מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

תביעה להחזר הוצאות טיסת מלווה מכוח פוליסת ביטוח נסיעות

בהליך ערעור עבודה (ע"ע) שהוגש בשנת 2020 בהארצי לעבודה נפסק כדקלמן:

אמנם, במקרים דחופים, מעדיף המטופל לשלם בעצמו את עלויות הטיפול הרפואי ולתבוע בדיעבד שיפוי מהקופה בגין הוצאות שהוצאו על ידו לצורך תשלום למוסד הרפואי בחו"ל. ואולם, ככלל, כאשר המטופל לא נידרש לשלם דבר למוסד הרפואי בחו"ל, מקום שהטיפול שולם על ידי חברת ביטוח, לא עומדת למטופל זכות לתבוע "שיפוי" במקביל מהקופה.
לצד זאת נקבע כי טענות המערערים לעניין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות ונלוות (הוצאות מלווה, אש"ל, טיסות) אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח יובאו לדיון בפני ועדת הערר לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שרותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995.
רק במצבים חריגים, קובע החוק הוראות מיוחדות ביחס לתשלומים כספיים כאמור, כגון לענין החזר הוצאות נסיעות לחולה אונקולוגי או חולה דיאליזה (פריט 29 לתוספת השניה לחוק).
על ההבחנה בין שיפוי לפצוי בראי הוראות חוק חוזה ביטוח עמד בית המשפט העליון בענין ונונו, בקובעו: "ההבחנה בין שיפוי לפצוי היא הבחנה ידועה בכלל ובדיני ביטוח בפרט. מטרת השיפוי היא להחזיר את המבוטח למצבו הקודם, בדומה לפיצויים בדיני הנזיקין, כך שהמבוטח זכאי להחזר ההוצאות והתשלומים שהוציא עד לגובה הנזק בפועל, בכפוף לתקרה שנקבעה בפוליסה, שבמקרה דנן הועמדה על סך של  4,310,000 ₪. מאחר שהשיפוי כרוך בהוכחת הנזק בפועל, המבוטח נידרש להציג בפני המבטח אסמכתות על הוצאות ותשלומים שבוצעו.
מיקודה של השאלה הטעונה הכרעה הוא האם העובדה שהניתוח מומן במלואו בידי חברת ביטוח מכוח פוליסה פרטית מהוה נסיבה המצדיקה המנעות מהחזר כספי בידי הקופה.
...
אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.
לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.
סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

בהליך תביעה קטנה (ת"ק) שהוגש בשנת 2014 בשלום חיפה נפסק כדקלמן:

עסקינן בתביעה לתשלום סך של 29,218 ₪ מכוח פוליסת ביטוח רפואי מסוג "הראל all" לנוסעים לחו"ל. התובעת נאלצה לעבור ניתוח דחוף לכריתת תוספתן בעת ששהתה בטיול בארגנטינה.
התובעת טוענת כי בהתאם לתנאי הפוליסה, הנה זכאית להחזר מלוא הוצאות הטסת הגיס לחו"ל בשל העובדה שמדובר בבן מישפחה היחיד שיכול היה להגיע ולסעוד אותה נוכח דחיפות המצב.
התובעת טוענת בסעיף 6 לתביעתה כי "..בשל דחיפות מצבה הרפואי, הוטס ע"י משפחתה, גיסה (בעלה של אחותה) על מנת לסעוד אותה וללוותה עד הגיעה חזרה ארצה". התובעת עותרת לתשלום הוצאות נסיעתו של גיסה, לרבות הוצאות כרטיס הטיסה, הוצאות שהייתו במלון בבואנוס איירס, משיכת מזומן והוצאות טלפון – הכל כמפורט בטבלה שצורפה נספח ב' לתביעה, בסכום כולל של כ 19,218 ₪ .
...
הנתבעת טוענת כי מדובר בתביעה שאינה עומדת בתנאי פוליסת הביטוח שנערכה לתובעת ולכן דינה להידחות.
הנתבעת מציינת כי ניסתה לתרגם את המסמכים, ניסיון שכשל בשל איכותם הירודה ובשל כך טוענת כי לא ניתן לקבל מסמכים אלו כראיה בהליך ויש לדחות את התביעה על יסוד החומר הקיים.
לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ועיינתי בראיות שהוצגו בפניי הן במסגרת כתבי הטענות והן במסגרת הדיון, נחה דעתי כי דין התביעה להידחות.
לאור כל האמור, התביעה נדחית.

בהליך תביעה קטנה (ת"ק) שהוגש בשנת 2016 בשלום ירושלים נפסק כדקלמן:

