תביעה לתגמולי ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה חלקי

הנתבעת ביטחה את התובע בפוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח לאובדן כושר עבודה כאשר תחילת הביטוח מיום 1.11.1995 וסיומה ביום 11.11.2050.

תמצית טענות הנתבעת לא מדובר בפוליסת תאונות אישיות, שם הפצוי אינו תלוי הוכחת הכנסה וכל שנבחן הוא מצב רפואי של המבוטח, אלא בתביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה שהם חלף הכנסה.

התובע אינו מבוטח בכיסוי מורחב ולכן עליו להוכיח אובדן כושר עבודה מלא להבדיל מאובדן כושר עבודה חלקי.

...

אין בידי לקבל טענה זו. סיבת הדחיה במכתב הייתה כי התובע כשיר לשוב לעבודתו בהיקף מלא כקבלן שיפוצים.

אין בידי לקבל טענה זו. כאשר התובע טוען כי ביטח רק את עבודתו הפיזית, הנטל עליו להוכיח טענה זו. יוער לעניין זה כי טענה זו, לפיה התובע ביטח רק את עבודתו הפיזית, נטענה לראשונה בתצהיר התובע, ולא עלתה קודם לכן.

סוף דבר מכל האמור עולה כי התובע לא הוכיח אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה ותביעתו נדחית.

בית הדין האיזורי לעבודה תל אביב ק"ג 43852-12-18 27 נובמבר 2020 לפני: כב' השופטת כרמית פלד התובע: חיים אקוקה ע"י ב"כ עו"ד עוז ברקוביץ הנתבעת: מגדל חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד עינת טוויק החלטה

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה, בתשובה לתגובה ובכל יתר המסמכים שבתיק להלן החלטתי: מבוא וטענות הצדדים התובע הגיש כנגד הנתבעת תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה נטען, לאחר פגיעתו בתאונת עבודה.

הנתבעת ידעה היטב שמדובר בתאונת עבודה, שכן שילמה לתובע תגמולי ביטוח במשך שנים ארוכות לאחר שהעביר לה החלטות המוסד לביטוח לאומי ואף שילמה תגמולים חלקיים לתקופה קצרה תוך שהיא מציינת שקיימת זכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה במקרה של אובדן כושר חלקי.

...

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה, בתשובה לתגובה ובכל יתר המסמכים שבתיק להלן החלטתי: מבוא וטענות הצדדים התובע הגיש כנגד הנתבעת תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה נטען, לאחר פגיעתו בתאונת עבודה.

אין בידי לקבל את טענת הנתבעת לפיה עשיית שימוש בסנקציה הקבועה בהנחיות המפקח על הביטוח תגרום לחוסר צדק מהותי.

סבורני כי הותרת סעיף 9 לכתב ההגנה על כנו היא אשר תגרום לחוסר צדק משווע, שעה שהנתבעת שילמה לתובע משך שנים ארוכות תגמולי ביטוח, עת ידעה ולכל הפחות יכולה היתה לדעת בנקל כי נפגע בתאונת עבודה, וחרף האמור לא העלתה כל טענה בקשר עם פגיעתו בתאונת עבודה.

מהטעמים המפורטים לעיל - בקשת התובע מתקבלת במלואה.

ההליך לפני בית משפט קמא בחודש יולי 2013 הגיש המערער כנגד המשיבה, חברה לביטוח בע"מ, תביעה כספית על סך של 310,000 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה מלא מכוח "פוליסה לבטוח חיים שמספרה: 31700016 ובה קבוע פיצוי בגין אבדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה בשיעור 80% מהשכר". עוד עתר בתביעתו לסעד הצהרתי לפיו הוא זכאי "להמשך תקבולים עד הגיעו לגיל 67" ו"לפטור מתשלום הפרמיה הנקוב בפוליסה והחזר התשלומים ששולמו".

מינוי מומחה מטעם בית המשפט, כמו גם אימוץ חוות דעתו, נתונים לשיקול דעתה הרחב של הערכאה המבררת ובעניינו שטח, פירט ונימק בית משפט קמא כדבעי את קביעותיו בעיניין זה. 13.3 כל האמור, יפה במשנה תוקף ביחס לקביעתו של בית משפט קמא כי מצא "פער" "גדול", ש"אינו ניתן להסבר המניח את הדעת" "בין תיאוריו של התובע לגבי הקושי שלו לתפקד בעבודתו, בעיסוקו ובהכשרתו כשמאי רכב לבין המציאות" - קביעת מהימנות, המסורה לו. לא כן ביחס לדחיית תביעתו החלופית של המערער לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי.

...

בית משפט של ערעור אינו נדרש, איפוא, כחריג לכלל להתערב בקביעתה של הערכאה המבררת לפיה "אישר" המומחה "כי מצבו של התובע כפי שמשתקף בסרטון מתאים למי שאיבד את כושר עבודתו ב- 50% בלבד". 13.2 כך גם לא שוכנעתי כי היה על בית משפט קמא בנסיבות שבאו לפניו לחרוג מהכלל הנוהג לפיו בית המשפט יאמץ ממצאיו של מומחה מטעמו אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן (ראו: ע"א 5909/09 מסארווה נ' עזבון המנוח מסארווה ז"ל (23.2.2014) ולדחות את קביעותיו של ד"ר וינר.

