תביעה כספית על פי פוליסות ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ונכות

עסקינן בתביעה כספית לפצוי נזק גוף על פי פוליסה.

הנתבעת טענה, כי יש לאמץ את חוות דעתו של מומחה ביהמ"ש, ד"ר שזר, בשלמותה והמשמעות היא, שהיא שילמה למעשה את מלוא תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

בעיניין זה מפנה התובע לאמור בפוליסה, שם נכתב כי "לפי תנאי הפוליסה מושא התביעה המבוטח ייחשב כמי שאיבד כושר עבודתו אם נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו." לטענת התובע, על מנת לבחון את האמור, יש צורך בחוות דעת של רופא תעסוקתי ולא בחוות דעת של מומחה אחר.

טענות הנתבעת; לטענת הנתבעת, היא הפיקה לתובע פוליסת ביטוח הכוללת מקרה של כסוי אובדן כושר עבודה מוחלט בשיעור העולה על 75% ולמקרה של נכות כתוצאה מתאונה.

משכך, יש לדחות את תביעתו של התובע אשר תגמולי הביטוח שולמו לו בגין נכותו מעבודה על פי פסק הדין החלקי שניתן בתיק זה. דין תביעה זו איפוא להדחות.

...

משכך, יש לדחות את תביעתו של התובע אשר תגמולי הביטוח שולמו לו בגין נכותו מעבודה על פי פסק הדין החלקי שניתן בתיק זה. דין תביעה זו אפוא להידחות.

שקלתי בנושא הוצאות משפט, ולאחר שבחנתי את הנסיבות הכוללות של המקרה, החלטתי כי דין התביעה להידחות, ללא צו להוצאות.

התביעה אפוא נדחית, ללא צו להוצאות.

מדובר בתביעת כספית על פי פוליסת ביטוח לאבדן כושר עבודה.

אשר על כן, הגיש התובע את התביעה דנן ביום 9.4.17 במסגרתה הנו עותר לתשלום פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה מלא בשיעור 399,000 ₪ , על פי תנאי הפוליסה.

היתיישנות - ס' 31 לחוק הביטוח קובע תקופת היתיישנות ייחודית לתביעות על פי חוזה ביטוח וזו לשונו "31.    תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח." בעניינינו, התובע טוען כי הפסיק לעבוד בעבודתו בסוף שנת 2013.

...

הנתבעת טענה במסגרת כתב ההגנה כי דין התביעה להידחות מטעמים שונים, לרבות העובדה שהתובע כשיר לעסוק בעיסוקו ואין במצבו הרפואי כדי לענות על הגדרות הפוליסה המקנות זכות לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

שניהם מגיעים למסקנה כי יש בדבר ליצור קשיי הליכה אצל התובע באופן המשפיע, בין יתר הגורמים, על כושר עבודתו.

אני מקבלת את טענת הנתבעת לעניין זה. כפי שנקבע לגבי החודשים שמיום הגשת התביעה ועד עתה, יהיה על התובע להעלות דרישה נוספת לעניין כל תקופה עתידית בהליך נפרד, אך יש לקוות כי ההכרעה דנן תחסוך מהצדדים התדיינות נוספת, ככל שתידרש, גם בעתיד.

סוף דבר בהתאם לאמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סכום של 101,202 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 15.8.14 ועד למועד התשלום בפועל ובתוספת החזר הוצאות מומחים בסך 15,503 ₪ בתוספת ריבית כחוק מיום ביצוע התשלום ועד להחזר בפועל, בתוספת מחצית אגרת משפט ששילם התובע (על פי קבלה שתוצג) ובתוספת שכר טרחת עו"ד בסך כולל של 20,000 ₪.

בפני תביעה כספית על פי פוליסות ביטוח ע"ס 138,427 ₪.

התביעה התובעת, ילידת 22.2.50, היתה מבוטחת אצל הנתבעות בפוליסות ביטוח חיים ובריאות, הכוללות בין היתר כסוי בגין אובדן כושר עבודה ופצוי בגין נכות (אצל הנתבעת 1 גם כוללת כסוי בגין ימי אישפוז).

ויושם הדגש כי על אף שפרשנות הנתבעת עשויה לאיין את האפשרות לקבלת פיצוי עבור כל נכות שאיננה נכות מלאה ובאופן שעשוי היה לפגוע בציפיות הסבירה של המבוטחים על פי הפוליסה, אני סבור כי בהנתן ההגדרה הברורה שבסעיף 2 ובשים לב להלכה המנחה שנקבעה בעיניין זה, אין זה המקום בנסיבות להתערבות בית המשפט באמצעות קריאת תניות לתוך הפוליסה שאינן כלולות בה. לאור האמור דין תביעת התובעת המבוססת על רכיב הנכות להדחות.

