תביעה להכרה באבחנות בגין CTS ושינויים ניווניים בידיים

סגנית הנשיא ורדה וירט-ליבנה לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי בחיפה (השופטת איילת שומרוני-ברנשטיין ונציגי הציבור מר עוזיאל אבישר ומר אלי אליהו; ב"ל 2907-08) אשר דחה את תביעתו של המערער להכיר בפגיעה בידיו כפגיעה בעבודה בדרך של מקרוטראומה ולחילופין כמחלת מיקצוע על פי הוראות חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – חוק הביטוח הלאומי).

המומחה הוסיף כי אצל המערער נימצאו שינויים נווניים בולטים, חלקם על רקע טראומה וחלקם על רקע תחלואתי ואולם לאו אובחנו אצלו הפגיעות האופייניות לשימוש ממושך בקומפרסור.

בישיבת קדם ערעור שהתקיימה לפניי, הסכימו הצדדים להצעה ולפיה התבקש המומחה להשיב על שאלת ההבהרה הבאה: "הנך מתבקש להתייחס לאמירתך בחוות הדעת הראשונה, כי ביום 19.5.09 בבדיקת EMG אובחן CTS שמאל. האם לאור איבחנה זו, הנך משנה את חוות דעתך בדבר הקשר הסיבתי בין עבודתו של המערער לבין הפגיעה בידיו?" בחוו"ד מיום 17.5.13 השיב המומחה כי: " בחוות דעתי מיום 8.4.11 , כתבתי שבתיק הרפואי, ביום 19.5.09, נכתב "אמג - cts שמאל". איבחנה של cts נקבעת כאשר יש התאמה בין תלונות החולה, לבין מימצאי הבדיקה הקלינית וממצאי בדיקת האמג.

דיון והכרעה: לאחר שנתנו דעתנו למכלול טענות הצדדים, לתשתית העובדתית המוסכמת שנקבעה בבית הדין האיזורי, לחוות דעת המומחה ולתשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו הן בבית הדין האיזורי והן לאחר הגשת העירעור, ולפסק דינו של בית הדין האיזורי, הגענו לכלל מסקנה כי דין העירעור להדחות, מקום שלא עלה בידי המערער להוכיח כי הפגיעה בידיו היא פגיעה בעבודה בדרך של מקרוטראומה או מחלת מיקצוע.

...

בסיכום טענותיו בערעור ב"כ המוסד טען, כי לאור האמור בחוו"ד השונות של המומחה דין הערעור להדחות.

לטעמנו לא עלה בידי המערער להוכיח קיומה של אסכולה המכירה באפשרות קיומו של קשר כזה.

בנסיבות אלה, לא שוכנענו כי מתקיים טעם מיוחד למינוי מומחה רפואי נוסף, ואין מנוס אלא לדחות את הערעור.

סוף דבר- הערעור נדחה.

..לסיכום: מכיוון שלתובע יש סיבה נוספת להתפתחות CTS – עקב השינויים הניוניים המפרקיים, יש לראות בעבודתו כגורם שהחמיר את ליקוי ה-CTS בסבירות העולה על 50%.

כותרתו "Carpometacarpal osteoarthritis of the thumb" ובו נקבע כי הפעלה קבועה של הידיים הינה גורם להתפתחות CMC QA. האם נכון כי בבירור ראומטולוג פרופ' א. בן שטרית בשנת 2018 לא קיימות תלונות בגין CTS? האם נכון כי בבדיקות אורתופדים ד"ר סספורטס וד"ר ליביה אין רישום של תלונות הנגרמות מ-CTS? האם נכון כי במסמכים הרפואיים אין כל תעוד לבדיקה גופנית? הנך מופנה לקריטריונים ל-CTS על פי חוזר נפגעי עבודה מס' 502/12/2014 מיום 24.12.2014 ב-EMG גפיים עליוניים: תקין: DML SAP Median N עד 4.0 עד 3.4 מחשיד ל-CTS: DML SAP Median N 4.0-4.4 3.4-4.0 CTS: DML SAP Median N 4.4< 4.0< להלן מימצאי בדיקת EMG גפיים עליוניים מיום 31.7.2018: DML SAP Median N RIGHT 4.1 2.2 Median N LEFT 4.2 2.0 Ulnar N RIGHT 3.5 2.3 Ulnar N LEFT 3.2 1.69 האם נכון כי התובע לא עומד בקריטריונים ל-CTS הקבועים בחוזר? האם נכון כי CTS היא בראש ובראשונה תיסמונת קלינית ובהעדר תסמינים אינה קיימת? הנך מופנה למאמרים הכוללים את הקוים המנחים להכרה ב-CTS.

האם מוסכם עליך כי אצל התובע לא היתקיימו 3 היסודות? האם מוסכם עליך כי על מנת לקבוע CTS יש צורך בראש ובראשונה בתסמינים תואמים, מימצאי בדיקה גופנית – דילדול טנארי הנו דיאגנוסטי אך בהיעדר לפחות 2 ממצאים אחרים, טינל לבדו אינו אבחנתי? האם מוסכם עליך כי NVC תואם עוזר אך אינו הכרחי, וקיים ויכוח רפואי לגבי מידת נחיצות הבדיקה לצורך האיבחון? האם יש ביכולתך להפנות למחקר ספרותי כלשהוא הקושר בין CTS לנהיגה? האם לאור האמור מוסכם עליך כי לתובע לא היה CTS וגם לא חשד כשנבדק על ידי רופאיו? ככל ולא אנא נמק.

בהקשר של תביעת ביטוח לאומי, איבחון של CTS צריך לכלול, לדעתי, גם את הביטוי הקליני, גם כאשר הביטוי הקליני אינו קלסי, בנוסף לתנאי תוצאות הבדיקה החשמלית (NCV - EMG), אחד מרופאיו החליט להפנותו לבדיקת הEMG.

...

האם לאור המקובץ לעיל, תיאות לשקול מחדש עמדתך לעניין הקש"ס בין הפגימות בעמוד השדרה הצווארי ובכפות הידיים והאצבעות לבין הפעולות החוזרות והנשנות שביצע התובע? בהמשך לשאלה א, הנך מופנה לפרסום עדכני בניו אינגלנד NEMJ (פורסם בחודש יוני 2020).

דיון והכרעה לאחר עיון בבקשה ובתגובה לה, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להתקבל חלקית.

במצב דברים בו שאלות מסוימות נותרו ללא מענה תוך המלצת המומחה להעבירן למומחה נוסף, ומשיתר תשובותיו של המומחה מטעם בית הדין ברורות ומנומקות, הבקשה למינוי מומחה אחר נדחית.

לפנינו תביעה כנגד החלטות הנתבע מיום 16/08/2022, לדחות את תביעות התובע להכיר בכאבי צואר ובליקוי בכפות ידיו כפגיעות בעבודה, בדרך של מקרוטראומה.

להלן יפורטו השאלות אשר הופנו למומחה, כאמור בהחלטה מיום 08/05/2023, ותשובותיו כפי שעלו מחוות דעתו: מהו הליקוי ממנו סובל התובע בצוארו ובכפות ידיו? "הליקויים שאובחנו בצוארו של התובע הם בלטי דיסק מלווים באוסטאופיטים עם לחץ על חוט השידרה. (אוטאופיטים הם בליטות עצם, והם שינוי נווני).

יש ספק באבחנה זו משום ששתי בדיקות EMG NCT בשני מכונים שונים שללו במפורש תיסמונת זו. התרשמותי והתרשמות חלק מהרופאים שעקבו אחריו הוא כי מקור התלונות בידיים הוא בצואר.

בכל הנוגע לליקוי בכפות הידיים – בחוות דעתו הפנה המומחה לכך כי האבחנה בדבר קיומה של תיסמונת התעלה הקארפלית היא בספק, שכן בדיקות הדימות שבוצעו לתובע שללו במפורש את קיום התיסמונת.

...

מטעם הצדדים לא הוגשו סיכומים, ומכאן התיק הועבר למתן פסק דין, כאמור בהחלטה הנ"ל. לאחר בחינת כלל החומר אשר בתיק, דין התביעה להידחות, וזאת מן הנימוקים אשר יפורטו להלן.

לאור העולה מחוות דעת המומחה, אשר לא מצאנו נימוק המצדיק סטייה ממנה, ובהעדר טיעונים מצד התובע כנגד מסקנות המומחה אשר מבוססות על העובדות הרלוונטיות והמוסכמות אשר הונחו לפניו, החומר הרפואי הנוגע לתובע ונבעו משיקול דעתו המקצועי, אנו קובעים כי יש לאמץ את מסקנותיו במלואן.

לאור כל המפורט לעיל, התביעה נדחית.

התובע תוקף את החלטת הנתבע מיום 15.10.20 בה נדחתה תביעתו להכיר "באבחנות בגין CTS ביד שמאל ושינויים נווניים באצבעות שתי כפות הידיים שאינן קשורות לתנאי עבודתך". הצדדים הסכימו להפנות את העניין למומחה מטעם ביה"ד בהתאם לעובדות המוסכמות הבאות: א. התובע יליד 06/1964.

...

לאחר שעיינו בתיק ובטענות הצדדים אנו מכריעים כדלקמן: באשר לשינויים הניווניים באצבעות הידיים – התביעה נדחית הן לאור נימוקי המומחה מטעם ביה"ד והן מאחר והתובע זנח תביעה זו. באשר ל-CTS ביד שמאל – דעתנו היא כי הדין עם התובע.

לסיכום – התביעה להכיר במחלה השחיקתית של אצבעות הידיים נדחית.

התביעה להכיר ב-CTS כף יד שמאל מתקבלת בהתאם לקביעות המומחה בחווה"ד. הנתבע ישלם הוצאות התובע בסך 3,500 ₪ תוך 30 ימים מהיום.

לפנינו תביעתו של התובע, להכיר בפגיעה בכפות הידיים, כפגיעה בעבודה.

בהחלטה מצויין כי יש גם שינויים נווניים במפרקי CMC שבבסיס האגודלים (לא ראיתי בתיק הרפואי רישומים שמציינים איבחנה זן).

ניתן להגיד בסבירות שמעל 50%, כי יש קשר סיבתי בין העבודה לתיסמונת התעלה הקרפלית וגם לשינויים הניוניים במפרקי CMC.

...

בסיכומיו טען התובע כי על יסוד חוות דעתו האחרונה של דר אנג'ל יש לקבל את התביעה שכן נקבע קשר סיבתי בין עבודתו של התובעת לליקוי ממנו סובל התובע בכפות ידיו, ולפיכך יש לקבל את התביעה.

בנסיבות אלו, משמצא המומחה קשר סיבתי קשר סיבתי בין הפגימה בכפות הידיים לתנאי העבודה, ונימק את חוות דעתו בהנמקה ברורה ומסתברת, מצאנו כי דין התביעה להתקבל.

סוף דבר על יסוד האמור לעיל, התביעה מתקבלת.