תביעה לביטול החלטת ועדת חריגים של קופת חולים "מכבי

בפנינו תביעת הגב' פרסקוביה קונבסקי (להלן: המבקשת) להורות למשיבה 1, קופת חולים מכבי שירותי בריאות לשאת במימון הטיפול של תרופתEYLEA לצורך טפול במחלת העיניים בה לקתה זאת עד לנובמבר 2019, מועד בו תתחיל המבקשת לקבל את התרופה באמצעות ביטוח השב"ן אותו רכשה.

בית הדין הארצי בפרשת טיירו היתייחס לחובות ועדת החריגים וקבע כי הוועדה היא אורגן של קופת החולים המחויבת "אחרי עקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי והבטחון הסוצאלי, לרבות חובת תום הלב, חובת ההגינות וההקפדה על כבוד האדם של העמית החולה" (ר' ע"ע 205/08 (ארצי) שירותי בריאות כללית- אילן טיירו ז"ל [פורסם בנבו] (ניתן ביום 9.11.09, להלן: עניין טיירו), סעיף 15 לפסה"ד; כן ר' בג"צ 3933/11 מכבי שירותי בריאות - שר הבריאות, [פורסם בנבו] (ניתן ביום 25.3.14, להלן: עניין מכבי), סעיפים 12-13 לפסה"ד).

מן הכלל אל הפרט נקדים אחרית לראשית ונאמר, כי לאחר ששקלנו את מכלול הטענות והראיות בכובד ראש הגענו למסקנה כי לא נפלו פגמים מהותיים בהחלטות וועדת חריגים המצדיקים את ביטול החלטתה או השבת הדיון לועדה.

כמו כן הועדה ציינה בפרק איזון השיקולים: "סיכום השיקולים התומכים באישור הבקשה: התרופה רשומה ויעילותה הוכחה להתוויה זו. העדר חלופות טיפוליות בסל הבריאות. החברה נטלה את הטיפול ממקורותיה ומגיבה אליו היטב". עם זאת בסופו של יום הועדה החליטה שלא לאשר למבקשת את התרופה שכן: "לא נימצאו מאפיינים המייחדים את החברה מקבוצה גדולה של חולים במצב רפואי בקופה". כמו כן עיון בהחלטת ועדת החריגים מעלה כי הגדרת קבוצת השויון היתה: "חולי RVO ו-AMD בקופה המועמדים לקו טפול שלישי למצבם אשר אינו כלול עבורם בסל הבריאות הצפויים לתגובה טובה להזרקתEYLEA ". כן נקבע כי "השלכות רוחב תקציביות במידה והתרופה תאושר לקבוצת השיוויון: הקף האוכלוסיה שהערכנו לפי ההגדרה לעיל הנה 350 מטופלים, ההוצאה השנתית הצפויה לקופה בגין מתן טפול לאוכלוסיה הנה 13 מיליון". שיקולים אלו ששקלה הועדה עולים בקנה אחד עם חוזר מנכל 5/10 שקובע: "10.5 משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה תשקול הועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוואנטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינים של מבוטחים אחרים העשויים להזקק לטפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח". גם עיון בסעיף 7 לחוזר זה מעלה כי על הועדה לשקול את החריגות בכל הנוגע להשלכות הרוחב: "שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לאתו שירות תבחן בגדר שיקולים של וועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה שתתקבל ...". במקרה דנן, אנו סבורים כי אכן קבוצת השויון הרלוואנטית היא כלל חולי מכבי החולים במחלה של המבקשת שמיצו את החלופות והוכחה יעילות של התרופה עבורם, כפי שקבעה וועדת החריגים.

...