כך, מקום בו נציגי חברת הביטוח מציינים בפני המבוטח, בעת רכישת הפוליסה, על מנת לשכנעו לרכשה, או "לשדרגה", כי הפוליסה "המשודרגת" כוללת כסוי בגובה החזר מלא של הוצאות הנסיעה, עד לתקרה של 7,000 דולר ארה"ב, על חברת הביטוח לגבות אמירות אלה, ולשלם למבוטח את מלוא הוצאותיו (ככל שהנסיעה אכן קוצרה בשל ארוע רפואי, דבר שבמקרה הנוכחי אינו במחלוקת), ולא לקזז ממנו סכומים שונים, וזאת גם אם קיימים בפוליסה סייגים או החרגות לעניין זה, אשר לא פורטו לפני המבוטח בעת הרכישה.
בהמשך סעיף 4.3 הנ"ל מצוין, כי ארוע רפואי שהוביל לקיצור הנסיעה יהווה עילה לשיפוי למבוטח ולמלווה לפי סעיף זה. עוד מצוין, באותו סעיף, כי "למען הסר ספק, כרטיסי נסיעה שהיו בידי המבוטח ו/או המלווה אותו לישראל יומחו לטובת המבטח או שעלותם תקוזז מתקרת ההחזר אותו חב המבטח למבוטח". בכל הנוגע לשירותי הקרקע טענה חברת הביטוח, כי אין מקום לחייבה בעלות מלוא שירותי הקרקע, אלא בחלק יחסי בלבד (שאותו שילמה לפני הגשת התביעה), שכן התובעים עשו שימוש, במשך מספר ימים, בשרותי הקרקע.
נוכח האמור לעיל, והואיל ובמקרה הנוכחי חלתה התובעת מיד לאחר הגעתה ליעד, זכאים התובעים, גם מכוח פרשנות סבירה של הוראות הפוליסה, לפצוי בגין עלות שירותי הקרקע.
סעיפי הפוליסה שהובאו לעיל, שאינם מצטיינים בבהירות יתר, אינם סותרים מסקנה זו, וניתן לפרשם (נגד המנסח ובהתאם לציפייתו הסבירה של המבוטח) כמזכות בשיפוי בגין שני הרכיבים הנ"ל. כמו כן, הנתבעת טענה כי יש לקזז מסכום זה, ככל שייפסק, את סך ההחזר שנתקבל אצל התובעים מחברת התעופה לעניין זה, אך סכום זה אכן קוזז על ידי התובעים מסכום התביעה.
...
בנסיבות אלה, יש לקבוע כממצא – וכך אני קובע – כי הדברים האמורים אכן נאמרו לתובעת.
לעניין זה יצוין, כי בכל הנוגע לטיסות הפנים, העידה התובעת, כי התובעים חזרו ארצה לפני המועדים שבהם התקיימו טיסות הפנים – ועדותה הייתה מקובלת עלי – כך שגם אם הייתה מתקבלת טענת הנתבעת לעניין זה, הרי שאין היא חלה לעניין טיסות הפנים.
דין טענה זו להידחות.
בנסיבות אלה, יש להניח כי האסמכתאות הדרושות להוכחת הסכומים עצמם צורפו לתביעות (שאחרת לא היו מצוין כי התקבלו כל המסמכים הדרושים והתביעות היו נדחות במלואן מטעם זה בלבד).
סיכומו של דבר, אני מורה לנתבעת לשלם לתובעת סך של 10,771 ₪ (סכום התביעה בהפחתת עלות אותם רכיבים שלגביהם נפסק כי אין חובה לשלמם), וכן הוצאות משפט בסך של 500 ₪, בתוך 30 ימים מהיום.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2009 בשלום באר שבע נפסק כדקלמן:

תובענה מכח פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, לפיצוי בגין נכות צמיתה ולהחזר הוצאות, אשר נגרמו לתובע בשל תאונת אופנוע שארעה לו ביום 7.1.02, במהלך טיול בהודו.
עוד טוען התובע להחזר הוצאות טיסת אביו, מכח זכאותו לליווי של בן משפחה, בהתאם להוראת סעיף 5 (3) לפוליסה, הקובע כתנאי לקבלת ההחזר כי המבוטח ישהה באשפוז בחו"ל לתקופה העולה על 10 ימים.
...
לאור המסקנה אליה הגעתי, אין עוד צורך להדרש לטענה, כי אבי התובע קיבל אישור טלפוני מנציגת הנתבעת לתשלום שכרו של ד"ר קורנגרין עבור הניתוח.
לאור כל האמור לעיל, מתקבלת התביעה באופן חלקי, ברכיב השבת הוצאות בגין שכר המנתח ובגין רכישת מכשיר הקיבוע.
הנתבעת תשלם איפוא לתובע סך השווה ל-5,000 $ וכן סך של 400 ₪, הנושא הפרישי הצמדה וריבית כחוק מיום הרכישה.

בהליך ע"ב (ע"ב) שהוגש בשנת 2003 באזורי לעבודה חיפה נפסק כדקלמן:

פתח דבר: תביעה זו, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994 והתקנות שהותקנו על פיו, הינה תביעה כספית להחזר הוצאות רפואיות ונילוות, בגין ניתוח לכריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית, תוך שימור המקלעת העצבית, בעקבות גידול סרטני שאובחן אצל התובע.
כן הוא מבוטח בביטוח משלים, על פי פוליסת "ביטוח הבריאות המשלים למבוטחי קופת חולים כללית", באמצעות "דיקלה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "דיקלה").
אלה הן ההוצאות שהתובע מבקש את החזרתן: אוגוסט 1995-נסיעה לארה"ב לשם בדיקה: כרטיסי טיסה ת"א-בולטימור-ת"א (כולל מלווה)-1195X 2=2390 $ שהות במלון-330.40 $.
...
ממילא, נשמט הבסיס לעתירתו הנוספת של התובע בגין נזק לא ממוני שניגרם לו. מקובלת עלינו המלצת ועדת הערר השניה, כי קופת החולים תחוייב להחזיר לתובע סכום השווה לעלות הניתוח בבית חולים ציבורי בארץ, נכון למועד ביצוע ההחזר (במידה וטרם שולם).
התשלום האמור יבוצע תוך 30 יום מקבלת פסק דין זה. בכפוף לכך – נדחית התביעה.
לפיכך, בנסיבות המקרה, ולאחר ששקלנו את הדברים, החלטנו, חרף התוצאה, שלא לעשות צו להוצאות.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו