תביעה לשינוי שיעור קצבה מיוחדת לפי סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי

עניינו של הליך זה בזכאות התובע לשינוי בשיעור זכאותו לקיצבה מיוחדת.

ביום 22.2.22 הגיש התובע לנתבע תביעה להגדלת הקצבה מיוחדת לה הוא זכאי מכח סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן – החוק), מירמה ב' לרמה ג'.

בהתאם, יש לבחון את זכאותו של התובע לקיצבה מיוחדת על פי מכלול נכויותיו, הן מעבודה והן מכל סיבה אחרת.

דיון והכרעה הוראות סעיף 112 לחוק ותקנות הקצבה המיוחדת נועדו על מנת לסייע לנפגעי עבודה שנפגעו קשות ושיעור נכותם עולה על 75% לנהל אורח חיים תקין ככל הניתן, בין השאר על דרך מתן קצבה מיוחדת, סיוע בהתאמת תנאי המגורים, או סיוע ברכישת אבזרי עזר וניידות.

...

דין הטענה להידחות.

דין הטענה להידחות.

סוף דבר – התביעה נדחית.

הנתבע החליט כי בתקפה שראשיתה חודש 3/18 וסיומה בסוף חודש 7/19 זכאי התובע לקיצבה מיוחדת להחזקתו האישית לפי סעיף 112(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) ובהתאם לאמור בתקנה 10(ג) לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקיצבה מיוחדת לנכים), התשכ"ה – 1965 (להלן – התקנות).

ביום 2.8.18 הגיש התובע לנתבע תביעה לקיצבה מיוחדת להחזקה אישית לפי סעיף 112 לחוק.

חשוב ליתן את הדעת כי צורך בהשגחה מתמדת אינו מקנה קצבה מיוחדת בשיעור הקבוע בתקנה 10(ד) לתקנות אלא לכל היותר קצבה בשיעור הקבוע בתקנה 10(ג) לתקנות – קצבה שממילא נמצא כי התובע היה זכאי לה בתקופה הרלוואנטית לתביעה.

נכון שלא הוצגה בפנינו החלטה של המשרד הראשי של הנתבע לאשר את תשלום הקצבה באותה רמה לתקופה 1-7/19, אולם אין בכך כדי לאיין את ההחלטה מחודש 3/19, עת לא שוכנענו כי חל שינוי בנסיבות החל מחודש 1/19 בהשוואה לתקופה שקדמה לכך לגביה הוצג אישור של המשרד הראשי לתשלום קצבה מיוחדת לפי תקנה 10(ג) לתקנות.

...

שנית, אף אם היינו מקבלים את טענת התובע כי הוא נזקק תמיד לליווי של אדם אחר בעת השימוש בשירותים – ואנו אכן מקבלים אותה בהיותה סבירה לאור הנכות עקב קטיעת הידיים - לא היה בכך להביא למסקנה כי התובע זכאי לקצבה מיוחדת בשיעור הקבוע בתקנה 10(ד) לתקנות.

תמר והרופא המוסמך הגיעו למסקנה כי יש להמשיך ולאשר לתובע קצבה מיוחדת ברמת סיוע ג' (היינו, לפי תקנה 10(ג) לתקנות) והעלו על הכתב המלצה זו על גבי נספח תפקודי בחודש 3/19 (העתק צורף לתעודת עובד ציבור של תמר).

נכון שלא הוצגה בפנינו החלטה של המשרד הראשי של הנתבע לאשר את תשלום הקצבה באותה רמה לתקופה 1-7/19, אולם אין בכך כדי לאיין את ההחלטה מחודש 3/19, עת לא שוכנענו כי חל שינוי בנסיבות החל מחודש 1/19 בהשוואה לתקופה שקדמה לכך לגביה הוצג אישור של המשרד הראשי לתשלום קצבה מיוחדת לפי תקנה 10(ג) לתקנות.

משכך, התביעה נדחית.