בעקבות הדיון המשיבה הגישה לבית הדין מסמך נוסף של ועדת החריגים לצורך הבהרה בנוגע להחלטה בעקבות הדיון מיום 24.10.18, שם נכתב: "המבוטחת פנתה לערכאות משפטיות בקשר להחלטה הוועדה... לנוכח טענות המבוטחת והמדינה בהליך המשפטי, הוועדה מבקשת להבהיר את הדברים הבאים בנוגע להחלטתה האחרונה. לצורך הערכת היקף האוכלוסיה בקבוצת השיוויון, הוועדה בדקה במערכת המידע של מכבי נתוני אמת אודות מספר המבוטחים בשב"ן מכבי שקיבלו בפועל בשנת 2018 טיפול קו שלישי למחלה. דהיינו : מטופלים במצב רפואי זהה לזה של המבוטחת. נמצא שישנם 445 חולים כאלו. הוועדה צמצמה את מספר החולים שנמצא (455 חולים) רק לאותם חולים שצפויים להשיג שיפור במצבם הרפואי בעקבות הטיפול בתרופה, כמו המבוטחת: לפי הספרות הרפואית מדובר בכ77% מהחולים, ולכן הוערך שישנם 350 חולים. זוהי הערכת חסר מובהקת, שכן אילו ועדת החריגים תאשר את מתן התרופה במסגרת סל מכבי לכל מי שנמצא במצב רפואי דומה לזה של המבקשת, יהיו יותר מ350 חולים. הסיבה לכך היא שישנם במכבי חולים נוספים המצויים בקו טיפול שלישי מעבר לאותם 445 חולים: חולים שאינם חברי שב"ן, חולים חברי שב"ן שמצויים בתקופת אכשרה (כמו המבוטחת), וחולים חברי שב"ן שמקבלים את התרופה ממקור אחר (למשל ביטוח פרטי). על כן, אילו הוועדה הייתה מאשרת את מתן הטיפול למבוטחת, הרי שמכוח עיקרון השיוויון היא הייתה מחוייבת לתת את הטיפול ליותר מאשר 350 אנשים נוספים. הוועדה סברה שלא ניתן להעניק שירותים רפואיים במסגרת מכבי רק למי שאין לו שב"ן או רק למי שחבר בשב"ן אך נמצא בתקופת הכשרה. זוהי הפלייה פסולה. לכן, הוועדה לא מצאה לנכון להחריג מקבוצת השיוויון הרלוונטית מבוטחים חברי שב"ן שזכאים לקבלת התרופה בשב"ן. אין הצדקה רפואית למתן התרופה רק לחולים בגיל מסויים, ולכן הוועדה לא לקחה כשיקול רלוונטי את גילה של המבוטחת. כל החולים, בכל הגילאים, עשויים להפיק תועלת דומה מקבלת הטיפול, ולכן הוועדה לא סברה שניתן להחריג את המבוטחת על רקע גילה המבוגר. פעמים רבות טוענים בפני הוועדה שיש דווקא לתת תרופה מסויימת לחולים צעירים. בהעדר הצדקה רלוונטית, מדובר בהפליה ולכן הגיל לא יילקח כשיקול רלוונטי בעד או נגד אישור הטיפול המבוקש. המחלה המדוברת הינה באופייה דו עינית, ומהלכה הטבעי הוא החמרה לאורך זמן. הוועדה מצאה שמהלך המחלה של המבוטחת, לרבות ההתדרדרות במצבה, הוא אופייני ולא חריג. לכן הוועדה לא סברה שניתן להחריגה על רקע מצב רפואי מסויים. בדיון מיום 11.7.18 בבקשה לאישור התרופה איליה הוועדה סברה שקיים אבדן תפקוד של עין אחת, וניסתה בשל כך לצמצם את קבוצת השיוויון לטובת המבוטחת. בדיון השני היה שיפור במצב העיניים בשל הטיפול בתרופה ולא היה ניתן לעשות את אותו הצמצום. הוועדה חישבה את השלכות הרוחב התקציביות לפי עלות רכישת התרופה למכבי: 6201 ₪ למנת טיפול לשתי עיניים. משך הטיפול בתרופה הוערך על ידי הוועדה בשש עד תשע זריקות בשנה לכל עין. .... לסיכום: השלכות הרוחב התקציביות חושבו על ידי הוועדה בהערכת חסר: לקחנו בחשבון רק מטופלים שקיבלו את התרופה בפועל בשב"ן (למרות שמספר מטופלים במכבי יהיה גבוה יותר אם נאשר את מתן הטיפול למבוטחת שלפנינו) והערכנו את משך הטיפול בשש זריקות בלבד (במקום עד תשע זריקות). הערכת חסר זו מתקזזת עם האפשרות שחלק מהחולים יזדקקו בחלק מתקופות הטיפול לטיפול בעין אחת. גם אם נלך לפי הערכה הקיצונית ביותר, שכל החולים יטופלו רק בעין אחת בכל התקופה, מה שיקטין את השלכות הרוחב הכלכליות במחצית- עדין מדובר בהשלכות רוחב כלכליות גבוהות מאוד, שלא מאפשרות לממן את התרופה. אין חולק שמדובר בתרופה חשובה ומועילה לחולים רבים. אבל העלות הכלכלית הכבדה שלה גרמה לכך שהוחלט, שנה אחר שנה, שלא להכניסה לסל. מאותה סיבה בדיוק מכבי אינה יכולה לממן אותה על חשבונה". לפני דיון ההוכחות הגישה המבקשת מסמך רפואי מעודכן מיום 25.1.19 מהרופאה המטפלת שלה שם צוין: "מאז עברה שתי הזרקות איליאה נוספות חודשיות דו"צ (השניה היום). מצב עיני יציב. זקוקה להמשך הזרקות אליאה שכן הזרקות אווסטין ולוסנטיס הוכחו אצלה כלא יעילות. באם תופסקנה ההזרקות תהיה ירידה הדרגתית בראיה היכולה להביא גם לעיוורון. כבר עכשיו עין שמאל – כתם מרכזי עם ראיה ירודה...". התיק נקבע לדיון הוכחות ליום 7.2.19.

