תביעה כנגד ביטוח לאומי על דחיית בקשה לקצבת ניידות

ביום 12.8.12 הגיש התובע בקשה לגימלת ניידות, ביום 28.11.12 נבדק התובע על ידי הועדה הרפואית הפועלת מכוח ההסכם.

דיון והכרעה נקדים ונתייחס אל טענת המוסד לביטוח לאומי, כי בית-דין זה אינו מוסמך לידון בתביעה, ומכל מקום אין הוא הצד הנכון להתדיינות, שכן היה על התובע להגיש תביעתו כנגד משרד הבריאות.

בפסיקה (בג"ץ 3618/12 ויסמן נ' מדינת ישראל (23.9.12); בג"ץ 7816/17 אור-נר נ' המוסד לביטוח לאומי (8.1.18)) נקבע כי לאור סמכותו הייחודית של בית דין זה לידון בעיניינו של מי שטוען לקיצבת ניידות (ראו סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, ביחד עם סעיפים 1 ו- 9 לחוק זה), הרי שגם תביעות המתייחסות לזימון לבדיקה לועדות הרפואיות מצויות בגדר סמכותנו העניינית.

אשר לטענת המוסד כי התביעה היתיישנה, לנוכח העובדה שהתובע לא הגיש ערר לועדת הערר בתוך 60 יום כנדרש, הרי שגם דינה להדחות, שכן לפי הילכות דולאני (עב"ל 33351-11-12 דולאני נ' המוסד לביטוח לאומי (26.9.17) ומאלו (עבל 59462-12-15 מאלו נ' המוסד לביטוח לאומי (24.8.18)) לבית דין זה סמכות להאריך מועד להגשת תביעות וערעורים שהוגשו לבית-דין זה ביחס להחלטות המוסד לביטוח לאומי, וזאת בהתקיים "טעם מיוחד" להארכת מועד.

...

דין הטענה להידחות.

אשר לטענת המוסד כי התביעה התיישנה, לנוכח העובדה שהתובע לא הגיש ערר לוועדת הערר בתוך 60 יום כנדרש, הרי שגם דינה להידחות, שכן לפי הלכות דולאני (עב"ל 33351-11-12 דולאני נ' המוסד לביטוח לאומי (26.9.17) ומאלו (עבל 59462-12-15 מאלו נ' המוסד לביטוח לאומי (24.8.18)) לבית דין זה סמכות להאריך מועד להגשת תביעות וערעורים שהוגשו לבית-דין זה ביחס להחלטות המוסד לביטוח לאומי, וזאת בהתקיים "טעם מיוחד" להארכת מועד.

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה שבמקרה שלפנינו מתקיים טעם מיוחד המצדיק ליתן לתובע הארכת מועד לפנייתו לוועדת הערר, וננמק: ראשית התובע העיד כי ניסה לפעול ל"תיקון טעות" שנפלה להבנתו בהחלטת הוועדה מדרג ראשון, בכך שהוועדה לא התייחסה בצורה מנומקת כדבעי לטענתו בדבר העדר יכולת להתייחס באופן עצמאי, ללא כיסא גלגלים.

נוכח כל האמור, התביעה מתקבלת.

לטענת המערער, המשיב שלח לו מכתב נושא תאריך 05.04.2019 בעיניין "דחיית בקשה לקיצבת ניידות", ובו הודע לו שהוא רשאי להגיש תובענה כנגד החלטה זו בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה" ("מכתב הדחייה").

בהתקיים חזקה עובדתית, המשקפת את ההיגיון וניסיון החיים, שלפיה ככלל דבר דואר שנשלח לפי פרטי מען תקינים, מגיע לנמען תוך פרק זמן סביר (עב"ל 41882-03-14 הרצל צרור – המוסד לביטוח לאומי, מיום 18.05.2015), יש להניח שהודעה על החלטת הועדה התקבלה אצל המערער במהלך חודש אפריל 2019, או לכל המאוחר בתחילת חודש מאי 2019.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בהודעת הערעור ובכתב התשובה, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי את דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להידחות, ולא מצאתי טעם משפטי המצדיק התערבות בית הדין בהחלטת הוועדה.

כפי שיובהר להלן, סיכויי הערעור נמוכים, ולכן גם לגופו של ערעור, דינו להידחות.

נדחית טענת המערער שהיה על הוועדה לנמק את החלטתה ביחס להחלטת הוועדה המחוזית.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור נדחה.

