כלשהן (ראו החלטתי בעמ' 60).

אשר על כן, נוכח כל המפורט לעיל, התביעה נדחית.

בהתאמה, נדחית ההודעה לצד השלישי.

בעקבות מחלות מפרקי הירך, שאת שניהם החליף, הגיש המשיב למבקשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מכוח הפוליסה אותה רכש.

זה היה עסוקו רוב חייו המקצועיים עד לאמצע שנת 2016, אז חדל לעבוד עקב החלפת שני מפרקי ירך.

כך גם בחוות דעתו של המומחה התעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי, מיום 6.6.18, אליו הופנה המשיב על ידי המבקשת נכתב: "מכל האמור לעיל ובהתייחס לגילו, עסוקו, עיון במסמכים הרפואיים, דעתי היא שמר ג. י. מוגבל לבצע התקנת פרקטים משום שעבודה זו מחייבת הרמת משאות כבדים ועמידה ממושכות (לרבות בתנוחות לא נוחות) מ – 16.6.18 ועד 31.12.18. לעומת זאת, כשיר לנהל את העסק ולבצע מכירה בהקף מלא מ – 16.6.18." חרף זאת, ועל אף שהפוליסה מגדירה את עבודת המשיב כאיש מכירות, קיבלה המבקשת את תביעת המשיב כי אינו כשיר לכל עבודה ושילמה תקופה ארוכה תגמולי ביטוח לפי אובדן כושר עבודה מלא.

...

כך גם בחוות דעתו של המומחה התעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי, מיום 6.6.18, אליו הופנה המשיב על ידי המבקשת נכתב: "מכל האמור לעיל ובהתייחס לגילו, עיסוקו, עיון במסמכים הרפואיים, דעתי היא שמר ג. י. מוגבל לבצע התקנת פרקטים משום שעבודה זו מחייבת הרמת משאות כבדים ועמידה ממושכות (לרבות בתנוחות לא נוחות) מ – 16.6.18 ועד 31.12.18. לעומת זאת, כשיר לנהל את העסק ולבצע מכירה בהיקף מלא מ – 16.6.18." חרף זאת, ועל אף שהפוליסה מגדירה את עבודת המשיב כאיש מכירות, קיבלה המבקשת את תביעת המשיב כי אינו כשיר לכל עבודה ושילמה תקופה ארוכה תגמולי ביטוח לפי אובדן כושר עבודה מלא.

מקובלת עליי קביעת בית משפט קמא כי מכתבה של המבקשת למשיב מיום 25.11.19 אינו מהווה מכתב דחייה.

סוף דבר דין בקשת רשות הערעור להידחות.

לפני בקשת התובע למחיקת סעיפים 36-38 , 47-53 , 59 ו-64 מכתב ההגנה המתוקן של הנתבעת במסגרת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח חיים הכוללת כסוי למקרה של אובדן כושר עבודה.

פוליסת הביטוח של התובע כללה כסוי בגין אובדן כושר עבודה, קיצור תקופת המתנה ושיחרור מתשלום דמי ביטוח.

...

לפיכך, דינה של הבקשה לעניין סעיפים אלה להידחות.

סעיף 59 לכתב ההגנה – בסעיף זה העלתה הנתבעת בשנית את טענתה בדבר סילוק הפוליסה טרם מקרה הביטוח ולפיכך, דינה של הבקשה לעניין סעיף זה להידחות.

נוכח האמור, הבקשה נדחית.