האמור עולה בקנה אחד עם תצהירה של ד"ר ענבל יפרח דמארי שלא נסתר: "ועדת החריגים צמצמה את הקבוצה רק לאותם חולים שצפויים להשיג שיפור במצבם הרפואי בעקבות הטיפול בתקופה המבוקשת. בהתאם לספרות הרפואית מדובר ב77% מהחולים. לכן היקף האוכלוסיה בקובצת השיוויון הוערך ב350 חולים בלבד. הערכת הוועדה הינה סבירה ושמרנית . בהתייחס לטענה בדבר עלות התרופה למכבים... השלכות הרוחב התקציביות הכרוכות באישור הבקשה חושבו על בסיס עלות התרופה למכבי: סך של 6201 ₪ למנת טיפול לשתי עיניים.... משך טיפול בתרופה המבוקשת צויין בהחלטת הוועדה והעורך בשש עד תשע זריקות בשנה לכל עין... בניסיון לצמצמם את השלכות הרוחב התקציביות, הן חושבו על בסיס משך טיפול מוערך של שש הזרקות בלבד בשנה בכל עין.... הנתונים המלאים בבסיס החישוב של השלכות הרוחב התקציביות הכרוכות באישור הבקשה עמדו בפני חברי ועדת החריגים ועל בסיסם ניתנה החלטתה". משכך אנו סבורים כי בתיק זה המשיבה הרימה את הנטל להוכיח את ההיבט התקציבי הרחב.

משכך שוכנענו כי המשיבה הוכיחה את השלכות הרוחב בקבלת הבקשה של המבקשת.

משכך אין מנוס אלא להורות על דחיית התביעה.

וועדת החריגים של הנתבעת לא לקחה בחשבון שיקולים מרכזיים שחובה היה עליה לתת להם משקל ועל כן דין ההחלטה להתבטל.

על פי הפסיקה, האחריות והחובה להפעיל וועדת חריגים ולשאת בעלות החלטותיה מוטלת על קופת החולים.

על ועדת החריגים, בהיותה אורגן של קופת החולים "המהוות עוגן הצלה אחרון עבור חולים במחלות קשות שחייהם תלויים מנגד", חלה חובה מוגברת לפעול לאור עקרונות המשפט המינהלי, תוך הקפדה על כבוד האדם (עניין טיירו ובג"צ דהאן).

בע"ע (ארצי) 575/09 מכבי שירותי בריאות נגד יורם דהאן ז"ל, 6/1/11 (להלן - ענין דהאן) נפסק כי: "הבקורת השיפוטית על החלטת ועדת החריגים "תתייחס לא רק לעצם שקילת כל השיקולים הרלוואנטיים המפורטים לעיל, ולא רק לקיום שאר מחויבויות הקופה מכוח כללי המשפט המינהלי, אלא גם למשקל שניתן על ידי הועדה לכל אחד מהשיקולים, במסגרת שיקלול הנתונים שהביא להחלטה. כל זאת, מבלי שבית הדין מחליף את שיקול דעתה של הועדה בשקול דעתו, ובמסגרת הכללים המקובלים לבקורת שיפוטית". לשיקול של העידר חלופה בסל יש ליתן משקל נכבד, בשים לב לכך שדחיית בקשה למימון תרופה שאינה בסל בנסיבות של העידר חלופה טיפולית הנה בעלת משמעות קיומית עבור המבוטח "בבחינת להיות או לחדול" (ענין גילגור).

ראשית, מדובר בתביעות המתייחסות לשתי החלטות שונות של וועדת החריגים ועל כן ברי, כי פסקי הדין בהליך הקודם לא התייחסו ולא יכלו להתייחס להחלטת הועדה שניתנה לאחר מתן פסקי הדין.

...

בנוסף מצאנו להתייחס לסעיף 6 להודעה מטעם המדינה שהוגשה ביום 3.6.20.

לא מצאנו לחרוג מהלכה פסוקה זו במקרה שלפנינו.

סוף דבר: עניינו של התובע יוחזר לדיון לפני וועדת החריגים אשר תשקול את עניינו בהתאם לאמור בפסק הדין ובשים לב, בין היתר, להשפעת התרופה על מצבו הרפואי של התובע, היעדר חלופות טיפוליות והחשיבות ברצף הטיפולי.

השופטת לאה גליקסמן: לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל-אביב (השופטת אסנת רובוביץ-ברכש ונציגת הציבור גב' הלן הרמור; חב"ר 41862-12-18), במסגרתו נדחתה תביעת המערערת להורות למשיבה 1, קופת החולים מכבי שירותי בריאות (להלן – מכבי) לממן עבורה את הטיפול בתרופת EYLEA (להלן – התרופה) עד חודש נובמבר 2019, תום תקופת האכשרה לביטוח שירותי הבריאות הנוספים (להלן – שב"ן) בה שהתה, וממילא להורות על ביטול החלטות ועדת החריגים של מכבי, שדחתה את בקשתה למימון התרופה.

...

אני נוטה לסבור כי הקופה, ולו מתוקף מעמדה לפחות כגוף דו-מהותי שחל עליו המשפט המנהלי, שעה שהגיעה למסקנה כי חברים מסוימים מצויים בקבוצת השוויון, תעניק להם את התרופה מיד עם קבלת מרשם מהרופא מבלי שאלה יצטרכו בכלל לטרוח ולפנות בבקשה לוועדת החריגים שתוצאתה יכולה להיות רק אחת.