בקשת רשות העירעור נדחתה, מהטעם שמרגע שהפך פסק הדין לחלוט, אין מקום להביא בחשבון את השינויים שחלים בזכאות הניזוק לקיצבה, ואין לחייב את המל"ל לשלם לו את הסכומים שקבל מהמזיק: "התרעומת האמתית שבפי המערער נוגעת לעובדה שנוכה מן הפיצויים שנפסקו לו, סכום המשקף את ערכה המהוון של גמלת הניידות שהחלה להשתלם לידיו בעקבות תאונת הדרכים בה נפגע. סכום הנכוי נקבע על פי תחזית מהוונת של תזרים התשלומים שהיו צפויים לו למערער, בעת מתן פסק-הדין בתביעת הפיצויים שהגיש, ומכוח הגימלה לה היה זכאי אותה עת. כבכל תחזית הנוגעת לניזקי העתיד, כפי ששׂמים אותם בתביעת הפיצויים, היא עשויה שלא להיתממש – חלקה או כולה. המקרים בהם נוצר פער בין התחזית לבין המציאות – פער שמתגלה רק בסופו של יום – הם דבר יום ביומו. נפסק כבר כי בתביעות פיצויים "אין לבית המשפט אלא להניח כי המוסד לביטוח לאומי ימשיך לשלם [לניזוק] את הגימלה שהוא משלם לו היום, על סמך ההחלטה שנתקבלה אצלו. אמנם קיים סיכוי שבעתיד תשלל [מהניזוק] הגימלה, אך סיכוי שכזה קיים ביחס למרבית הגימלאות המשתלמות על ידי המוסד לביטוח לאומי.... אם לא החליט המוסד לביטוח לאומי לשלול קצבה עוד לפני מתן פסק הדין, לא יתחשב בדרך-כלל בית המשפט באפשרות שקצבה אשר משתלמת ביום פסק הדין תחדל מלהשתלם מאוחר יותר, לכן אין זה מדרכו של בית המשפט לקבוע כי הנכוי יישלל מאותו מועד עתידי שבו יחליט, אולי, המוסד לביטוח לאומי על הפסקת תשלום הגימלה" (ע"א 8673/02 פורמן נ' גיל, פ"ד נח(2) 375, 382).

המל"ל מפנה לפסק הדין ברע"א 9124/09 המוסד לביטוח לאומי נ' אלה צימבלר (21.3.10) שם נקבע כי הסמכות לידון בתביעה כנגד המל"ל בגין קזוז קצבת הבטחת הכנסה ששולמה לטענת המלל ביתר מקיצבת ילדים נתונה לבית הדין לעבודה.

...

לסיכום, הלכה היא שאין חובה על המל"ל לשלם לניזוק את שקיבל מהמזיק על פי זכותו מכח ס' 328 לחוק הביטוח הלאומי, ואין בסירובו לעשות כן משום התעשרות שלא כדין.

" במאמר מוסגר אציין שבית הדין הארצי העיר שם, בדומה לפסיקת בית המשפט העליון שהובאה לעיל, שגם לגופו של עניין אין לניזוק עילת תביעה כנגד המל"ל, הנשענת כל כולה על הטענה שהמל"ל קיבל מהמזיק סכומים בהנחה שהוא ישלמם לניזוק: "הסכום שקיבל המוסד מחברת הביטוח אבנר על פי ההסכם ביניהם, אינו רלבנטי כלל כלפי המערער..." מכל מקום, כאמור בפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, אני דוחה את טענת המל"ל בדבר העדר סמכות עניינית לבית משפט זה. מעבר לצריך אציין, שברע"א 454/09 שנזכר לעיל התברר ערעור על תביעה בעילה דומה שהתבררה במערכת בתי המשפט האזרחיים, ובית המשפט העליון לא העלה שאלה בדבר סמכותו של בית המשפט האזרחי להיזקק לתובענה, אף שככלל, בית המשפט יעלה שאלת סמכות עניינית מיוזמתו.

לסיכום התובעת הייתה זכאית לקצבאות תלויים מיום מותו של בעלה הראשון בתאונת עבודה, ועד לנישואיה השניים בשנת 2014.

בבית המשפט העליון רע"א 3218/20 לפני: כבוד השופט י' עמית המבקש: פלוני נ ג ד המשיבים: 1. המוסד לביטוח לאומי 2. הראל חברה לביטוח בע"מ בקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בבאר שבע בתיק רע"א 45247-01-20 שניתנה ביום 20.2.2020 על ידי כבוד השופט י' פרסקי בשם המבקש: עו"ד דור פסקא ועו"ד רון פסקא בשם המשיב 1: עו"ד ירין בר טוב ועו"ד עדנה יחיאל ][]החלטה

המבקש נפגע בתאונת דרכים בשנת 2012, ותביעתו לפיצויים נגד המבטחת, היא המשיבה 2 (להלן: המבטחת), הסתיימה בפשרה שקבלה תוקף של פסק דין (להלן: הסכם הפשרה) ולפיה שולם לו שני מליון ₪ מעבר לתקבולי מל"ל. במסגרת הפשרה נקבע כי המבקש מתחייב שלא להגיש כל תביעה למל"ל בקשר עם התאונה וכי אם יפר התחייבותו זו הוא מתחייב לפצות ולשפות את המבטחת על כל דרישה או תביעה שתוגש נגדה על ידי המל"ל בקשר לתשלומים שישתלמו למבקש על ידי המל"ל אם יפר התחייבותו.

דין הבקשה להדחות על הסף, מן הטעם שהמבטחת היא שהגישה את בקשת רשות העירעור לבית המשפט המחוזי, כך שהמבקש אינו יכול "לרכוב" על ההחלטה שניתנה בבקשה זו, ולהגיש בקשת רשות ערעור ב"גילגול שלישי" והפעם על ידו.

