תביעה לקצבת סיעוד: עזרה מרובה בתפקודי יום-יום

התובע לא הכחיש זאת, אך טען כי הוא נעזר במטפלת לצורך כניסה לרכב ואין בנהיגה כדי להעיד על כך שהוא לא זקוק לעזרה בפעולות היום יומיות.

לטענת התובע, מצבו התיפקודי קשה בהרבה מהמשתקף בהערכות התלות והחלטת הועדה המייעצת נשוא התביעה.

טענות היתיישנות התביעה שלפנינו מתייחסת לשתי החלטות בנוגע לזכאות התובע לגימלת סיעוד – הראשונה (שלגביה נטענה היתיישנות) מיום 4.12.17, שמבוססת על ההחלטה של הועדה המייעצת מיום 30.11.17.

...

על כן, אנו סבורים כי לא נפל פגם בהחלטת הוועדה מיום 30.11.7 בנוגע לזכאות התובע לקצבת סיעוד.

על כן, המסקנה של הוועדה היא כי אינו מסכן את עצמו או אחרים כאשר נשאר לבדו – 0 נקודות.

לסיכום נוכח האמור, יש לדחות את תביעות התובע.

בעיניין זה נציין, כי תיקון מס' 203 לחוק הביטוח הלאומי, אשר שינה את פרק הסיעוד שבחוק בצורה ניכרת, הוחל רק מיום 1.11.2018 (ראו ס"ח תשע"ח מס' 2713 מיום 22.3.2018, עמ' 524), "והוא יחול על גמלה המשתלמת מיום התחילה ואילך". עם זאת, משעה שבקשתה הראשונה של התובעת להחמרת מצב הוגשה עוד ביום 28.3.2018, כאמור לעיל, הרי ששינוי הוראות החוק לא יחול על התובעת, כל עוד יש בו כדי לפגוע בה ולמנוע את הכרתה כמי שזכאית לגימלת סיעוד בשיעור גבוה יותר, מזו המשתלמת לה. אשר לבדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, הרי שהיא מוגדרת בסעיף 223 לחוק כ"בדיקה להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בבצוע פעולות היום-יום או בשל הצורך בהשגחה".

עוד נקבע על ידי בית הדין הארצי, כדלקמן (עב"ל (ארצי) 2/99 וינגורד – המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 551): "מבחני התלות בזולת לקביעת הזכאות לגמלה בשיעורה המאקסימאלי הם נוקשים ביותר, ואין המוסד ובתי-הדין לעבודה מוסמכים לחרוג מהם... תירגום מסוגלות המבוטח לבצע פעולות היום-יום ומידת תלותו בזולת בביצוען עקב כך הנו עניין שבהערכה, כך ששיטת הניקוד אותה מפעיל המוסד לקביעת הזכאות אינה מחייבת את בית-הדין, אלא משמשת כלי עזר בידו." אשר להערכת התיפקוד של הקשיש/ה, נקבע כי אין מדובר במדע מדויק, וכי יש לבדוק את הקשיש או את הנכה תוך היתחשבות בסביבתו, בביתו ובחוג משפחתו.

לשיטתנו, הוכח כי הנתבע בחן את עניינה של התובעת באופן שגוי ומוטעה, תוך כדי שהוא היתעלם מביקורת שהועלתה בפסיקת בתי הדין לעבודה על אופן פעולתו בבחינת תביעות סיעוד, עוד לפני שנים רבות, ובפרט כאשר המדובר בהשפעת מחלות האלצהיימר והדמנציה על נושא ההשגחה.

