תביעה חוזית על פוליסת ביטוח תאונות אישיות

התביעה הוגשה כנגד נתבעת 1 כלל חב' לביטוח בעילה חוזית לפצוי על פי פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

...

בדקתי, בחנתי ושקלתי את טיעוני הצדדים לעניין זירת האירוע ולא שוכנעתי כי הוכחה גרסת התביעה לפיה חילק המורה לחינוך גופני את התלמידים לשתי קבוצות וכי התובע ואחרים שיחקו כדורסל עובר לאירוע.

מורה ומחנך ישא באחריות בגין מחדל מנקיטת אמצעי זהירות, כאשר המחדל הוא שגרם לנזק אך לא ישא באחריות בגין נזק שנגרם למי מתלמידיו בגין סיכון שלא מחדלו של המחנך גרם לו. סוף דבר, לא שוכנעתי כי הוכחו יסודות עוולת הרשלנות והורם הנטל להוכחת מרכיבי עילת התביעה כדי מאזן ההסתברויות הנדרש בהליך אזרחי.

התביעה נדחית, ההודעה לצד שלישי נדחית.

בפני תביעה כספית חוזית על סמך פוליסת ביטוח.

התובע, יליד 1951, ערך פוליסה אצל הנתבעת עבור תאונות אישיות.

...

לנוכח הפער בין חוות הדעת, שוכנעתי שבכדי לקדם את ההליכים בתיק אין מנוס מלמנות מומחה מטעם ביהמ"ש ולהורות לצדדים להגיש תחשיבי נזק לאחר קבלת חוו"ד המומחה מטעם ביהמ"ש. משכך: הנני מורה על מינויו של ד"ר רן טיין כמומחה כירורג אורתופדי מטעם בית המשפט, להערכת מצבו הבריאותי של התובע לפני ואחרי התאונה והאם לדעתו נכותו של התובע נובעת מהאירוע הנטען.

לפני תביעה חוזית-כספית לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות עקב נכות לצמיתה שנגרמה לתובעת כתוצאה מנפילה.

בית המשפט (כב' השופט ארנון דראל) קבע כי הברך הנה חלק מהרגל ולא איבר עצמאי ולפיכך יש לבצע התאמה לסכום הפצוי בגין איבוד מוחלט של רגל בטבלה שבפוליסה: "איני רואה כל קושי פרשני בפוליסה או כל אי בהירות. הפוליסה קובעת מפורשת את דרך הפעולה כאשר איבר כמו הרגל נפגע באופן חלקי, בין שהמדובר בפגיעה בברך ובין שמדובר בפגיעה בקרסול או בכל חלק אחר של הרגל. ההבחנה שמנסה המערער לעשות ולפיה הברך, הקרסול, הירך או כל חלק אחר של הרגל הוא איבר עצמאי היא הבחנה מלאכותית שאין לה מקום וכך נקבע ובצדק בכל אותם פסקי דין שבהם נותחו הוראות הפוליסה על ידי בתי משפט השלום השונים. אין בפנינו מצב של שתי פרשנויות בעלות משקל שווה שאז יש לבחור את זו המיטיבה עם המבוטח (השווה ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פ"ד לט (4) 561, 579 (1985); ע"א 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נט (5) 28, 38 (2005)) אלא בפרשנות סבירה אחת". עוד אפנה לע"א (מחוזי חי') 50577-03-18 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' הישאם (02.03.20, להלן: עניין הישאם), שם הכריע בית המשפט בשאלה – כיצד יש לחשב את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה – האם לפי אחוזי הנכות שקבע המומחה הרפואי מטעם בית המשפט או לפי אחוזים אלו מתוך האחוז המקסימלי שנקבע בגין הפגיעה באיבר השלם, ממנו נפגע החלק מושא התביעה (ברך מרגל).

...

מנגד, טוענת הנתבעת, כי הפוליסה מזכה את המבוטח בפיצוי בגין נכות צמיתה בשני מקרים: האחד – נכות מוחלטת (בהתאם לסעיף 5.1.2 לנספח) – כאשר במקרה של נכות מוחלטת הנתבעת תשלם סכום ביטוח לפי השיעורים המפורטים בטבלה שבנספח.

נוסף על כך, בנסיבות בהן הנתבעת הטיבה עם התובעת שעה שצירפה לחישוב ההתאמה את הנכות על פי תקנות הביטוח הלאומי ובכך בפועל הכירה בנכות גבוהה יותר (5%) ממה שהגיע לה בהתאם לתנאי הפוליסה (4%), סבורני כי אין זה צודק ונכון להיעתר לבקשת הנתבעת להורות לתובעת להשיב את הסכום ששולם לה ביתר.

