תביעה לתגמולי ביטוח בגין פריצת דיסק בתאונת עבודה

תאונת הדרכים הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, והמחלוקת בין בעלות הדין מיתמקדת בנזק שניגרם לתובעת בעקבותיה.

בחקירתה הנגדית אישרה התובעת שבמהלך שרותה הצבאי סבלה מפריצת דיסק בגב התחתון ומכאבים בגב התחתון ובשתי הרגליים, עד כדי צליעה קלה בחלק מהתקופה, וקיבלה פטור בשל כך ממטלות שונות כגון שמירות (עמ' 1 ש' 27 - עמ' 3 ש' 6 ועמ' 4 ש' 1 - 22).

התובעת אישרה בחקירתה הנגדית כי פוטרה מהעבודה בה עבדה עובר לתאונה ללא קשר לתאונה ולהשלכותיה, וכי עד לחודש יוני 2014 לא נגרמו לה הפסדי שכר כלשהם בעקבות התאונה בשל תגמולי הביטוח הלאומי ותשלומי המעסיק (עמ' 12 ש' 7 - 9).

התובעת מצידה אינה חולקת על סכום המענק הנטען, אך טוענת כי אין לנכותו מסכום הפצוי מאחר שהנתבעת אינה צפויה לתביעת שבוב מהמל"ל בגין הסכום האמור, ומאחר שהנתבעת אינה המעסיק של התובעת הזכאי לדבריה להנות מהניכוי הרעיוני הצומח מהפרמיה ששילם למוסד לביטוח לאומי עבור עובדו.

...

אף ששוכנעתי מעדותה של התובעת כי הוצאות אלה נבעו בעיקרן ממצבה הרפואי של התובעת בגין התאונה, בהעדר תימוכין לכך שתזדקק לטיפולים דומים בהיקף דומה בעתיד עד לתום תוחלת חייה, אני מעמידה את הפיצוי בראש נזק זה על סך גלובלי של 30,000 ₪.

אין בידי לקבל את טענתה של התובעת: חובתו של התובע לנהוג בסבירות ובתום לב ולפעול באורח סביר על מנת להקטין את נזקיו היא המונחת ביסוד הניכוי של התגמולים הרעיוניים (ראו ע"א 9099/02 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (11.5.2006), בפסקה 13 לפסק דינה של כבוד השופטת א' חיות).

לאור מסקנתי דלעיל, מסכום הפיצוי לתובעת יש לנכות סך של 20,000 ₪ בגין תגמולים רעיוניים מהמל"ל. סיכומו של דבר – הנתבעת תשלם לתובעת סך של 367,000 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד כדין וכן אגרה כפי ששולמה בתוספת הצמדה מיום התשלום.

ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 7.11.2019 אשר דחתה את תביעתו של המערער להכיר בזכות [נכה] בשל פגיעה בגב התחתון עקב שרותו במשרד ראש הממשלה בנימוק שלא הוכח קשר סיבתי בין תנאי השרות של המערער לבין הפגיעה הנטענת.

ביום 3.11.2014 נפגע המערער בתאונת דרכים, שהייתה גם 'תאונת עבודה' בעבודתו האזרחית.

המערער הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לקביעת דרגת נכות בגין תאונת העבודה.

הואיל ובחוות דעתו קשר ד"ר לבני מחצית מן הנכות בגב התחתון לשירות אך ורק בהסתמך על קביעת המוסד לביטוח לאומי, התבקש במהלך חקירתו הנגדית, לבקשת הועדה, להסביר מדוע הוא סבור כי קיים קשר סיבתי רפואי בין תנאי השרות לבין הנכות בגב התחתון: ".. [המערער] הרים משאות כבדים במאמצים לאורך זמן, עם התכופפויות ופיתולים של הגב.. זה מנגנון שיכול לגרום לפריצת דיסקוס וידוע מהספרות שזה מנגנון שיכול לגרום לפריצת דיסקוס", אף שספרות כאמור לא צורפה לחוות הדעת.

המערער אמנם הזכיר את קיום כאבי הגב משנת 2011 אך לטענתו הם לא הפריעו לו, ולא נקבעה נכות בגינם במסגרת תביעה שהגיש לחברת הביטוח בגין תאונות אישיות.

