תביעה לקבלת פנסיית נכות בשל החמרת מצב רפואי

ההליכים בתיק לאחר קיומו של דיון מוקדם, ומשהצדדים לא יישבו את המחלוקת ביניהם, תחמו הצדדים את גדר המחלוקת והסכמתם כדלקמן: "גדר המחלקות בין הצדדים לגביה הסכימו לסכם טענותיהם בכתב הנה כמפורט להלן: האם יש ליתן לתובע ארכה להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית מיום 11.6.2021 (אשר נשלחה לתובע ביום 13.6.2021) שקבעה לתובע פנסיית נכות בשיעור 37.5% מיום 1.8.2021 ועד ליום 1.6.2022, הגם שעל פי תקנון קרן הפנסיה של הנתבעת זכות העירעור על החלטת הוועדה הרפואית לפני ועדת ערעורים לנכות הנה 45 יום מקבלת החלטת הועדה הרפואית, ובמקרה דנן העירעור היתקבל אצל הנתבעת בחודש פברואר 2022 כשבעה חודשים לאחר קבלת החלטת הוועדה הרפואית." עיקר טענות התובע בסיכומיו התובע לא היה מיוצג, לא בעת הפניה לועדה הראשונה מיום 17.6.2020 ולא עת החליט לפנות בתביעה להחמרת מצב במקום ערעור על החלטה זו. התובע לא הבין את המשמעות המשפטית של החלטתו ואת השלכותיה ולא הבין שמשמעותה של תביעה להחמרת מצב היא שהוא לא יוזמן לבדיקה פיזית כלשהיא וכי הועדה הרפואית השנייה, מיום 11.6.2021, תהיה באותו הרכב.

...

בנוסף, לא שוכנענו כי בנסיבות העניין קיים טעם מיוחד המצדיק את הארכת המועד להגשת הערעור על החלטת הוועדה השנייה.

למעלה מן הצורך נציין, כי בהתאם לפרוטוקול הוועדה השנייה, הוועדה עיינה במסמכים שעמדו בפניה (אשר לא הוגשו לתיק בית הדין), וקבעה בהקשר זה כך: "... רופא תעסוקתי קבע כי מסוגל לעבוד בעבודה שאינה כרוכה בעמידה והליכה ממושכת, ללא עלייה רבה במדרגות וללא הרמת משאות. לאחר עיון במסמכים, העמית אינו יכול לחזור לעבודתו אך יכול לחזור לעבודה סבירה אחרת על פי המלצת הרופא התעסוקתי. לדעת הועדה מסוגל לעבוד במגבלות שהומלצו אך בהיקף חלקי של 5 שעות ביום. הוצגה חוות דעת רופא תעסוקתי מ- 30.5.2021 אשר קובע כי אינו יכול לחזור לעבודתו או לכל עבודה סבירה אחרת על רקע שינויים ניווניים בברכיים ודיסקופטיה מותנית עם סימני רדיקולופטיה. בדיקת אורתופד ב- 25.4.2021 – ללא סימנים קליניים לרדיקולופטיה, SLR שלילי, (בניגוד לחוות הדעת של הרופא התעסוקתי) ללא תפליט ברכיים, בצילום ברכיים – שינויים ניווניים ללא שינוי לעומת צילום מ-2016. הומלץ על טיפול בפיזיותרפיה. לאחר עיון במסמכים הועדה בדעה כי אין שינוי מהותי במצבו, מסוגל להמשיך בעבודה בהיקף חלקי ללא הרמת משאות כבדים או מאמצים גופניים קשים." לאור האמור, הרי שהחלטתה של הוועדה ברורה ומנומקת, וקביעותיה הן קביעות רפואיות מובהקות אשר ניתנו על יסוד המסמכים הרפואיים שעמדו בפניה, כאשר התובע כלל לא טען כי ביקש להופיע בפני הוועדה עובר להתכנסותה – ולא מצאנו כי יש בנסיבות העניין טעם מיוחד המצדיק את הארכת המועד להגשת הערעור גם לגוף העניין.