על כן, בקשה זו נדחית.

סוף דבר על יסוד האמור לעיל, דין התביעה – להידחות.

התביעה הוגשה בשני ראשים; תביעה נזיקית כנגד המועצה המקומית ונגד משרד החינוך (להלן – הנתבעות הנזיקיות), ותביעה ביטוחית על בסיס פוליסת ביטוח תלמידים כנגד מי שביטחה את תלמידי המועצה בביטוח כאמור.

לטענתו, העובדה כי הוא נבדק על ידי מומחה מטעם בית המשפט בהליך הקודם במסגרת העילה הנזיקית, אשר קבע כי לא נגרמה לו נכות צמיתה, אינה משליכה על התביעה כנגד המבטחת בעילה החוזית.

הפוליסה המדוברת (ביטוח תלמידים), שהנה פוליסת ביטוח תאונות אישיות, מקנה זכאות לתגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה שנגרמה למבוטח עקב מקרה הביטוח (בנוסף לתגמולי ביטוח בגין אי-כושר, רכיב שאין חולק כי שולם למשיב בפועל ע"י המבטחת).

...

המשיב טוען כי דין הערעור להידחות.

המסקנה היא לפיכך כי פסה"ד של בימ"ש קמא בכל הנוגע לרכיב הנזק הנטען איננו יכול לעמוד.

לצד האמור, בנסיבות דנן, ובשים לב לאופן ההתנהלות בבימ"ש קמא, תוך שהטענה בדבר אי-צירוף חוו"ד רפואית, אף שהועלתה מתחילת ההליך, הוכרעה בסופו של דבר רק בפסה"ד עצמו, סבורני כי מן הראוי להשיב את התיק לבימ"ש קמא, תוך מתן הזדמנות למשיב להגיש בעניין זה בקשה מתאימה לעניין צירוף חוו"ד, בתוך זמן שייקצוב בימ"ש קמא.

הערעור מתקבל אפוא, תוך ביטול חיובה של המועצה לרבות הוצאות ושכ"ט עו"ד שנפסקו לחובתה, ובהתאם למפורט לעיל.

במסגרת ההחלטה קבע בין היתר כי: "על מנת לייעל את הדיון ולחסוך בזמן, מציע בית המשפט כי ימונה באופן מידי מומחה מטעם בית המשפט אשר יחווה דעתו המקצועית בדבר המחלוקות המקצועיות העולות מכתבי הטענות. ככל שימונה מומחה כאמור, תשמר הזכות לצדדים להגיש למומחה חוות דעת מטעמם.". (ההדגשות אינן במקור- ח.ו.ו) ביום 5.9.22 הוגשה עמדת המבקשים לפיה הם מקבלים את ההצעה וצייינו: "כי היא מסכימה שביהמ"ש הנכבד ימנה מומחה מטעמו לבדיקת התובעת (המבקשת- ח.ו.ו). כל זאת מבלי לפגוע בכל טענותיה ובעיקרן הפרה בוטה של הפוליסה על ידי הנתבעת (המשיבה- ח.ו.ו.).". ביום 28.9.22 הודיעה גם המשיבה כי היא מקבלת את ההמלצה.

בית המשפט העליון מפי כב' השופטת וילנר, מצא לידון בבקשת רשות העירעור כבערעור וראה לקבוע אמות מידה להתנהלות המבוטח והמבטחת בכל שלב ושלב במסגרת הליך בירורן של תביעות על פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות.

ודוקו: המבוטח אינו נידרש לצרף לתביעת האכיפה חוות דעת רפואית מטעמו (ראו: ע"א (מחוזי ת"א) 26682-11-16 פלוני נ' כלל חברה לביטוח [פורסם בנבו] (23.11.2017)), שכן הטענות העולות בתביעה זו הן חוזיות במהותן, ואינן מתייחסות באופן ישיר ל"עניין שברפואה" כאמור בתקנה 127 לתקסד"א."

...

דיון לאחר שעיינתי בבקשת רשות הערעור, בתגובה, בתשובה לתגובה ובהחלטות בית משפט קמא, מצאתי לדון בה כבערעור ולדחותה.

מטעם זה אין בידי לקבל את טענת המבקשים לפיה החלטת בית משפט קמא עומדת בסתירה לעניין פלוני.

סוף דבר הערעור נדחה.