תביעה לפיצוי ביטוח תאונות אישיות בגין נכות צמיתה

תביעה לפיצויים מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים (להלן – הפוליסה).

בסעיף 4 ג' לפוליסה נקבע כי "הועדה (ועדת חריגים – א"ר) רשאית לקבוע כי צלקות אסתטיות, תזכה את הנפגע בדרגת נכות שתקבע על-פי שיקול דעתה הבלעדי, ובילבד שלא על דרגת הנכות הקבועה בתקנות". התובעת פנתה לועדת החריגים בהתאם לסעיף 4 ג' הנ"ל, אשר קבעה ביום 20.11.18, שהתובעת זכאית לתגמולי ביטוח בגין הצלקת, לפי נכות אסתטית צמיתה בשיעור של 0.5%, ובהתאם שולם לה סך של 1,912 ₪ (0.5% מהסכום המירבי בפוליסה שעומד על סך של 376,000 ₪).

סעיף 1 לפוליסה קובע כאמור כי "נכות" בת פיצוי, אינה כוללת "דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות". על פי הפסיקה, במקרה של אי בהירות בפוליסת ביטוח בנוגע לחריגים ותניות הפטור שבה, יש להעדיף פירוש מצמצם שלהם (ראו ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1) 311, 326-327; ע"א 2016/00 רוזנצוויג נ' רוזנבליט, פ"ד נו(4) 511, 528 ואילך).

...

מדובר בטענות שדינן להידחות על הסף.

ככל שסברה התובעת כי נפל פגם בהחלטת הועדה - וטענה כאמור לא עלתה בכתב התביעה - היה עליה לנקוט בהליך מתאים, נגד הגורם המתאים, ולא ניתן להידרש לטענותיה במסגרת תביעה זו. הנתבעת העלתה טענות נוספות, שלנוכח המסקנה שאליה הגעתי, לא מצאתי מקום להידרש להן.

סוף דבר; התביעה נדחית.

ב"כ התובע פנה לחברת עוז ניהול סיכונים בע"מ ובגין ימי העדרות התובע מבית הספר הוא קיבל פיצוי חלקי בסך 7,672 ₪ ביום 14.9.2008 מהמחאה המשוכה על שם חברת אגרוביט אחזקות בע"מ. ביום 1.7.2009 הגיש התובע תביעה, בגין נזק גוף שניגרם לו במסגרת ת.א. 524/07/09 בבית משפט השלם בנצרת כנגד משרד החינוך והמועצה המקומית כפר כנא בעילה נזיקית, וכנגד חברת הביטוח Overseas insurance consultants limited (להלן: חברת אוברסיז) בעילה חוזית מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לפצוי בגין הנכות הצמיתה שנותרה לו. במהלך ניהול התיק בבית המשפט הגיע התובע באמצעות ב"כ עם חברת הביטוח להסכם פשרה בעילה החוזית ולפיה התחייבה חברת הביטוח לשלם לתובע סכום 43,399 ₪ בגין אחוזי נכותו הצמיתה ומעבר לתשלום בגין העדרותו מבית הספר, אשר ישולם תוך תשעים יום אחרת יישא הפרישי הצמדה וריבית מיום מתן פסק הדין.

כן טוענת הנתבעת, כי אצל התובע לא נותרה נכות צמיתה ואין הוא זכאי אף לסכום שנפסק בפסק הדין כנגד חברת הביטוח, וכי לא צורפה חוות דעת לתובענה זו. סברתי כי אין בידי לקבל את טענת הנתבעת ביחס לנכותו הצמיתה של התובע.

...

סוך דבר התביעה מתקבלת במלואה.

אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 48,726 ₪.

כן תשלם הנתבעת לתובע סך נוסף בעבור הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 6,500 ₪.

בעקבות הארוע, הגיש התובע תביעה לפיצויים מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים (להלן: "הפוליסה").

להלן נימוקיי; פיצוי בגין נכות צמיתה בסעיף 1 לפוליסה הוגדרה "נכות" כ-"דרגת אי-כושר פיזי על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז- 1956 על כל תיקוניהם (להלן- התקנות") למעט תקנה 15 ו/או 16 לאותן תקנות, למעט דרגת נכות כאמור אשר נמוכה מ- 5% ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות".

