תביעה לפיצוי על פי פוליסת תאונות אישיות

ואולם, בית משפט זה טרם נידרש לסוגיה האמורה וטרם הכריע בשאלות הבאות: מהו ההליך הראוי לבחינתן של תביעות לתשלום פיצויים על-פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות; כיצד יש לברר טענות רפואיות שמעלה המבוטח במסגרת הליך זה; ומהן העילות אשר בגינן רשאי המבוטח לתבוע את המבטחת בכל שלב ושלב בהליך בירורן של תביעות לתשלום פיצויים על-פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות.

...

תרשים זרימה לסיכום לסיכום ולצורך הנוחות אביא להלן תרשים זרימה המסכם את כל האמור לעיל.

גישתי שונה, כמפורט בהרחבה לעיל, ואני סבורה כי ככל שיתברר שהמשיבה הפרה את תנאי הפוליסה בשל הפעלת שיקול הדעת הנתון לה בחוסר תום לב ובאופן בלתי סביר, הרי שניתן יהיה לראות בהתנהגותה משום "טעם מיוחד" בהקשר זה. לפיכך, אציע לחבריי כי נקבל את הערעור, במובן זה שפסק דינו של בית המשפט המחוזי יבוטל, וכך גם תבוטל החלטת בית משפט השלום למינוי מומחה מטעמו בתחום הנפשי.

מקובלת עלי ההבחנה שעשתה חברתי, השופטת י' וילנר, בין תביעה לאכיפת הפוליסה לבין תביעה לפיצויים על פי הפוליסה, וכן המבחן שהוצע על ידה ולפיו על המבוטח לצרף לתביעתו מסמכים רפואיים המלמדים על אפשרות ממשית (להבדיל מראשית ראיה) לקיומה של נכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח.

תביעת פיצויים לפי פקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "פקודת הנזיקין") בגין ניזקי גוף שנגרמו לתובע לאחר שנחבל בפניו ממכשיר עליו התאמן בחדר כושר.

אלא מאי? הנתבעת תולה יהבה בטענה המשפטית כי התאור לעיל של הארוע אינו כתאור בכתב התביעה שהוגש לבית המשפט (או לתאור בכתב התביעה על פי פוליסות תאונות אישיות שהתובע הגיש עוד קודם לכן לבית משפט השלום בפתח תקווה, נ/1-נ/2).

...

בהפעלה נכונה שלו אין כל סיכון והוא אינו מחייב מידה גדולה של זהירות בשימוש בו. זרוע הברזל היא חלק מהמכשיר, היא אכן מסוכנת אם היא נופלת על ראשו של אדם (גב' קרסנובסקי, בעמ' 14 שו' 2-4, אך גם ללא עדותה ודי בשכל ישר כדי להסיק מסקנה זו), אולם היא אינה בבחינת "דבר מסוכן" בהיותה מצוידת במנגנון בטיחות, אותו פין כיוון זרוע.

משום כך, גם אם נגרם לתובע נזק, אין קשר סיבתי בין הנזק לבין מחדל שלא הוכח של הנתבעת, ודין תביעתו להידחות.

סוף דבר התביעה נדחית.

בהקשר זה אעיר, משקבעתי כי לא מגיע לתובע תגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין נכותו הצמיתה, התובע אינו זכאי לפצוי של "מענק חומרה" על פי הוראת סעיף 2 (א)(2) לפוליסה, מה גם שעניין זה עלה לראשונה בסיכומים, ולא נידרש כסעד כספי בתביעה, ואין מקום להרחבת חזית.