בהיעדר ארוע טראומטי חריג שיכול לגרום להתפרצות המחלה [כאבי גב] המהוה דרישה הכרחית כאשר מדובר ב'שירות ארוך', אין מנוס מלקבוע כי המערער לא הוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בטענה כי תנאי השרות כפי שתוארו על ידי המערער בתצהירו גורמים או עלולים לגרום להופעת כאבי גב ו/או פריצות דיסק ו/או בלטי דיסק.

...

ד"ר לבני מסכם את חוות דעתו ומתייחס לחוות דעתו המייעצת של ד"ר ארזי: "..ד"ר ארזי קובע שתלונותיו של (המערער) מקורן בתאונת דרכים משנת 2014 ולכן אינן קשורות למצבו מהפגיעה בגב בשנת 2011. מסקנה זו תמוהה, היות ש(המערער) נבדק בוועדה הרפואית של המל"ל, ביום 23.11.2015 וועדה זו קבעה שקיימת נכות בשיעור של 10%, אולם מחצית מהנכות מקורה מהפגיעה בשנת 2011. לא ברור כיצד אינסטנציה אחת קובעת שאין קשר סיבתי ואילו אחרת קובעת שישנו קשר ומפחיתה מנכותו מחצית. לפיכך, לדעתי יש לקבוע שמחצית מנכותו, בינה תוצאה של השירות בשנת 2011". ד"ר לבני זומן לחקירה.

בהעדר אירוע טראומטי חריג שיכול לגרום להתפרצות המחלה [כאבי גב] המהווה דרישה הכרחית כאשר מדובר ב'שירות ארוך', אין מנוס מלקבוע כי המערער לא הוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בטענה כי תנאי השירות כפי שתוארו על ידי המערער בתצהירו גורמים או עלולים לגרום להופעת כאבי גב ו/או פריצות דיסק ו/או בלטי דיסק.

סוף דבר: הערעור נדחה.

כ- 10 שנים לפני פיטוריו, בשנת 2008, לקה התובע בליבו ובשנת 2013 הוכר הארוע כתאונת עבודה ע"י המוסד לביטוח לאומי, אשר קבע כי התובע נותר עם נכות צמיתה בשיעור 24% (להלן – הארוע הלבבי).

סיכום ביניים מן האמור לעיל מתבקשות המסקנות הבאות: (1) בהליכים הזמניים וגם במהלך נהולה של התביעה העיקרית, התובע לא הניח תשית ראייתית לכך שבזמנים הרלוואנטיים לכתב התביעה הוא ענה על הגדרת המונח: "אדם עם מוגבלות". באישורים הרפואיים השונים שהתובע הציג אין קביעה בדבר מיגבלה תפקודית כלשהיא ואין היתייחסות באישור הרפואי מחודש 11/17 שצורף כנספח 4 לתצהיר התובע, כי הוא סובל מבעיות נורירולוגיות ומפריצת דיסק; (2) בהעדר ראיה לסתור, התובע היה כשיר לחזור לעבודה ביום 11.03.18, לאחר תקופת העדרות, וגם האישור שהוגש על ידו מרופא תעסוקתי אינו קובע כי הוא סובל ממוגבלות תפקודית כלשהיא, אלא שהוא כשיר לחזור לעבודתו בהקף של 50% משרה; (3) חרף העובדה שהתובע אינו ניכנס להגדרת סעיף 5 לחוק, הנתבעת עשתה מאמצים סבירים והוגנים למצוא לו פתרון, והתובע הוא זה שהערים קשיים; (4) התובע לא הניח תשתית ראייתית לכך שעקב הצורך לטפל ברעייתו או באביו, שגם לגביהם לא הובאו אישורים רפואיים המעידים על מוגבלות תפקודית, הוא ניכנס להגדרה שבסעיף 8(ד) לחוק; (5) הוכח כי התובע עבד שעות נוספות גם לאחר הארוע הלבבי משנת 2008; (6) בהעדר ראיה לסתור, יש לקבל את טענת הנתבעת, לפיה פיטורי התובע נעשו בשל צימצום כוח האדם ביחידה בה עבד.

