תביעה לשיקום מקצועי בעקבות פגיעה בעבודה על פי חוק

דיון והכרעה מסגרת נורמאטיבית – ביטוח נפגעי עבודה – שקום מקצועי החלת ביטוח נפגעי עבודה על מי שמצוי בשיקום מקצועי מהוה הרחבה, מעצם מתן כסוי בטוחי כנפגע עבודה גם למי שאינו עובד, ומצוי בשיקום מקצועי שממומן מקופת הביטוח הלאומי.

אכן הנתבע דחה את תביעת התובע לתשלום דמי פגיעה בגין תאונה מיום 27.2.22 (אשר ככל הנראה אינה במחלוקת) על בסיס הוראת תקנה 25א לתקנות, בנימוק: "על פי תקנה 25א לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), אדם המצוי בהכשרה מקצועית יהיה מבוטח בלימודיו העיוניים, אם 75% מזמן ההכשרה המקצועית מוקדש להכשרה מעשית. מבדיקה שערכנו נמצא כי תנאי זה אינו מיתקיים בך, ולכן, אינך מבוטח במסגרת האיבחון והייעוץ התעסוקתי". ואולם, מבחינת טענות התובע והמסמכים שצורפו לכתב תביעתו עולה כי אין מחלוקת שבמועד קרות התאונה התובע לא היה מצוי בהכשרה מקצועית, ולכן תקנה 25א לתקנות לא רלוואנטית לעניינו.

...

כך שהדבר מחזק את המסקנה כי אבחון תעסוקתי הוא חלק מהליך שיקום מקצועי מטעם הנתבע.

משכך אנו סבורים כי התאונה מיום 27.2.22, אירעה לתובע כאשר היה בדרכו מבית לוינשטיין בתקופה שבמהלך תקופת שיקום מקצועי שאושרה לו על ידי הנתבע, שבמסגרתה עבר תהליך אבחון וייעוץ תעסוקתי.

לסיכום דין התביעה להתקבל.

לפנינו תביעת התובע מר משה פרי, כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע 1") ושרותי בריאות כללית מחוז חיפה (להלן: "נתבעת 2") בגין החזר תשלום הוצאות רפואיות אשר שולמו על ידו עבור טיפולים רפואיים שקבל בעקבות פגיעה מתאונת עבודה מיום 11/10/2019, בסך 3,510 ₪.

לטענתו "על פי חוק הביטוח לאומי התובע זכאי להחזרי הוצאות טפוליים רפואיים." טענת הנתבעת 2 לטענת הנתבעת 2, כי מעולם לא סירבה לתת לתובע טפול רפואי נחוץ והתובע החליט לפנות ולקבל טפול רפואי שלא במסגרת הציבורית אלא פנה באופן עצמאי.

" דיון והכרעה המסגרת המשפטית זכאותו של מבוטח לגימלאות בעין בשל פגיעה בעבודה מעוגנת בהוראותיו של סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי הקובע (בסעיף א') כי "פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה". סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי קובע: (א) ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; הקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות.

כלומר האחריות למתן "ריפוי" - גמלה בעין - במקרה של פגיעה בעבודה היא של המוסד, כאשר סעיף 89 קובע את הדרכים למתן הטיפול, שהן: (א) ריפוי, החלמה ושקום רפואי יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן: (1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה; (2) מאת המוסד באישור הממשלה; (3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות סעיף 91 מסדיר את היחסים בין המוסד לבין נותן השרות, כך: היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות.

...

התובע לא השכיל להוכיח, שמתקיימים בעניינו התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, התקנות למתן טיפול רפואי, וההסכם שבין המוסד לבין קופת חולים, ומשכך דין תביעתו להחזר תשלום הוצאות רפואיות מאת נתבעת 2/קופת חולים כללית – להדחות.

בעניין זה נקבע בסעיף 13 להסכם ההתקשרות בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים: "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השירות לשם קבלת השירותים הרפואיים במתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השירות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה". סוף דבר לאור כל האמור לעיל - התביעה נדחית.

