תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט וחלקי

המבקשת שילמה למשיבה תגמולי ביטוח בגין אובדן מוחלט של כושר עבודתה ברציפות עד ליום 31.1.2020, כאשר בחלק מהתקופה הופחתו מתגמולי הביטוח ("הפצוי החודשי" כהגדרתו בנספחי הפוליסות), בהתאם לתנאי הביטוח, סכומים בגין הכנסתה החלקית כאמור.

לא בכדי מצאה רשות שוק ההון לנכון להוציא בחודש דצמבר 2020 חוזר המסדיר באופן נפרד ופרטני את יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות ביטוח (להבדיל מקרנות פנסיה) "נוכח המאפיינים הייחודיים הרלוואנטיים לטפול בתביעות מסוג זה" (חוזר ביטוח 2020-1-22 העתיד להכנס לתוקף בחודש ספטמבר 2021.

לעומת זאת, הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח העתיים מהוה עילה המתחדשת מידי חודש בחודשו הן באשר לעצם הזכאות וסוגה (מה מצבו של המבוטח: האם הוא עדיין מצוי באובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי בהתאם לתנאי הביטוח) והן באשר להקף הפצוי החודשי שהמבוטח המצוי באובדן כושר עבודה זכאי לקבלו בהיתחשב בהשתכרותו מעיסוקיו החדשים.

...

מכל האמור לעיל עולה אפוא כי אין למחוק סעיפים מכתב ההגנה שעניינם מצבה הרפואי והתעסוקתי של המשיבה בגין התקופה שלאחר משלוח מכתב ההפסקה ועד לתום תקופת הביטוח, כך שסעיפים אלה יוותרו בכתב ההגנה, בכפוף להערתנו בסיפת סעיף 17 לעיל באשר לתקופת הביניים שבין משלוח מכתב ההפסקה לבין הגשת כתב ההגנה.

בנסיבות אלה, לא מצאנו להתערב בחיוב המערערת בהוצאות משפט בבית הדין האזורי.

סוף דבר – הערעור מתקבל בחלקו, באופן שאנו מאשרים את ההחלטה על מחיקת סעיפים א. (במבוא לכתב ההגנה), 19, 20 ג., 20 ו. ו – 21 (על כל סעיפי המשנה שבו) מכתב ההגנה ומבטלים את ההחלטה על מחיקת הסעיפים הנוספים, בכפוף לכך שהמערערת לא תורשה להעלות טענות על מצבה הרפואי והתעסוקתי של המשיבה בגין התקופה שעד למשלוח מכתב ההפסקה ולהערתנו בסיפת סעיף 17 לפסק דיננו באשר לתקופה הנוספת שממועד משלוח מכתב ההפסקה ועד למועד הגשת כתב ההגנה.

אף שבכתב התביעה התובע עתר לתגמולי ביטוח בסך של 64,000 ₪, בגין אובדן כושר עבודה מוחלט למשך 8 חודשים, בסיכום טענותיו, התובע חזר בו מהטענה לתקופת אי הכושר והוא עתר לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט לתקופה של 94 ימים בלבד לאחר מועד התאונה, בהתאם לקביעות המומחית מטעם בית משפט בחוות דעתה, לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי לתקופה של 6 חודשים וכן לפצוי נוסף בגין אובדן כושר עבודה עקב תאונת דרכים.

...

לאחר בחינת טענת התובע, מצאתי כי אין בידי לקבלה.

אין בידי לקבל טענות התובע בהקשר זה. בניגוד לטענת התובע, בהתאם לבקשתו בכתב (עמוד 4 להצעת הביטוח) מונה סוכן הביטוח כשלוחו.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הגעתי למסקנה, כי דין התביעה להידחות.

לפני תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

בקשת התובע להארכת תשלומי קצבת אובדן כושר עבודה נדחתה במכתב הנתבעת מיום 1.8.2017 לפיו: "על פי חוות דעתו של המומחה, החל מיום 01.07.17 הינך כשיר לשוב לעבודתך בהקף מלא כקבלן שיפוצים בהתאם לטופס ההצעה, ולפיכך אינך נמצא עוד באובדן כושר עבודה, מוחלט או חלקי, על פי תנאי הפוליסה". אין מחלוקת בין הצדדים כי התובע אינו יכול לעבוד בעבודה פיזית.