בהקשר זה אעיר, משקבעתי כי לא מגיע לתובע תגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין נכותו הצמיתה, התובע אינו זכאי לפצוי של "מענק חומרה" על פי הוראת סעיף 2 (א)(2) לפוליסה, מה גם שעניין זה עלה לראשונה בסיכומים, ולא נידרש כסעד כספי בתביעה, ואין מקום להרחבת חזית.

...

נראה לי כי אין כל מקום להפלות לרעה לעניין הכיסוי הביטוחי את התלמיד שסיים לימודי כיתה י"ב לעומת התלמיד שסיים כיתה נמוכה יותר ויצא לחופשה, גם זה וגם זה ממשיך, לדעתי, להיות מבוטח ע"פ הפוליסה עד לתום תקופת הביטוח ע"פ הפוליסה".

סוף דבר לאור כל האמור והמקובץ לעיל, התביעה מתקבלת באופן חלקי.

לפיכך, הנתבעת תשלם לתובע פיצוי בסך של 19,596 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ב- 18/03/2021 ועד היום.

עניינינו בתביעה כספית לתשלום פיצויים לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

בנוסף, התובע נותר עם הגבלות תפקודיות ונותרה לו נכות צמיתה , שגם בגינה הוא זכאי לפיצויים בסך 76,380 ₪.

התובע עותר לתשלום פיצויים בגובה תגמולי הביטוח לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, בגין הנכות שנותרה אצלו, ימי ההעדרות, ובגין הוצאות רפואיות.

על יסוד הקביעות לעיל, התובע זכאי לפיצויים , כדלקמן: בגין נכותו הזמנית - סך של 19,170 ₪; בגין נכותו הצמיתה - סך 40,200 ₪; הוצאות רפואיות – התובע דרש החזר הוצאות רפואיות בסך של 6,125 ₪, הנתבעת לא התייחסה לרכיב זה .

...

וביום 1.7.17, יכול היה התובע לכאורה להשתתף בשיעורי ספורט עם מגע, ולא היתה כל מניעה כי ישתתף בשיעורים בכיתה, ולכן דין דרישתו לתגמולים בגין נכות זמנית להידחות.

לאור האמור, התביעה מתקבלת.

אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע, תוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לידיה, סך של 65,295 ₪ בתוספת ריבית והצמדה מיום הגשת התביעה ועד למועד התשלום המלא בפועל, וכן הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 9,425 ₪ .

עוד נטען כי הנתבעת מסונפת לאגודת הפועל שמבטחת את ספורטאיה באמצעות חברת איילון ואילו הנתבעת היתה עורכת לתובעת ביטוח, היא היתה מבטחת אותה בחברה זו. על יסוד סכומי הביטוח הנקובים בפוליסה של חברת איילון, טוענת התובעת כי היא זכאית לסכומים הבאים: בגין הנכות סך של 32,663 ₪ (10% דרגת הנכות שנקבעה במל"ל כפול 326,630 ₪, שהנו הפצוי בגין נכות צמיתה בשיעור 100%); 22,459 ₪ פיצוי בגין אובדן כושר עבודה; והחזר הוצאות רפואיות בסך 9,274 ₪.

] לפני סיום נתייחס לטענתה של התובעת כי יש ללמוד מאופן היתנהלות הנתבעת ביחס לשתי כדורסלניות אחרות ששיחקו בקבוצת הנתבעת, ניפצעו והגישו תביעות לפצוי בהיעדר ביטוח תאונות אישיות: עדי גלמן (סע"ש 41619-03-20) ויעל טיוטו (סע"ש 41045-05-21)(להלן: התובעות האחרות).

...

שתי התביעות התנהלו בתקופה מסוימת במאוחד עם תביעתה של התובעת, אך בסופו של דבר התבררו בנפרד.

סוף דבר על יסוד כל האמור התביעה מתקבלת באופן חלקי כך שהנתבעת תשלם לתובעת פיצוי בסך 32,010 ₪.

נוכח תוצאות ההליך ובאיזון ההליכים הדיוניים בתיק, תשלם הנתבעת לתובעת הוצאות משפט בסך 1,000 ₪ והוצאות שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪.

כמו כן, התובעת תשלם לנתבעת את ההוצאות בסך 1,000 ₪ בגין אי-התייצבות לדיון, לגביהן נפסק שתשולמנה בסיום ההליכים בתיק.