סיכום נוכח הוראות החוק, מבנהו ותכליותיו, ומשוועדת החריגים אינה חיצונית לו אלא פועלת במסגרתו, לטעמי אין מנוס מהקביעה כי ועדת החריגים אינה רשאית לשקול שיקולים הנוגעים ליכולתו של החבר לספק את צרכי בריאותו בדרך אחרת, לרבות באמצעות השב"ן. לפיכך, לו דעתי תשמע - יידחה הערעור ובשים לב למהותו של ההליך לא יעשה צו להוצאות.

סוף דבר על דעת רוב חברי המותב, כנגד דעתן החולקת של השופטת לאה גליקסמן ונציגת הציבור גב' שרה זילברשטיין-היפש, הערעור נדחה ללא צו להוצאות, כאמור בחוות דעתו של סגן הנשיאה, השופט אילן איטח.

ביום 25.3.2009 פנה המשיב לוועדת החריגים של המערערת, "מכבי שירותי בריאות"-קופת החולים בה הינו מבוטח (להלן גם-הקופה)-בבקשה לקיום דיון דחוף בעיניינו.

לאור זאת הגיש המשיב את תביעתו לבית הדין האיזורי, במסגרתה עתר לביטול החלטת הועדה מיום 1.4.2009 ולמתן צו המחייב את הקופה לספק לו את התרופה.

על בסיס האמור; בהיתחשב בהיותן של קופות החולים זרועה הארוכה של המדינה במתן זכות היסוד לשירותי בריאות; ומעצם טבעה של ועדת החריגים כגוף מעין שפוטי-חלים על ועדות החריגים כללי הצדק הטבעי, חובת ההגינות, וכל אותן חובות המוטלות על רשות ציבורית מכוח כללי המשפט המינהלי בהתאמה לעניין הנידון, לרבות החובה באיסוף כל הנתונים הרלוואנטיים; קיומה של תשתית עובדתית ראויה; עריכת בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית; מתן היזדמנות נאותה למבוטח הפונה להציג בפניה את עמדתו; ומתן החלטה מנומקת, סבירה ומידתית (עניין שטרית).

...

גישה זו אינה מקובלת עלינו.

סוף דבר-נוכח כל האמור לעיל, נדחה ערעורה של מכבי שירותי בריאות.

למרבה הצער נפטר המשיב, מר יורם דהאן ז"ל, בעוד ההליך תלוי ועומד ולכן לא יימצא לו מזור בהכרעתנו בהליך זה. עם זאת, ולאור כל האמור לעיל, על הקופה לבחון את נהליה הפנימיים המתייחסים לוועדת החריגים ולוודא כי הם תואמים את ההלכות המחייבות שנקבעו על ידי בית דין זה וכן את חוזר משרד הבריאות בקשר לכך.

לפנינו תביעתה של הגב' לילך אוסטרובר (להלן – התובעת) להורות על ביטול החלטת ועדת החריגים של קופת החולים "מכבי שירותי בריאות" (הקופה) שהיתכנסה בעיניינה של התובעת ביום 20.12.23 ודחתה בקשתה למימון תרופה בשם FYARRRO או בשם NAB-SIROLIMUS ( התרופה).

...

כללו של דבר, התביעה מתקבלת בחלקה ואנו מורים על השבת עניינה של התובעת לוועדת החריגים על מנת שתשקול השתתפות הקופה במימון התרופה לתובעת בשים לב להערותינו לעיל.

לפיכך, לאור מחדליה של הוועדה, אף שלא מצאנו לקבל התביעה באופן של ביטול ההחלטה וקביעת זכאות התובעת לקבלת התרופה כמבוקש בתביעה, הרי שבשים לב ללוח הזמנים הדוחק לאור מצבה של התובעת - שכן מנת התרופה הבאה נדרשת לתובעת ליום 1.3.24 - אנו מורים כי הקופה תרכוש ותממן עבור התובעת את התרופה לחודשים מרץ ואפריל 2024 ללא קשר להחלטתה בוועדה שתתכנס בהתאם לפסק הדין.

סוף דבר התביעה מתקבלת בחלקה כאמור לעיל.