...

לאור גירסתה של התובעת אני סבור כי נבצר ממנה לעסוק בעיסוק שבו עבדה טרם התאונה מיום 22.10.12 ועד ליום שבו שבה לעבודה בבית העסק בחלוף 100 ימים ועד ליום 30.1.13.

ויושם הדגש כי על אף שפרשנות הנתבעת עשויה לאיין את האפשרות לקבלת פיצוי עבור כל נכות שאיננה נכות מלאה ובאופן שעשוי היה לפגוע בציפיות הסבירה של המבוטחים על פי הפוליסה, אני סבור כי בהינתן ההגדרה הברורה שבסעיף 2 ובשים לב להלכה המנחה שנקבעה בעניין זה, אין זה המקום בנסיבות להתערבות בית המשפט באמצעות קריאת תניות לתוך הפוליסה שאינן כלולות בה. לאור האמור דין תביעת התובעת המבוססת על רכיב הנכות להידחות.

סיכום לסילוק סופי ומוחלט של התביעה אני מחייב את הנתבעת 1 לשלם לתובעת סכום של 2,000 ₪ בגין אובדן כושר עבודה.

לפניי תביעה כספית לקבלת פיצוי על פי פוליסה בגין אובדן כושר עבודה.

כן צוין, כי על התובע להמנע מהליכה מרובה, טפול במשאות כבדים וממאמצים פיזיים יתר ומכיפופי גב. המומחית הזמינה את התובע לבקורת בסוף שנת 2017 עם תוצאות הבדיקות וכן המליצה להפנותו אל המוסדות בהם הוא מבוטח למצות זכויותיו לגבי נכות יציבה לכל התקופה עד סוף שנת 2017.

פיצוי חודשי נוסף בגין אובדן כושר עבודה מוחלט עקב תאונת דרכים התובע טען, כי הוא זכאי לפצוי חודשי נוסף מכוח הוראות סעיף 4.5 לפוליסה, פרק שני "אובדן מוחלט של כושר עבודה", אשר קובע כי: "היה המבוטח באובדן מוחלט של כושר העבודה כתוצאה מתאונת דרכים כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה- 1975 ואשר ארעה במשך תקופת הביטוח, תשלם החברה למבוטח סכום פיצוי חודשי נוסף בגובה 50% מהפצוי החודשי לו הוא זכאי על פי הפוליסה או 10,000 ₪ הנמוך מביניהם". התובע טען, כי הוכיח כי עבר תאונת דרכים ונגרם לו נזק גוף כתוצאה מכך.

...

לאחר בחינת טענת התובע, מצאתי כי אין בידי לקבלה.

אין בידי לקבל טענות התובע בהקשר זה. בניגוד לטענת התובע, בהתאם לבקשתו בכתב (עמוד 4 להצעת הביטוח) מונה סוכן הביטוח כשלוחו.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הגעתי למסקנה, כי דין התביעה להידחות.

עסקינן בתיק זה בתביעה על פי פוליסת ביטוח חיים הכוללת לטענת התובע גם כסוי בגין אובדן כושר עבודה לאור נכות שנגרמה לו לאחר ניתוח בריאטרי.

לדבריו, לאחר שהתובע הגיש דרישתו לנתבעת ב 2015 ומכיוון שלא הופיע כל סכום פיצוי בגין אובדן כושר עבודה בהצעת הביטוח ,ביטלה הנתבעת באופן מיכוני את שורת הכסוי הריקה שצוינה כ " חלף הכנסה 6 חדשים" והופק דף פרטי ביטוח מתוקן ללא הטעות הנ"ל. מכיוון שבפוליסה שהונפקה בזמנו, הופיעה שורת כסוי ללא ערך כספי בצדה אשר הוספה בטעות ללא צורך ע"י הגורם שהפיק את הפוליסה, ומאחר ומדובר היה בטעות סופר, הנתבעת עתרה לביטולה ,שהרי הפוליסה מעולם לא כללה כסוי לתשלום פיצוי חדשי בעבור אובדן כושר עבודה.

...

לא רק שטענת התובע הנ"ל שעלתה רק בסיכומים, אינה מייצגת את הצעת הביטוח ,אלא שגם היא כשלעצמה חורגת מחזית המחלוקת שפורטה בכתב התביעה ואין לה כל זכר בו. המסקנה מכל האמור היא כי דין התביעה החוזית להידחות ,באשר לא עלה בידי התובע להוכיח התביעה ולסתור מסמך בכתב עליו הוא חתום.

לאור האמור התביעה נדחית.