בהינתן כל האמור לעיל מוצאת אני לקבוע כי יריעת המחלוקת הצריכה הכרעה הורחבה, כך שכללה היא גם תביעה חלופית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי ועל בית משפט קמא היה לדון ולהכריע בה באופן מלא ושלם.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל חלקית.

הפוליסה הינה פוליסת ביטוח חיים המשלבת בתוכה חסכון פנסיוני ושני כסויים בטוחיים (ביטוח חיים וביטוח בגין אובדן כושר עבודה).

נספח 983 לפוליסה (ביטוח נוסף מישתתף בריווחי תיק השקעות לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה פרמיה משתנה) קובע כי "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה ... אם כתוצאה ממחלה או תאונה שאירעה למבוטח נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעבוד בכל מיקצוע או עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה וכן שאינו עובד באיזה שהיא עבודה או עיסוק תמורת שכר, תגמול או רווח, בגין עבודתו, זאת למשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה המצוינת בדף פרטי הביטוח" (סעיף 1 לנספח).

בנספח הגילוי הנאות מצוין כי משך תקופת הביטוח תהיה עד תום תקופת הביטוח היסודי אליו משתייך הביטוח אך לא יאוחר מגיל 65, וכי תשלום על פי הנספח לאובדן כושר עבודה חלקי יהיה עד גיל 60 בלבד.

בתחילת 2013 הגישה התובעת לנתבעת תביעה לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

...

משכך, אני מורה על פטור מהשבה בשיעור של 80%.

ה – סופו של דבר אשר על כן, אני קובעת כדלקמן: התובעת תודיע לנתבעת האם נוכח החלטתי כי אינה פטורה משחרור תשלום הפרמיה היא מבקשת להמשיך בתשלום פרמיה בגין ביטוח החיים ו/או החיסכון בפוליסה החל מספטמבר 2013.

הנתבעת תשלם לתובעת החזר הוצאות בסכום כולל של 2,207 ₪ ושכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 10,000 ₪.

התובע מבוטח על-ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים המקנה כסוי מפני אובדן כושר עבודה.

ראו לעניין זה את האמור בתא 35098-04-14 (מחוזי ת"א) פלוני נ' הפניקס, 7.4.15: "בכל הנוגע לחלקה של התביעה הנושאת פני עתיד, אין לי אלא להפנות לדבריי בת.א. (ת"א) 23517/07 ש.ח. נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, מיום 9.10.11 :'תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לעולם הנה תביעה עם עילה מתחדשת. מכאן שלא ניתן להצהיר כי מכאן ולהבא התובע יהיה באובדן כושר עבודה וסעד הצהרתי כזה לא ניתן במסגרת תביעות מסוג זה. לעניין זה ראה דבריו של כב' השופט קובי ורדי בת.א.(ת"א) 113215/98 סרוסי מיכאל נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו] מיום 20.2.00 וכן דבריו של כב' השופט א. בכר בת.א. (ת"א) 216370/02 לוי חליפה סמי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] מיום 25.5.03. רק במקרים שבהם התובע סמוך לתקופת סיומה של הפוליסה ומצבו כזה שברור שלא ישתנה – למשל אם יושב הוא בכיסא גלגלים – רק אז ניתן להצהיר על מצבו גם בעתיד לבוא.' אם מדובר בעילה מתחדשת, בודאי שאין מקום לפצות בגינה במסגרת התביעה שהוגשה בפניי. אכן ישנם מקרים שמבוטחים נותרים במצב של אובדן כושר עבודה מלא. אך ישנם גם מקרים שבהם לאחר תקופה מסוימת מצליחים אותם מבוטחים לשוב לעיסוקם או למקצועם, שעובר למחלה או התאונה, ולו באופן חלקי. ברגיל, רק במקרים יוצאי דופן נדרשים בתי המשפט פעם אחר פעם לתביעות מכוח אותה הפוליסה לאחר שנקבע כי התמלאו דרישות הפוליסה של אובדן כושר עבודה. אלא שנוהג זה אין בו כדי לאפשר קבלת פסק דין מכאן ולהבא.". (ראו גם ת"א (שלום ת"א) 23517/07 ש. ח נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ [ (9.10.2011): ת"א (שלום הרצ') 3206/03 שטיינר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (13.1.2004); ת"א (שלום ת"א) 59731/06 מסיקה נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (18.10.2007); ת"א (שלום ת"א) 19420-12-09 הייניק נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (8.2.2011); ת"א (שלום ת"א) 9184-09-12 מורד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (21.2.2015).

...

בנסיבות אלו עתירת התובע להטלת ריבית מיוחדת נדחית.

סוף דבר סיכומו של דבר, תביעת התובע התקבלה ברובה בהסכמת הנתבעת, ולפיכך תשלם הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח בגין אי כושר מלא עד למועד מתן פסק הדין וזאת בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין.

בנוסף תשלם הנתבעת את אגרת בית המשפט ואת עלות חוות דעת המומחה מטעמו בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד התשלום.

כן תשלם הנתבעת שכר טרחת עו"ד בסך 15%+מע"מ מהסכום הנפסק.