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

מונח לפנינו ערעור על החלטת הממונה על הגימלאות בעריית תל אביב-יפו לדחות את תביעת המערער לקבלת פנסיית שאירים עקב פטירת אישתו המנוחה, גב' גולדזין קפון ז"ל, שהועסקה על ידי הערייה במסלול של פנסיה תקציבית וזאת בנימוק, כי המנוחה התפטרה מעבודתה ועל כן היא לא הייתה זכאית לפנסיה.

] עקב החמרה במצבה אושפזה המנוחה במרכז הרפואי מיום 30.9.2013 ועד ליום 24.11.2013[footnoteRef:3].

בנוסף, הועלו טענות שונות כנגד בקשת המנוחה לקבלת פצויי פיטורים כגון היותו של הצעד כאמור, צעד לא הגיוני מבחינה כלכלית, העידר יכולת של המנוחה לבטל את זכאות המערער לפנסיה לאור יחסי השתוף ויחסי הממון בין בני הזוג, עובדי הערייה וילדי המנוחה העניקו למנוחה ייעוץ פנסיוני למרות שהם אינם מורשים לתת ייעוץ בתחום וכן כי הערייה פעלה בנגוד אינטרסים משעה שהיא ניצלה את מצבה של המנוחה על מנת לחסוך את תשלומי הפנסיה.

ערים אנו לכך שביום 17.10.2013 היתקיימה שיחת ועידה בין עו"ד שמילוביץ שערכה את צוואת המנוחה, מר ניאזוב ומר וייס לצורך הבהרת ההבדל הממוני בין חלופת הפרישה לפנסיית נכות לבין התפטרות וקבלת פצויי פיטורים[footnoteRef:66] ואולם אין בכך כדי ללמד על קשר בין מר ניאזוב לבין מר וייס ו/או מי מעובדי הערייה.

...

] אין בידינו לקבל גם את הטענות הנוספות של המערער כלפי העירייה ולפיהן ניתן למנוחה ייעוץ פנסיוני רשלני שניתן מלכתחילה בחוסר סמכות ליתן ייעוץ כזה.

] על יסוד כל האמור לעיל, אנו קובעים שביום 1.10.2013 המנוחה התפטרה מעבודתה בעירייה מרצונה על מנת לקבל פיצויי פיטורים ומתוך הבנה מלאה למשמעויות של ההתפטרות על שלילת זכויות הפנסיה לרבות על שלילת זכאות המערער לפנסיית שאירים לאחר מותה וזאת לנוכח רצונה להוריש לילדיה את פיצויי הפיטורים.

סוף דבר הערעור על החלטת הממונה על הגמלאות בעירייה מיום 29.5.2017 - נדחה.

בחודש נובמבר 2018 פנה התובע בבקשה להחזיר לו את מלוא הקצבה מאחר ומחלתו חזרה ולנוכח החמרה במצבו הרפואי.

כזכור, לצורך הכרעה בטענת ההתיישנות שהעלתה הנתבעת, על בית הדין להכריע בשאלה האם ידע וקיבל התובע את ההחלטות בדבר הקטנת הנכות ובעקבות כך השינוי בגובה הגימלה, במסגרתן הובהר לו כי עליו להשלים את דמי הגמולים בעת קבלת פנסיית נכות חלקית שאם לא כן יימנע ממנו לתבוע הגדלת הפנסיה עקב החמרה בעתיד.

...

לטענת הנתבעת, בהתאם לכללי סדר הדין ובהתאם להלכה הפסוקה אין לאפשר לתובע להגיש את הראיות באיחור ויש למחוק את סיכומיו או למצער לחייבו בהגשת סיכומים מתוקנים ללא הרחבת החזית תוך הוצאת הראיות החדשות מהתיק, ותוך חיובו בהוצאות.

לאחר ששקלתי טענות הצדדים בנסיבות העניין שלפני, מסקנתי היא שאין להתיר את צירוף הראיות נשוא הבקשה לסיכומים ולהלן אנמק מסקנתי.

אשר לבחינת תרומתן של הראיות לחקר האמת, לא שוכנעתי כי מדובר במסמכים בלעדיהם לא ניתן להגיע לחקר האמת בסוגיה העומדת להכרעה.