במקרה האמור, הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה כימעט זהה להגדרה בעניינינו, והיא כדלקמן: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד בכל מיקצוע או עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה וכן שאינו מקבל תגמול או רווח בגין עבודתו, והכל בכפוף לסעיפים 6(ב) ו-6(ג) להלן". על כן, נקבע שם כי, "מנוסח הסעיף עולה כי על המבוטח להוכיח שלא יכול היה לעבוד וכן גם שלא עבד בפועל וקיבל על כך תמורה- בתקופה הרלוואנטית, במקצוע או בכל עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו לארוע הבטוחי, וביחס להקף עבודה של 75%. דהיינו, גם אם טען המבוטח בתום לב כי להבנתו לא יכול היה לעבוד, העובדה שעבד בפועל באופן האמור לעיל מבטלת את זכאותו לפצוי". כפי שנקבע במקרה האמור, כך גם בעניינינו, העובדה שהתובע עבד בפועל וקיבל תגמול עבור עבודתו, מוציאה אותו מגדר הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה מוחלט.

...

אין בידי לקבל טענה זו. סיבת הדחיה במכתב הייתה כי התובע כשיר לשוב לעבודתו בהיקף מלא כקבלן שיפוצים.

אין בידי לקבל טענה זו. כאשר התובע טוען כי ביטח רק את עבודתו הפיזית, הנטל עליו להוכיח טענה זו. יוער לעניין זה כי טענה זו, לפיה התובע ביטח רק את עבודתו הפיזית, נטענה לראשונה בתצהיר התובע, ולא עלתה קודם לכן.

סוף דבר מכל האמור עולה כי התובע לא הוכיח אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה ותביעתו נדחית.

מחודש אוגוסט 2011 התובע אינו עובד, והוא הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי באובדן כושר עבודה מלא בשיעור 100% (התובע מנהל הליך נוסף של תביעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה).

כך למשל, בע"א (מחוזי ת"א) 3441/06 דוד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (27.2.08) פסק בית המשפט כך (בפסקות 7-8): "כפי שנקבע גם בפסיקה של בתי משפט שלום במקרים דומים הפרשנות הנכונה של הפוליסה מובילה למסקנה כי הקף הכסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובדן מוחלט של איבר מאברי גופו בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת תיפקודו של אותו איבר. אובדן חלקי של יכולת התיפקוד של האיבר, אינו מספיק כדי לענות על ההגדרה בפוליסה של נכות צמיתה [...].

...

די בכל אחד מטעמים אלה כדי להביא לידי מסקנה כי לא התקיימה בעניינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

זהו טעם עצמאי נוסף שבגינו התובע לא זכאי לתגמולים בגין "נכות מתאונה". סוף דבר עניינו של התובע אינו מקיים אף אחת מחלופות הפוליסה שבגינן תבע תגמולי ביטוח.

לפיכך, תביעתו נדחית.

ברקע הדברים יצוין כי המשיבה, המבוטחת בביטוח אובדן כושר עבודה מוחלט וחלקי, חלתה בסרטן השד בשנת 2007.

המבוטחת הגישה למבקשת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

אקדים את המאוחר ואציין כי המבקשת שילמה למשיבה תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודתה ברציפות עד ליום 31.1.2020, כשבחלק מהתקופה הופחתו מתגמולי הביטוח סכומים בגין הכנסה חלקית של המשיבה.

...

לאחר שבחנתי את טענות המבקשת החלטתי שלא ליתן רשות ערעור מיידית על החלטתו של בית הדין האזורי מבלי לבקש את תגובת הצד שכנגד.

עסקינן בהחלטה דיונית מובהקת אשר ערכאת הערעור תמעט להתערב בה ולא שוכנעתי כי מתקיימים טעמים המצדיקים סטייה מכך ומתן רשות ערעור מידית.

סוף דבר – לא מצאתי מקום ליתן רשות ערעור מיידית, ומשלא התבקשה תגובה הצד שכנגד אין צו להוצאות.