ראו למשל עמדת כב' השופטת דוידוב-מוטולה, בשבתה בבית הדין האיזורי בתל-אביב, שקבעה בעיניין בדש, תוך כדי הפניה לעמדת כב' הנשיא קוגן שצוטטה דלעיל (ב"ל (ת"א) 4114/06 בדש – המוסד לבטוח לאומי, ניתן ביום 11.3.2007), כדלקמן: "... יש שוני בין קשיש שאינו מסוגל לבצע את פעולות היום יום מבחינה טכנית, כאשר את תיפקודו ניתן לבחון במסגרת הערכת התלות שמבוצעת על ידי אחות בריאות הציבור, לבין קשיש הסובל מפגיעה נפשית או קוגניטיבית כגון מחלת האלצהיימר, שאזי קשה בבדיקה קצרה לדעת מה מידת השפעת המחלה על תיפקודו של הקשיש, ולכן מוצדק ליתן משקל רב למסמכים הרפואיים (וראו גם את עניין מסעודי בקשר לכך). במקרה שלפני, שני מסמכים ממוסדות רפואיים צבוריים קבעו חד משמעית, בסמוך טרם הבדיקה, שהתובעת זקוקה להשגחה (במהלך שעות היום לפי אחד מהם, ומשך 24 שעות ביממה לפני השני), כאשר גב' בלקין לא רק שלא לקחה זאת בחשבון, אלא אף סברה, בטעות, שהמלצת הרופאה הינה הפוכה." כמו כן, ראו עמדת כב' השופטת גילצר-כץ (כתוארה אז, כיום סגנית הנשיא) בב"ל (ת"א) 5547-08 בן משה – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 3.10.2010), שאף היא ציטטה בהסכמה את עמדתו של כב' הנשיא קוגן.

על אותה הבעייתיות העיד בית הדין גם בעיניין קושניר, כאשר צוין שם, כדלקמן: "נעיר, כי בעבר ניתנו מספר החלטות בבית דין זה, שקבעו, כי לאחות בריאות הציבור אין את הכלים לבחון את מידת השפעת מחלת האלצהיימר על הקשיש ואת חומרתה, על אחת כמה וכמה, שהקשיש סובל ממחלה זו זמן רב, כגון בתיק זה. לאחות בריאות הציבור הכלים לבחון את תיפקודו המוטורי של הקשיש. אם חפץ הנתבע להשיג על קביעה זו, היה עליו להגיש ערעור בתיקים קודמים ומיותר לציין, שכל זמן שהנתבע אינו מערער על קביעה זו ולא מעמיד את הסוגיה להכרעה של בית הדין הארצי לעבודה, חובה עליו לנהוג על-פיה." וראו גם בעיניין סויכר, כדלקמן: "... יודגש שוב ושוב, כי למרות קביעות קודמות של בית דין זה, לכך שלאחות בריאות הציבור אין את הכלים לבחון את מידת השפעת מחלת האלצהיימר על קשיש ויש לאותה אחות את הכלים לבחון את תיפקודו המוטורי בלבד, עדיין ממשיך המוסד לביטוח לאומי שלא לפעול בהתאם לפסקי דין אלו ומתיק זה עולה, שעדיין קשיש המתלונן על בעיה דמנטית, הנתבע מכריע בתביעתו לגימלת סיעוד על סמך הערכת תלות של האחות בלבד, דבר שאינו תקין." לאמור לעיל נוסיף את הדברים הבאים: בעניינינו אנו, המעריך אף היתעלם מתסמין נוסף של מחלת האלצהיימר, שהוא מוכר וידוע במחלה.

...

עם זאת, במידה שהיינו צריכים לדון לגופו של עניין גם באותן הטענות, נעיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה של התובעת ביחס לנושא הנפילות (ראו גם בסעיף 7 לסיכומי התובעת).

לסיכום לאור כל האמור והמפורט במהלך פסק הדין, דין התביעה להתקבל, ואנו קובעים בזאת כי התובעת נמצאה כמי שזקוקה "להשגחה מתמדת", וכי היא זכאית שהנתבע יבחן את זכאותה לגמלת סיעוד בהתחשב בכך.

בהינתן הכשלים המבניים בהליך הבדיקה של הנתבע לגבי תביעות סיעוד של חולים באלצהיימר ודמנציה, ולאור התעלמותו של הנתבע מהנחיות חוזרות ונשנות של פסיקת בתי הדין לעבודה שניתנה במהלך השנים, אנו מורים ללשכה המשפטית של מחוז חיפה להעביר העתק מפסק הדין למנכ"ל הנתבע, לשם מניעת הישנות מקרים דומים.