אשר על כן, ולנוכח כל האמור לעיל, איני מתירה הגשת הראיות הנוספות שצורפו לסיכומי התובע ללא בקשת רשות וללא קבלת היתר לעשות כן. המסמכים שצורפו לסיכומי התובע יוצאו מתיק בית הדין.

הנתבעת הגישה כתב הגנה במסגרתו ביקשה לדחות את התביעה על הסף מחמת היתיישנות: היתיישנות בנוגע להחלטתה מיום 30.11.18 שלא לקבל את בקשת התובע לבחינת ההחמרה במצבו הרפואי והגדלת הנכות, החלטה שהתובע לא הגיש עליה ערעור לבית הדין בתוך 45 ימים כפי שנידרש; והתיישנות על ההחלטה בנוגע להתקבעות הכסוי הבטוחי שבו מבוטח התובע על 50% בלבד, משלא שולמו דמי הגמולים באופן עצמאי על ידי התובע, הגם שנשלחו לתובע הודעות על כך. הנתבעת טענה כי לתובע נשלחו החלטות הועדות הרפואיות כמפורט לעיל, והוא לא ערער עליהן במועד הקבוע בתקנון קרן הפנסיה, שלפיו, ערעור על החלטות ועדות רפואיות יוגש בתוך 6 חודשים ממועד מתן ההחלטה.

גם הטענה כי לא חל כל שינוי במצבו הרפואי של התובע נסתרת למול המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה, למסמכי ביטוח לאומי ולמסמכים נוספים שהוגשו, לרבות מכתבים מב"כ התובע, בהם מצוין מפורשות כי מבוקשת הגדלת הגמלה לנוכח החמרה במצבו של התובע.

...

אשר לטענה שהועלתה כי מצבו הרפואי של התובע היה כה חמור עד שלא אפשר לו לעקוב אחרי העניינים הכספיים, הרי שטענה זו לא נתמכה בראיות ממשיות ואינה מקובלת עלינו.

מששוכנענו כי התובע קיבל את ההחלטות בדבר הורדת אחוזי הנכות מ-100% ל-50% – שוב אין באפשרותו לערער על החלטות אותן ועדות וזאת בהתאם לתקנה 77.

סיכום לנוכח כל האמור לעיל, משהוכח כי התובע לא ערער על קביעת הנכות ופנסיית הנכות שנקבעו לו לתקופה שמיום 1.1.17 ואף לא דאג לתשלום עצמאי של דמי הגמולים, "התקבעה" פנסיית הנכות שעל הנתבעת לשלם לתובע בהתאם לתקנונה, ודין התביעה להידחות.

לטענת התובעת, במהלך עבודתה בבית החולים הוחמר מצבה הרפואי עד שלבסוף פוטרה בהתאם לקביעת רופא תעסוקתי כי אינה יכולה להמשיך בעבודתה בשל מצבה.

לאחר הגשת התביעה הציגה התובעת גם מסמכים המלמדים כי אושרה לה פנסיית נכות מחברת מגדל בשל פגיעה של מעל 75% בכושר העבודה.

עם קבלת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, תעביר החברה טופס תביעה ופירוט אודות מסמכים הנדרשים לבירור החבות.

נדמה, אם כן, כי על-מנת שהמבטחת תפנה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, הוא אינו נידרש לצרף לתביעתו מסמכים רפואיים המבססים את שיעור הנכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח, אלא אך מסמכים המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של הנכות הנטענת (על קיומה של אפשרות כזו ניתן ללמוד, לדוגמא, מאבחנות רפואיות, רשומות מטיפול פסיכולוגי, תכניות טפול, תעודות מחדר מיון, הפניות לטיפולים וכיוצא באלה).

...

בטופס שנשלח לתובעת לאחר פנייתה לחברה ("הנחיות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה") התבקשה התובעת לצרף "אישורים רפואיים". אני סבור כי נוכח האינדיקציות לאי כושרה של התובעת, פעולה סבירה של הנתבעת לבירור זכאות התובעת צריכה הייתה לכלול הפניה לבדיקת רופא, שכן יש באינדיקציות אלה בכדי להקים אפשרות ממשית לזכאות לפיצוי לפי הפוליסה.

נוכח האמור, אני דוחה את בקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף ונעתר לבקשת התובעת לפטור מהגשת חוות דעת רפואית.