  החלטת הנתבע בדבר דחיית התביעה לקיצבה מיוחדת התבססה על כך ששיעורי הנכות הרפואית שנקבעו לתובע בגין שלוש פגיעות עבודה שונות לא שוקללו יחדיו מאחר שהנכויות לא צורפו בהתאם לתקנה 12 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) (להלן – תקנה 12).

דיון והכרעה סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – החוק) קובע את הזכאות לקיצבה מיוחדת כדלקמן: "גמלאות מיוחדות

בשנת 1978 הותאמו תקנות הקצבה המיוחדת לשינוי שנעשה בתקנות לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה והמונח דרגת נכות מורכבת הפנה לכללים שבסעיף 1 של חלק ג' שבתוספת לתקנות קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה (ק"ת תשל"ט מס' 3903 מיום 1.11.1978).

לא נעלם מעינינו פסק הדין בענין דליה במסגרתו קבע בית הדין הארצי כי לצורך קבלת קצבה מיוחדת לפי סעיף 112 לחוק לא ניתן לצרף נכות זמנית, תוך שהוא מתייחס להסדר לצרוף נכויות על פי תקנה 12 ולעובדה שהמנוח לא פנה בשעתו בבקשה לצרוף נכויות וזכאותו לצרוף לא נבחנה על ידי הנתבע.

...

בהקשר זה נציין כי מקובלת עלינו עמדת התובע ולפיה אין לקבוע כלל נוקשה ולפיו נכה שנפגע בתאונה אחת ודרגת הנכות שנקבעה לו עוברת את הסף הרפואי הנדרש בתקנות קצבה מיוחדת סובל ממגבלות חמורות יותר מנכה עבודה שנפגע במספר פגיעות עבודה שונות.

איננו מקבלים את טענת הנתבע ולפיה ניתן ללמוד על ההסדר השלילי מתקנה 16 לתקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה העוסקת בדרגת נכות מיוחדת בשיעור של 100% לנכה עבודה שנמצא כי הינו חסר כל סיכוי לעבודה, בהינתן כי נכותו המשוקללת עומדת על שיעור של 65% לפחות.

סוף דבר התביעה מתקבלת, כך שאנו קובעים שהתובע עומד בסף הרפואי הנדרש לצורך בחינת זכאותו לקצבה מיוחדת.

מבוא וסקירת ההליך בהחלטתו מיום 6.6.2022 דחה הנתבע בהליך, המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") את תביעת התובע, מר נלו סולומון (להלן: "התובע") לקיצבה מיוחדת לפי סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה-1995 [נוסח משולב] (להלן: "קצבה מיוחדת", ו"החוק", בהתאמה).

התשתית הנורמאטיבית קצבה מיוחדת – סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן, כאמור לעיל: "החוק" או "חוק הביטוח הלאומי") קובע כדלקמן: "(א) נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75% לפחות, זכאי, בנוסף לכל גמלה אחרת -

] עוד נוסיף, כי בנגוד לטענתו הנוספת של התובע, תקנה 12 לתקנות קצבה מיוחדת, הקובעת כי "תביעה להגדלת שיעור הקיצבה המיוחדת לא תוגש אלא כתום ששה חדשים מהמועד שבו אושרה הקיצבה או חל שינוי בה. אושרה הגדלת שיעור הקיצבה כאמור - תחול ההגדלה למפרע מהיום שבו נוצרה העילה להגדלת שיעור הקיצבה", גם היא אינה מסייעת לו. זאת, משעה שאין מדובר בתביעה להגדלת קצבה[footnoteRef:11].

...