עניינה של תביעה זו בדרגת הזכאות לגימלת סיעוד.

במהלך האישפוז ארעו שתי נפילות בשל מצבו הכללי הירוד ובסיכום האישפוז צוין כי התובע סובל מכאבים ומחולשה בשל משככי הכאבים הרבים להם הוא נזקק לצורך איזון הכאב והומלץ על עזרה ביתית מרובה בכל תיפקודי היומיום.

על פי חוזר מס' 1508 של המוסד לביטוח לאומי בדבר הערכת תלות בסיעוד החל מיום 1.9.2019 (להלן – החוזר) מבוטח שאינו סובל מהפרעה קוגניטיבית או נפשית ו/או סובל מירידה קוגניטיבית קלה שאינה באה לביטוי משמעותי בתיפקוד היומיומי אינו זכאי לניקוד בסעיף ההשגחה.

להשגחה מתמדת מורכבת המזכה ב – 10 נקודות זכאי מבוטח הזקוק להשגחה מתמדת מורכבת בשל לקות קוגניטיבית מיתקדמת וגם מרותק למיטה או לכסא גלגלים או תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בבצוע כל פעולות היום יום ונזקק להנשמה רצופה או ל SUCTION או טפול בקנולה טרכיאוסטומי או לטפול בחמצן ואינו מסוגל לבצע בעצמו, או מרותק לכסא גלגלים או למיטה ותצלוי לחלוטין בעזרת הזולת בבצוע כל פעולות היום יום ונימצא בסיכון גבוה לפתח פצעי לחץ או סובל ממחלה חשוכת מרפא ונימצא בשלב הסופני של המחלה ומתקיימים בו התנאים של זכאות להוספיס בית.

...

באופן דומה, החלטת הוועדה המייעצת ולפיה התובע אינו זכאי ל ניקוד בסעיף ההשגחה לאור התרשמות המעריך שלאורך כל הביקור, התובע הפגין התמצאות בזמן ובמקום, לא דווחו אירועים חריגים או מסוכנות, אין עדות לירידה קוגניטיבית או למצב מסכן חיים ולכן נמצא שניתן להשאירו לבד – היא מסקנה סבירה העולה מממצאי הערכת התלות, המסמכים הרפואיים ודבריו של אבי בפני הוועדה והיא תואמת את הראיות שהובאו בפנינו כמתואר לעיל.

] על יסוד כל האמור לעיל, לא מצאנו כי יש מקום להתערב בהחלטת הוועדה המייעצת ו/או בממצאי ומסקנות הערכת התלות וכפועל יוצא ברמת גמלת הסיעוד שמקבל התובע.

אשר על כן, התביעה נדחית.

כמו כן, בסעיף 4 לחלק ג' בע"מ 5 לפרוטוקול, המסכם את המיגבלה בעלת אופי קבוע אשר בבסיס אישור תביעת הסיעוד נקבע כדלקמן: "נבדקת בת 82 הסובלת מהפרעת היסתגלות וחרדות, רקע נפשי שנים רבות, מטופלת תרופתית. איני מצופה שיפור במצבה." סיכום בירור תביעת הסיעוד ע"י המל"ל מסתכם בקביעת נקוד עבור 6 פרמטרים הנוגעים לתפקודים שונים, אשר בבסיס הזכאות לקיצבת סיעוד.

סעיף 3 לחלק ג' (עמ' 5 לפרוטוקול), תחת הכותרת "מסקנה וניקוד בסעיפי התיפקוד בפעולות היום יום והשגחה", מסכם הניקוד שבבסיס אישור תביעת הסיעוד שעיקרו הנו עקב מצב נפשי ומיעוטו בשל בעיות אורתופדיות.

טענת התובעת לפיה לא קיבלה ואינה מקבלת בפועל כל עזרה חיצונית בבית, ועל כן אין מקום לבצע ניכוי רעיוני של קצבת הסיעוד, הנה טענה חדשה העומדת בסתירה להסכם הפשרה שקבל תוקף של פסק הדין ולאמור בסעיף 4 להסכם , לפיו סכום הנכויים המוסכם עומדת על 184,195 ₪.