לאור האמור לעיל, אני דוחה את תביעתו ברכיב זה. התובע אינו זכאי לאובדן תגמולים בגין אובדן כושר עבודה התובע טען, כי ספג אובדן תגמולים בגין ביטוח אובדן כושר עבודה בשל כך שבסיס החישוב שהנתבעת הסתמכה עליו, שגוי, ושב על טענתו כי בסיס החישוב לא כלל את תוספת השנ"ג. אין לי אלא לחזור על כל שנפסק לעיל בנוגע למהותו של תשלום השנ"ג והיותו תשלום נפרד ומותנה בזמינותו של התובע לבצע שעות נוספות.

...

באשר לתביעתו לקבלת תשלום שכר עבודה מיום 19.09.18 ועד למועד סיום עבודתו, לאחר שמיצה את מכסת ימי המחלה הצבורים שעמדה לרשותו, טענה הנתבעת כי דינה להידחות.

לאור האמור לעיל, אני דוחה את התביעה ברכיב זה. התובע אינו זכאי לפיצוי בגין הפרשות בחסר לפנסיה טענתו של התובע, שעוברת כחוט השני בכל רכיבי תביעתו, לפיה היה צריך לקחת בחשבון את רכיב השנ"ג בחישוב ההפרשות, נדחתה על ידי, כאמור לעיל.

על כן, אני דוחה את התביעה גם ברכיב זה. אחרית דבר לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

לאור האמור לעיל, סבורני כי מן הראוי לפסוק הוצאות לחובת התובע, אלא שמפאת נסיבותיו האישיות, לרבות גילו, מצבו הבריאותי והיותו בלתי מועסק וכן נסיבותיו המשפחתיות, החלטתי לפסוק הוצאות על הרף הנמוך (25% מהסכום שהייתי פוסק בנסיבות רגילות), ואני מחייב אותו לשלם לנתבעת השתתפות בשכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ בלבד.

בכתב הגנתה פרטה הנתבעת את השתלשלות העניינים לשיטתה וטענה שזמן קצר לפני רכישת הפוליסה, נפגע התובע בתאונת דרכים ובעת מילוי טופס הצהרת הבריאות הסתיר את מצבו הרפואי לאשורו, ומשכך דחתה הנתבעת את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בטענה של הסתרת מידע רפואי מהותי במעמד ההצטרפות לביטוח.

ואולם כאשר הדבר לא משרת את האנטרס שלו טוען התובע בהליך דנן, שבכלל לא כאב לו הגב בעת החתימה על הצהרת הביטוח, חרף העובדה שבהתאם לאישורי המחלה שניתנו לו ובהתאם לנטען על ידו בביטוח הלאומי היה בתקופה זו בחופשת מחלה ובכלל הוא עבד בתקופה זו. בתצהירו מכביר התובע וטוען "לאחר תאונת הפח המתוארת, המשכתי לעבוד כפועל שיפוצים, עבודת כפיים..." (סעיף 17 לתצהיר), בעדותו כאשר התבקש להשיב אם חזר לעבודה, השיב שהוא חושב לאחר כמה ימים (שם, עמ' 27 שורה 12), וכאשר נאמר לו שב- 3/1/13 קיבל תעודה ראשונה לתאונת עבודה בה נרשם שלא עבד השיב: "אולי לא עבדתי פיזית אבל כן נהלתי את העסק" (שם, עמ' 31, שורה 3).