ובכלל, ערכאת העירעור נוטה שלא להתערב בהחלטה להעתר לבקשה למינוי מומחה רפואי, להבדיל מהחלטה לדחות בקשה למינוי מומחה (רע"א 7097/11 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' קוואסמה, בפיסקה 8 (5.8.2012); אליעזר ריבלין תאונת הדרכים – תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים 651 (מהדורה רביעית, 2011)).

המומחה טרם הצביע על קשר סיבתי בין הנכות לתאונה; בית המשפט טרם הכריע בקיומו של קשר סיבתי כאמור; בית המשפט טרם הכריע בתביעת השבוב; ובית המשפט טרם נידרש להקף תחולתו של הסכם הפשרה, שלכאורה מחייב את המבקש שלא לפנות למל"ל בתביעה לקיצבת ניידות ו/או שר"מ, בעוד שהמבקש פנה בתביעה לנכות כללית.

...

מכל מקום, דין הבקשה להידחות גם לגופה.

ובכלל, ערכאת הערעור נוטה שלא להתערב בהחלטה להיעתר לבקשה למינוי מומחה רפואי, להבדיל מהחלטה לדחות בקשה למינוי מומחה (רע"א 7097/11 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' קוואסמה, בפסקה 8 (5.8.2012); אליעזר ריבלין תאונת הדרכים – תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים 651 (מהדורה רביעית, 2011)).

סוף דבר, שבקשת רשות הערעור נדחית על הסף ולגופה.

התובע מקבל קצבה מיוחדת משנת 2002; ככל שיש עילה, זו עילת שהתיישנה (הן לפי חוק הביטוח הלאומי והן לפי חוק ההתיישנות), ולא הוגשה בקשה להארכת מועד בנגוד לעב"ל 59462-12-15 מאלו – המוסד לביטוח לאומי (24.08.2018); ככל שהתביעה מושתתת על מכתב ב"כ התובע מיום 19.01.2020, זה אינו עונה על דרישות התביעה בתקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח-1988 (להלן – "תקנות הגשת תביעה לגימלה"), היות שהתובע לא הודיע על שינוי נסיבות, אלא ביקש לבחון מחדש את ההחלטה משנת 2002, המכתב גם אינו עונה על הדרישות הצורניות והדרישה לחתימת תובע הקבועות בתקנות אלו.

בסיום כתב התביעה נכתב – "בית הדין הנכבד מתבקש לקבוע כי התובע זכאי לקיצבה מיוחדת עפ"י סעיף 10(ד') ... או לכל הפחות בדרגה (ג') ..היות שההחלטה נשוא העתירה התקבלה בנגוד לכללי הצדק הטבעי, בנגוד להנחיות פנימיות ובנגוד להנחיות המחוקק ולשון התקנות. יש להורות לנתבע לשלם את הקצבה גם לעבר, החל ממועד התאונה, בהתאם לדרגת הסיוע כמפורט בסעיף 10(ג) או 10(ד) לתקנות בנוסף לקיצבת הניידות.

מכאן כי תביעתו כנגד ההחלטה למעלה מ-18 שנים לאחר קבלתה היתיישנה, הן לפי הוראות חוק הביטוח הלאומי והן לפי הוראות חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, והתובע מנוע מלטעון כנגד אותה החלטה לאשר לתובע קצבה מיוחדת לפי דרגה ב. הארכת מועד להגשת התביעה למען הזהירות, והיות ובסיכומיו טען התובע כי יש לראות בתביעה כבקשה להארכת מועד להגשת התביעה ובכתב התביעה טען להתגברות על ההתיישנות נבחן טענתו זו. טענת ההתיישנות עלתה ביום 25.07.2021, עם זאת בחר התובע לא להגיש בקשה להארכת מועד.

גרסת התובע לאי קבלת מכתב החלטת הנתבע מיולי 2002 נדחתה על ידינו.

הדרישה לכך, נוגדת את הוראות חוק הביטוח הלאומי ותכליותיו, והענות לה, עשויה לפגוע בכלל המבוטחים תחת חוק סוצאלי זה. בעיניין סואעד אזורי דחה כב' השופט הבכיר אלכס קוגן על הסף תביעה בנסיבות דומות, ובפער זמנים קטן בהרבה (החלטה על קצבה מיוחדת מיום 04.07.2018, ומכתב מאת אותו ב"כ המייצג את התובע דנן, בנוסח דומה למכתב התובע בעניינינו מיום 13.07.2021), הן מפני שאין במכתב זה כדי להוות תביעה חדשה, והן מחמת שהוי מכוח סע' 296(ב), והפנה את התובע להגשת תביעה חדשה להחמרת מצב.

...

טענות התובע כי אין צורך להגיש תביעה חדשה שהרי אין החמרה תפקודית והוא מבקש רק לבחון עניינו מחדש, דינן להידחות.

אנו סבורים כי דין תביעה זו להידחות בדומה לכך, וראו הטעמים שהטעים המותב בראשות כב' השופט הבכיר אלכס קוגן בפסק הדין והם מקובלים עלינו.

על כן, אנו דוחים את התביעה.