...

סעיף 3 לחלק ג' (עמ' 5 לפרוטוקול), תחת הכותרת "מסקנה וניקוד בסעיפי התפקוד בפעולות היום יום והשגחה", מסכם הניקוד שבבסיס אישור תביעת הסיעוד שעיקרו הינו עקב מצב נפשי ומיעוטו בשל בעיות אורתופדיות.

התובעת קיבלה 4 נקודות בגין סעיף "השגחה" – "זקוק להשגחה חלקית של אדם אחר, בשל הפרעה במצב רוח, דכאון או ליקוי התפתחותי או מחלת נפש כרונית- 4 נקודות.". בסעיף ליקוי נוסף תחת "אכילה" – " זקוק לסיוע בחימום והגשת המנה כולל חיתוך המזון המוגש במנה, על רקע פיזי או קוגניטיבי- 0.5 נקודות". בסעיף 1 לחלק ג' בע"מ 4 לפרוטוקול, תחת הכותרת "קביעת רמת התפקוד- מסקנת המעריך", נקבע : "אכילה- ישנו דיווח על דמנציה והתדרדרות קוגניטיבית, הבת דיווחה על שני מקרים של שכחת גז. התרשמתי כי זקוקה לעזרה בחימום והגשה." נוכח המפורט לעיל, המסקנה המתבקשת הינה כי 0.5 נקודה בגין "אכילה", מקורה במצבה הנפשי/קוגניטבי של התובעת.

לדבריה – סובלת מדחיפות במתן שתן אך לא מרטיבה, נמנעת מלשתות מים לפני שינה בכדי לא לקום הרבה בלילה לשירותים.

לאחר מכן תשאלה המעריכה את התובעת כיצד מצב זה מקשה על תיפקודה האישי בחיי היום יום ופרטה את דברי התובעת עצמה כדלקמן – ניידות: לדברי נבדקת – עוברת לעמידה בעצמה באיטיות בהדרגה בשל כאבים וסחרחורת ונטייה לאבד יציבות, הולכת כפופה, נתמכת לסירוגין בקירות ורהיטי בית, כל יממה.

בחוות דעתה ציינה המפקחת כי לדעתה התובעת זקוקה לעזרה באכילה ועל כן יש לקבוע לה נקודה אחת בפרמטר זה; כי בפרמטר הגיינה אישית ובהתאם לרמת התיפקוד שתוארה, התובעת זקוקה להשגחה בניידות לשירותים, ועל כן יש לקבוע לה חצי נקודה בפרמטר זה. על כן המליצה המפקחת לפקיד התביעות להעלות את הניקוד שנקבע ל-4 נקודות.

כמו כן ולאחר שנבחנה תביעתה של התובעת להחמרת מצב, שהוגשה ביום 24.11.21 בצרוף מסמכים רפואיים חדשים, נקבעה לתובעת זכאות לגימלת סיעוד ברמה 4 מיום 1.12.21 ואילך.

...

לא מצאתי כל סיבה, כל שכן, סיבה המפורטת בתיעוד שהונח לפניי הנכון לשעתו, להתערב במסקנה זו. שנית, במענה לסוגיית זו העידה המעריכה בצורה מקצועית, ברורה וחד משמעית שגם מכלול המצב כפי שנפרש בפניה בנוגע לתובעת הכולל התעלפות בבריכה מחמת התייבשות, שכיחת תרופות, נסיעה באוטובוס וירידה בתחנה שאינה ליד ביתה – לא מצדיק ניקוד בגין השגחה על רקע קוגניטיבי, ובשעתו, לא ענתה התובעת על הקריטריונים המצדיקים מתן ניקוד בגין השגחה.

בטענת ההדרדרות המקובלת עלי, אין כדי לסתור את התרשמותה המקצועית של המעריכה או להתגבר על שיקול דעתה כפי שהופעל בשעתו על יסוד המצב שנפרש בפניה.

סוף דבר לאור כלל האמור לעיל - התביעה נדחית.