תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת קצבה

לאחר שתביעתו החוזרת נדחתה פנה המשיב לבית הדין בתביעה כנגד החלטת פקיד התביעות וביום 09.04.17 ניתן פסק דין לפיו הוכר המשיב כסובל מטינטון תמידי, ונקבע שיש להכיר בליקוי זה כפגיעה בעבודה לפי סעיף 84א לחוק.

ביום 26.04.17 הגיש המשיב תביעה לקבלת דרגת נכות מעבודה ותשלום גמלת נכות מעבודה בעיניין הטינטון.

המוסד הגיש ערר על החלטת הועדה מדרג ראשון, במסגרתו טען כי קביעת נכות שמיעה בתיק טינטון מהוה כפל נכויות, שכן למשיב כבר נקבעו אחוזי נכות בגין ליקוי שמיעה בתיק מקביל (החלטת ועדה רפואית מיום 20.02.11) וכין אין בסמכות הועדה לחבר בין שתי תביעות נפרדות (שני תיקים).

ההכרה בטינטון כפגיעה בעבודה היא תוצאה של הליך חדש להכיר בטינטון תמידי כפגיעה בעבודה ללא קשר עם קביעת פקיד התביעות בנושא ליקוי השמיעתי.

בדיון מיום 31.10.18 טען המשיב כי : "... כל ניסיון לפצל הוא ניסיון מוטעה אין לו בסיס חוקי, הוא גם לא הגיוני ואפילו לא הוגן משום שכל מטרתו הוא אחד לפצל את אותו ליקוי כדי שהמשיב כאן יקבל בסופו של יום שני מענקים נפרדים, האחד שולם בעבר במקום לקבל קיצבה חודשית שהרי אם מפצלים את 24% נכות כוללת המזכה בקצבה חודשית יוצא כבקשת המערער 15% בגין ירידה בשמיעה שמזכה במענק בלבד, חד פעמי (ששולם בעבר) ובמענק נוסף חד פעמי בגין 10% נכות טינטון שתי מענקים בלבד במקום קיצבה חודשית של 24%.

...

לאחר שעיינתי בהודעת הערעור, בפרוטוקולים של הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי למסקנה כי דין הערעור להתקבל.

מקובלת עליי טענת המוסד כי אין המדובר בתיק אחד אלא בליקויים נפרדים וכי אין מקום לכרוך בין שני הליקויים.

לאחר הגשת העירעור לבית הדין וקודם לקבלת פסק הדין, הגישה התובעת בתאריך 15.8.16 "בקשה לדיון מחדש". מאחר ובשלב זה לא היתה לה זכאות לגימלה, הרי שמדובר בתביעה חדשה לגימלת נכות כללית.

במסגרת תביעה זו נבחנה התובעת במסלול של "עקרת בית". התובעת ערערה על החלטת הדרג הראשון שקבע שלא עברה סף רפואי וועדה לעררים מיום 10.7.17 קיבלה הערר וקבעה כי לתובעת 60% נכות רפואית החל מיום 1.8.15 ועד ליום 30.9.16 ו- 62% נכות רפואית מיום 1.10.16.

במקביל הוגשה התביעה שלפנינו כנגד החלטת פקיד התביעות לבחון זכאות התובעת לגימלת נכות כעקרת בית.

...

משכך הודיע הנתבע לתובעת בהחלטתו מיום 27.1.15, כי תביעתה לקצבת נכות זמנית נדחית בהתאם לסע' 195 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], השתנ"ה – 1995 (להלן: "החוק") וזאת מאחר ולא איבדה עקב הליקוי 50% לפחות מכושר ההשתכרות עקב הליקוי הרפואי (נספח ו' לכתב ההגנה).

בשולי הדברים אעיר - כי מסקנה אחרת עלולה להביא לכך ששינוי הסוג, המשפיע באופן ניכר ולעיתים גם בלתי הפיך על זכויות המבוטחת לגמלת נכות כללית - יכול וינבע מכשל מקרי של המבוטחת להתמודד עם קביעה חד פעמית ולעיתים אף בעייתית של ועדה רפואית זו או אחרת בלא שחל שינוי משמעותי ביכולתה לשוב למעגל העבודה.

סוף דבר לאור כל האמור אנו קובעים כי התובעת איבדה את כושרה להשתכר ואף הוכרה זכאותה לגמלת נכות במועד הקובע בתביעתה הראשונה.

בתביעה שבפנינו עותרת התובעת כנגד החלטת הנתבע לידון מחדש בנכותה לפי סעיף 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 ("התקנה"), עפ"י בקשת הרופא המוסמך ("ההחלטה").

ב- 4.7.19 נשלחה לתובעת החלטת פקידת תביעות לידון מחדש בדרגת נכותה לפי תקנה 37, עפ"י בקשת הרופא המוסמך, שכתב כדלקמן: "בהמשך למכתבי מיום 29.1.19 התקבלו הכרטיסים הרפואיים לאחר הועדה האחרונה מיום 5.12.16 (שני כרטיסים).

נקבע בהלכה (עב"ל 480/06 סופי טרייגרמן נ' המל"ל) כי מצבו הרפואי של אדם, טיבו שישתנה, ומחובתו של הנתבע, האמון על כספי ציבור, לוודא כי גימלה משתלמת מכוח מצב בריאותי אמיתי ונכון, ולפיכך, מוצדקת בחינה מחדש, ולו רק מפאת חלוף הזמן, וכי התקנה מאפשרת בדיקה מחדש לאחר שנקבעה נכות יציבה (בענין שליבו); לפיכך, עתר לדחיית התביעה.