קיימות גם סתירות בנוגע להמשך השתלשלות מצבו הרפואי של התובע, כאשר התובע טוען בהליך כאן שהכאבים לאחר התאונה חלפו עד לאיבחון פריצת הדיסק, ואולם לרופאיו מספר על כאב הולך וגובר, ובבטוח הלאומי טוען בתביעה לקביעת נכות מעבודה בחודש יולי 2013 שלא חזר מעבודתו ומתאר את מצבו מאז התאונה ואילך "עקב פגיעתי בתאונה, אני סובל מכאבי ראש, סחרחורות, חוסר רכוז ומתחושות חולשה כללית. כמו כן אני סובל מכאבים עזים בצואר ובגב התחתון אשר מקרינים וגורמים לכאבים עזים לאורך רגל שמאל. מאז פגיעתי אני מתקשה בישיבה, בהליכה בעמידה ומבלה זמן רב בשכיבה. כמו כן אני מתקשה בבצוע פעולות יום יום כגון עליה במדריגות ואינני יכול לסייע במטלות יום יומיות ביתיות. מגבלותיי החמורות גרמו לכך שאינני מסוגל לבצע עבודתי כקבלן שיפוצים במסגרתה אני נידרש להרמת משאות, טיפוס על מבנים וכד'. למעשה אינני יכול לבצע כימעט כל מאמץ פיזי ואינני מתפקד כלפנים". הלכה למעשה, גם נתוני ההישתכרות שהמציא התובע עצמו מעלים שלאחר התאונה עבודתו הולכת ופוחתת.

...

לאחר שבחנתי את מלוא הראיות שהובאו, באתי לידי מסקנה, שאין מנוס מלהורות על דחיית התביעה, שכן בנסיבות שהתבררו התובע לא מסר תשובות מלאות וכנות וחברת הביטוח רשאית הייתה להחריג בדיעבד את עמוד השדרה מן הפוליסה.

לא שוכנעתי שהדבר נעשה בזדון, שכן סביר להניח שהעובדות היו נחשפות בשלב זה או אחר והנתבעת ממילא לא הייתה אמורה לצאת נשכרת מכך, נהפוך הוא.

אחר כל האמור לעיל התביעה נדחית.

בדיון בועדת הערערים קבעה הועדה כי בדיקת הגב התחתון תקינה ללא נכות וכי קיימת נכות בגין הגבלה קלה בתנועות עמ"ש צוארי לפי תקנה 37(5) (א) : "קיימת הגבלה קלה בצואר עקב פריצת דיסק שזה הוא עשוי להיות ממצא טראומתי בגילה הצעיר יחסית ובהעדר דיווחים אחרים על הפרעה בצואר יש לייחס זאת לארוע התאונה הנ"ל". הנתבעת הגישה בקשה להביא ראיות לסתור את קביעת וועדת הערר של המל"ל בטענה כי בועדה הרפואית הראשונה כלל לא העלתה התובעת תלונות ביחס לצואר ולכן לא נקבעה נכות בסעיף זה. לפיכך, נטען כי בפני וועדת הערר הובאו טענות חדשות, מדובר בהליך לא תקין כאשר הטענות לא הועלו בפני הדרג הפוסק הראשון.

מאחר והתאונה היא תאונת עבודה, הרי הנכות אותה קבעה ועדת הערר היא נכות לפי דין, והיא מחייבת בתביעה זו מכוח סעיף 6ב לחוק הפיצויים.

התובעת זכאית לפצוי לפי נכותה הרפואית כאשר ביחס לתפקודיות הנכות, בהתייחס לכך כי אין ירידה בהכנסה, מדובר בהגבלה קלה וכי ועדת הערר של המל"ל אשר קבעה לתובעת נכות צמיתה דחתה את בקשתה להפעלת תקנה 15 לתקנות הביטוח אין זהות בין הנכות הרפואית והתפקודית.

לסיכום, הנתבעת תשלם לתובעת סך 196,820 ₪, בנכוי תגמולי המל"ל בסה"כ 155,327 ₪, שכ"ט עו"ד בסך 23,625 ₪ והחזר אגרת המשפט.

...

לסיכום, בחלוף כ – 4 שנים מהתאונה, התובעת חזרה לאותו מקום עבודה לעבודה מלאה, הנכות נקבעה בגין הגבלה קלה בתנועות עמ"ש צווארי, לא הוכחה עזרת צד ג' או הוצאות כנטען.

לא שוכנעתי מעדות בעלה של התובעת כי מדובר בעזרה מעבר למקובל בין בני זוג המקיימים משק בית משותף או מהתנהלותם לפני התאונה.

לסיכום, הנתבעת תשלם לתובעת סך 196,820 ₪, בניכוי תגמולי המל"ל בסה"כ 155,327 ₪, שכ"ט עו"ד בסך 23,625 ₪ והחזר אגרת המשפט.