קביעת תקופת הביטוח על פי הפוליסה באה כדי לחתום את מסגרת הזמן בה היה התלמיד מבוטח ע"פ אותה פוליסה, מסגרת זמן אינה רק התקופה בה לומדים התלמידים הלכה למעשה אלא כל ימות השנה הקלנדרית, הן בתחום בית הספר והן מחוצה לו. כפי שנקבע ע"י כב' השופט האשם ח'טיב (כתוארו אז) בע"א (מחוזי-נצרת) 1264/05 אי.אי.ג'י חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח חאים האשם ז"ל (07/05/2006): "איני רואה כל הבדל לעניין זה בין תלמיד שסיים בסוף שנת לימודים לימודי כיתה י"א ויצא לחופשה, ויש להניח כי בשנת הלימודים הבאה ישוב וילמד בכיתה י"ב, לבין תלמיד שסיים את לימודי כיתה י"ב, ומטבע הדברים לא ישוב ללימודים בתחילת שנת הלימודים הבאה, גם זה וגם זה ימשיכו להיות מבוטחים ע"פ אותה הפוליסה עד לתום תקופת הביטוח. כל איבחנה ביניהם תהיה איבחנה מלאכותית ותסכל את התכלית העומדת ביסוד הביטוח ע"פ הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים, טול מקרה בו הלימודיים הסתיימו ב- 20/6 בשנת לימודים מסוימת , ועל התלמיד עדיין לעבור בחינות במשך חודש יולי , האם גם תלמיד שינזק מארוע בטוחי בטרם סיים את בחינותיו, ניזקו לא יהיה בר פיצוי ע"פ הפוליסה? דומני כי, גם לגישתו של ב"כ המערערת, תלמיד כזה יהיה מבוטח עד לסיום המבחנים, ומה עם מי שסיים כיתה י"ב ולא בהצלחה ובדעתו לשוב בשנה הבאה וללמוד באותה כיתה? האם תלמיד כזה כן יהיה מבוטח ע"פ הפוליסה עד תום תקופת הביטוח? כיצד נוכל להבחין בין מקרים כאלה למקרה שבפנינו.

...

נראה לי כי אין כל מקום להפלות לרעה לעניין הכיסוי הביטוחי את התלמיד שסיים לימודי כיתה י"ב לעומת התלמיד שסיים כיתה נמוכה יותר ויצא לחופשה, גם זה וגם זה ממשיך, לדעתי, להיות מבוטח ע"פ הפוליסה עד לתום תקופת הביטוח ע"פ הפוליסה".

סוף דבר לאור כל האמור והמקובץ לעיל, התביעה מתקבלת באופן חלקי.

לפיכך, הנתבעת תשלם לתובע פיצוי בסך של 19,596 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ב- 18/03/2021 ועד היום.

המבקשים מבקשים לסמוך טענתם על עניין פלוני שם נידרש בית המשפט העליון להתייחס לשאלה מהו ההליך הראוי לבחינתן של תביעות לתשלום פיצויים על פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות.

...

דיון לאחר שעיינתי בבקשת רשות הערעור, בתגובה, בתשובה לתגובה ובהחלטות בית משפט קמא, מצאתי לדון בה כבערעור ולדחותה.

מטעם זה אין בידי לקבל את טענת המבקשים לפיה החלטת בית משפט קמא עומדת בסתירה לעניין פלוני.

סוף דבר הערעור נדחה.

לפני בקשת הנתבעת להלן: "המבקשת" לסילוק התביעה על הסף שהגישה התובעת להלן: "המשיבה". המשיבה הגישה תביעה כספית לקבלת פיצוי בגין תאונה שאירעה לה וזאת מכוח פוליסת ביטוח שיש בה כסוי לתאונות עבודה.

משתמע מטענת המשיבה שפסק הדין ברע"א 3046/18 הוא מקרה פרטי של הוראות הפוליסה שנידונו באותו פסק דין (פוליסת תאונות אישיות של תלמידי בית ספר).

ואולם, אם בית המשפט ידחה את תביעת האכיפה, לאחר שיגיע לכלל מסקנה כי אין במסמכים הרפואיים כדי להעיד על אפשרות ממשית לקיומה של הנכות הנטענת – אזי באפשרות המבוטח (ככל שהוא עומד על דעתו כי נגרמה לו נכות עקב מקרה הביטוח), להגיש לבית המשפט תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים על-פי הפוליסה, בשל הנכות הנטענת.

...

לכן, ממכלול הטעמים לעיל, אני דוחה את הבקשה למחיקת התביעה יחד עם זאת, משקבעתי כי במועד הגשת הבקשה למחיקה על הסף, הייתה תשתית מבוססת להגשתה , הרי שיש לחייב את המשיבה בהוצאות בקשה זו .

על כן, אני מחייב את המשיבה בהוצאות משפט בסך של 1,500 ₪ אשר ישולמו למבקשת וללא כל קשר לתוצאות ההליך בסוף ההליך.

לאור החלטה זו אני מורה לנתבעת להגיש חוות דעת נגדית תוך 60 יום מהיום.