...

ושמינית, והעיקר – עסקינן לטעמנו, בחוסר הבנה של ההליך ומהותו: תקנה 37 לא יועדה ולא הוגבלה (כטענותיה, לכאורה, של התובעת!!) לפעולת הנתבע "כנגד" המבוטח.

עוד נזכיר כי נסיוננו מהליכים רבים אחרים, מלמד, כי לא אחת, הפעיל הרופא המוסמך את התקנה, ע"מ לסייע דווקא למבוטח; אגב, ולטעמנו, כחובתו!].

לאור כל האמור – נדחית התביעה.

סגן הנשיאה אילן איטח לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל אביב (השופטת כרמית פלד ונציגי הציבור מר משה כהנא ומר גיל אלוני; ב"ל 54993-12-17), שבו נדחתה תביעת המערער כנגד החלטת המוסד להעמידו לבדיקה מחדש לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן – התקנות).

" בפני הרופא המוסמך עמד מיסמך רפואי מיום 19.6.16 מאת ד"ר שפירא, מומחה בכירורגיה אורתופדית, בו נכתבו בין היתר, הדברים הבאים: "תלונות: בן 31, בריא. לפני כשבועיים ניחבל חבלה קלה בראשו. מאז מתלונן על כאבי צואר וגב עליון. עיקר הכאבים בשעות הבוקר ותחת עומס." במכתב מיום 24.10.17 שהוכן על ידי פקידת התביעות ושכותרתו "בקשה לדיון מחדש" (להלן – מיסמך ההחלטה) הודפס שמו של המערער, פרטיו המזהים ולאחר מכן הודפס הקטע הבא (להלן – הקטע המודפס): "בתוקף סמכותי לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז -1956, אני מבקש/ת להעמיד את עזרא חי מאיר ת.ז ... בפני ועדה רפואית לשם קביעה מחדש של דרגת הנכות.

לאור הודעה זו הגיש המערער לבית הדין האיזורי בקשה לסעד זמני במסגרתה ביקש כי עד למתן הכרעה בתביעה העיקרית ימשיך המוסד לשלם לו את גמלת הנכות וכי ימנע זמונו לועדה רפואית לבדיקה מחדש.

...

[1: עב"ל (ארצי) 23372-09-15‏ ‏ יוסף דלרהיים - המוסד לביטוח לאומי (20.4.16) והאסמכתאות הנזכרות שם.] לא מצאנו כי נפל פגם בהחלטת הרופא המוסמך לזמן את המערער לבדיקה מחדש או כי החלטתו התקבלה מטעמים שאינם רפואיים וענייניים.

מקובלת עלינו קביעת בית הדין האזורי כי אין להתערב במסקנה שהסיק הרופא המוסמך, על יסוד ידיעותיו המקצועיות וניסיונו, מהתיעוד הרפואי מיום 19.6.16, ודאי בהנתן כי ביקש לזמן את התיק הרפואי וכל שהוצג לפניו הוא אותו תיעוד.

[2: עב"ל (ארצי) 15564-07-18‏ ‏ אדיק בן רחל – המוסד לביטוח לאומי‏ (23.7.10) והאסמכתאות הנזכרות שם.] סוף דבר – הערעור נדחה.

בפניי תביעה כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) מיום 4.7.19, להעמיד את התובעת לבדיקה מחדש לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן: תקנה 37 והתקנות).

ביום 4.7.19 נשלחה לתובעת החלטת פקיד התביעות לידון מחדש בדרגת נכותה לפי תקנה 37, על פי בקשת הרופא המוסמך.

דיון והכרעה מסגרת נורמאטיבית תקנה 37 קובעת כדלקמן: "עברו שישה חודשים מאז נקבע לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, רשאי רופא מוסמך לבקש קביעה מחדש של דרגת הנכות והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים אשר העניין מחייבם". תקנה זו מתיישבת עם העובדה שמצב רפואי של אדם עלול להשתנות בחלוף הזמן, לטובה או לרעה, ומשכך למבוטח אין זכות מוקנית להמשיך ולקבל גמלאות על סמך דרגת נכות שאינה רלוואנטית עוד לגביו (עב"ל (ארצי) 4895-02-12 נתנאל צוברי נגד המוסד לביטוח לאומי (29.10.2014), עב"ל (ארצי) 37381-01-16‏ יעקב חיון נ' המוסד לביטוח לאומי (26.3.18), עב"ל (ארצי) 480/06 ‏המוסד לביטוח לאומי נגד סופי טרייגרמן (15.5.08) להלן – ענין טרייגרמן).

...

כאמור, סבורני כי המסמכים שהוצגו (ההחלטה הראשונה של רופא המוסד וההחלטה על דיון מחדש) אינם מנומקים כדבעי.

סבורני כי את הספק שמתעורר יש לפרש לטובת המבוטחת בנסיבות הענין שלפניי, ולו מפאת מראית פני הצדק ומשעסקינן בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי (ר' בשינויים המחוייבים דב"ע (ארצי) נב/15-01 חבשי נגד המוסד לביטוח לאומי (26.3.92)).

מהטעמים המפורטים – התביעה מתקבלת.