וננמק: בתיק ע"ע 40779-05-17 אריה בגו נ' שירותי בריאות כללית (15.5.20) עמד בית הדין הארצי על תכליתה של קצבה מיוחדת להחזקה אישית וקבע: "46. ... הרי נוכח המבחנים לקביעת שיעור הקצבה, כך ששיעור הקצבה עולה ככל שמידת התלות של נפגע העבודה בזולת בביצוע פעולות היום יום היא גבוהה יותר מתחייבת המסקנה כי תכלית עיקרית של הקצבה המיוחדת היא לממן לנפגע עבודה את הסיוע הנדרש לו בביצוע פעולות היום יום, עת בדרך כלל הסיוע ניתן על ידי עובד סיעודי המסייע לו בביצוע פעולות אלה". בהתאם לסעיף 112 לחוק, המבוטח זכאי לקצבה מיוחדת "בסכומים ולפי כללים שנקבעו", קרי: המחוקק איפשר לנתבע לקבוע כללים לצורך מתן הזכאות, כפי שעשה בפועל.

עמדה זו מקובלת עלינו, והיא מבוססת על כך שתכלית הקצבה המיוחדת היא תמיכה בנכי עבודה ובשל מצבם הנובע מנכותם המוכרת מהעבודה והנובעת ממנה, ולא עקב נכותם הכללית והנובעת מדרגת נכותם הכללית, וללא כל קשר לנכות מהעבודה[footnoteRef:59].

] סוף דבר סיכום – לאור כל האמור והמפורט דלעיל, תביעת התובע כנגד החלטת הנתבע מיום 6.6.2022, וביחס לזכאותו הנטענת לקצבה מיוחדת, דינה להידחות.

הודעה על כך נשלחה לתובע ביום 06/11/2018, בה צוין, בין היתר, כך : "נכה שנקבעה לו נכות בשיעור 65% לפחות עשוי להיות זכאי בתנאים מסוימים, למענק מיוחד וקצבה מיוחדת לצרכים מיוחדים עקב נכותו. הזכאות תבדק ביחידת השקום בסניף המוסד לביטוח לאומי עפ"י פניה של הנכה.". ביום 18/02/2019, הגיש התובע לנתבע טופס תביעה לקיצבה מיוחדת, כאמור בסעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק).

בין הצדדים התנהלו חילופי התכתבויות (צורפו לכתב התביעה), ובסופו של דבר ביום 25/08/2020 הודיעה פקידת התביעות/השקום לב"כ התובע כי אין שינוי בעמדת הנתבע ביחס למועד תחילת הזכאות לקיצבה מיוחדת, ואילו לעניין זכאות לקיצבה בחלופה של הזקקות להסעות שלא בתחבורה ציבורית ציינה כך: "בקשר לחלופת התחבורה הציבורית שהעלית במכתבך הריני לציין שבדקתי (צ"ל בדיקתי – ל.ת.ס.) העלתה שמר' כעביה (גם מהכרות אתו לאורך הטיפול ובעקבות ההליך השיקומי) נייד בכוחות עצמו, בעל רישיון רכב ומתנייד בעזרת רכב בבעלותו ועל-כן, אינו זקוק לזולת לצורך הסעתו ומכאן עילת התחבורה הציבורית יורדת." (ר' סעיף 7 למכתב פקידת התביעות מיום 25/08/2020, וכן סעיף 6 למכתבה מיום 22/02/2021, אשר צורפו לכתב התביעה).

לפי סעיף 112 לחוק, התנאי הראשוני אשר על מבוטח לקיים על מנת להתחיל ולבחון את זכאותו לקיצבה מיוחדת, הוא שנקבעו לו 75% נכות לפחות – בין אם מדובר בנכות יציבה ובין אם מדובר בנכות שאינה יציבה.

...

כאמור, לאחר שעיינו בכלל המסמכים אשר הונחו לפנינו, לרבות ההערכה התפקודית ומסמך ד"ר ששון, ושקלנו את טענות הצדדים, שוכנענו כי הנתבע לא בחן כראוי את טענות התובע.

מכאן, ובהתאם לנפסק בעניין אטלאי, אנו מורים כי עניינו של התובע יוחזר לנתבע, למתן החלטה חדשה מטעם רופא המוסד ופקידת השיקום.

מכאן, התביעה מתקבלת כמפורט לעיל.