דיון והכרעה סעיף 112(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 קובע כי נפגע עבודה עשוי להיות זכאי ל"גמלאות מיוחדות", בנוסף לקיצבה או למענק נכות: "נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75% לפחות, זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת – לקיצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו, בסכומים ולפי כללים שנקבעו..." בתקנה 10 לתקנות במסגרתן הוסדרה, בין היתר, זכאות ל"קיצבה מיוחדת להחזקה אישית", נקבע כדלקמן: "(א) נכה, שעקב נכותו זקוק לעזרה בבצוע פעולות יום יום, זכאי לקצבה מיוחדת בסכום השווה ל-20% מהקצבה המיוחדת המאקסימאלית.

בנוסף מצאנו לדחות את עתירת התובע לזכאות לקיצבה מיוחדת לנפגעי עבודה על פי תקנה 10ג לתקנות (תוספת בשיעור של 10% מהקיצבה המיוחדת המאקסימאלית למי שאינו מקבל קצבת ניידות) , שכן טענה זו לא נטענה בכתב התביעה, אלא לראשונה בסיכומי התובע, ולא נדונה על ידי פקיד התביעות.

...

טענת התובע בדבר מדיניות המוסד לשלול קצבה על פי חלופת התחברה הציבורית הקבועה בתקנה 10(ג) לתקנות תוך הטעיית המבוטחים והעלמת מידע מהציבור ומהתובע לא נתמכה ולו בראשית ראיה, ומכל מקום, לא מצאנו בה ממש.

בנוסף מצאנו לדחות את עתירת התובע לזכאות לקצבה מיוחדת לנפגעי עבודה על פי תקנה 10ג לתקנות (תוספת בשיעור של 10% מהקצבה המיוחדת המקסימלית למי שאינו מקבל קצבת ניידות) , שכן טענה זו לא נטענה בכתב התביעה, אלא לראשונה בסיכומי התובע, ולא נדונה על ידי פקיד התביעות.

סוף דבר התביעה נדחית.

בבקשה לפתיחת הליכים הצהירה המערערת על חובות ל-13 נושים, בסכום כולל של כ-400,000 ₪; התא המשפחתי שלה כולל שלוש - המערערת, בת זוג וקטינה; הכנסות התא המשפחתי מסתכמות בכ-15,000 ₪ - קצבת נפגעי עבודה בסכום של 5,847 ₪, קיצבאות שלא מעיסוק 2,507 ₪, קצבת ילדים בסכום של 150 ₪ והכנסות בת זוג בסכום של 6,500 ₪; והוצאות התא המשפחתי מסתכמות בכ-15,600 ₪.

נגד החייבת הוגשו 6 תביעות חוב בסך של 327,752 ₪, אשר אושרו בסכום של 305,414 ₪.

לבסוף טענה המערערת, כי בהתאם להילכת לשצ'נקו, יש לחייב את המערערת בשינויים המחויבים על פי חוק חידלות פרעון.

בעיניינה של המערערת השתית בית משפט השלום את מסקנותיו על הכנסות והוצאות התא המשפחתי, חוות דעתם המקצועית של הנאמן והממונה, והתרשמותו מהמערערת, ולכן אין מקום להתערב בהפעלת שיקול דעתו.

לתא המשפחתי של המערערת הכנסות המסתכמות בכ-15,500 ₪ לחודש, וכוללות קצבת שקום של הביטוח הלאומי, בסך של כ-2,500 ₪; גמלת נכות מעבודה בסכום של כ-5,850 ₪; ומשכורת בת הזוג של המערערת, בסכום של כ-7,000 ₪.

...

לסיכום, מבקשת המערערת להעמיד את תוכנית הפירעון על סכום של 18,000 ₪, אשר ישולם ב-36 תשלומים חודשיים בסך 500 ₪.

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בהודעת הערעור, טענות הצדדים ותיק בית משפט השלום, הגעתי למסקנה שדין הערר להידחות.

לאחר עיון בחומר הרלוונטי, לרבות פסק דינו של בית משפט השלום, הודעת הערעור ותשובות הנאמן והממונה, הגעתי למסקנה שאין מקום להתערב בממצאים העובדתיים שנקבעו בפסק דינו של בית משפט השלום, כי הממצאים שנקבעו תומכים במסקנה המשפטית ואין בו טעות שבחוק ולכן דין הערעור להידחות בהתאם לתקנה 148(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט – 2018 (להלן: "התקנות"), בהתאם לחומר בכתב שלפניי, לפי הוראות תקנה 138(א)(5) לתקנות.

התוצאה נוכח האמור, הערעור נדחה.

(1) דרגת נכותו כתוצאה מפגיעה נקבעה ל-10% לפחות או – אם דרגת הנכות טרם נקבעה – עלולה דרגת הנכות, לדעת רופא מוסמך, להגיע ל-10% לפחות; (2) עקב הפגיעה בעבודה, אינו מסוגל יותר לעבודתו הקודמת או לעבודה מתאימה אחרת שידע לעשותה ושניתן להעסיק בה את הנפגע או שהוא זקוק להכשרה מקצועית מיוחדת בכדי שיהיה מסוגל לחזור לעבודתו הקודמת; (3) הוא יהיה, לדעת פקיד השקום, מתאים לשקום מקצועי.

כך נאמר: "רצונו של המערער לרכוש השכלה שתאפשר לו להיתפרנס בכבוד מבורך כמובן, וניתן אף להניח כי עקב היותו עם לקויות למידה והפרעת קשב ורכוז היה לו קשה יותר מלסטודנטים אחרים לשלב לימודים ועבודה. עם זאת, יש לציין כי עבד באופן חלקי, יומיים בשבוע, כמקובל לגבי סטודנטים רבים, והטענה כי כל הסטודנטים האחרים שלמדו עמו עבדו בהקף של משרה מלאה לא הוכחה. מכל מקום, הזכאות על פי החוק אינה זכאות לסיוע כלכלי ברכישת תואר אקדמי, סיוע שסטודנטים רבים זקוקים לו, אלא מדובר בזכאות לשקום, המותנית בקיום הוראת סעיף 203 לחוק, דהיינו שהמבוטח אינו "מסוגל עוד, עקב ליקויו, לעסוק בעבודתו הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת", עת הסיוע בלימודים אקדמיים נועד ליצור למבוטח אפשרות לעסוק ב- "בעבודתו הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת". (ההדגשה איננה במקור) עוד נקבע כי בית הדין המפעיל ביקורת שיפוטית על החלטת פקיד השקום, אינו שם עצמו בנעליו של פקיד השקום אלא בוחן את החלטתו במבחנים של סבירות וענייניות (עב"ל 155/97 משולם נ' המוסד לביטוח לאומי (מיום 5.8.02)).

בעניינינו - פקיד התביעות השתית את החלטתו שלא להעניק לתובע שקום מקצועי, על נימוקים אלה: מבחינה לימודית התובע השלים בגרות מלאה, היתקבל לפקולטה יוקרתית לאחר שסיים בהצלחה מכינה.

...

בנימוק הדחייה נכתב: "בדיקתי העלתה כי אינך עונה לתנאים אלו מכיוון שמתוך הנתונים שהצגת בפנינו ניכר כי על אף הקשיים עימם אתה מתמודד הצלחת עד כה לרכוש אבני דרך התפתחותיות מתאימות. מבחינה לימודית התקבלת ללימודים ברמה גבוהה ואתה מצליח בהם, אתה מתפקד באופן עצמאי במגורים ובהתנהלות יומיומית, מבחינה תעסוקתית בדומה לבני גילך האחרים עבדת ואתה עובד בעבודות מזדמנות וניתן להתרשם כי קיימת מסוגלות להתמדה. להערכתנו אתה מסוגל כיום להשתלב במגוון עבודות המתאימות לבוגרי 12 שנ"ל ולפיכך לא מצאנו לנכון לאשר הכשרה. כמו כן, אתה עובד ומתפרנס ולפיכך אין מקום לסיוע בתהליך השמה לעבודה". בשל דחייה זו הוגשה התביעה בתיק כאן.

לא מצאנו כי נפלה אי סבירות או כי נפל פגם בהחלטה אשר מצדיקה את התערבות בית הדין.

לאור כל האמור, התביעה נדחית.