תביעה בגין איחור חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

אכן, בהקשר תביעות בגין תאונות שהוכרו כתאונות עבודה, עקרון בסיס לפיו ניכוי גמלאות המל"ל מקטין את הסכום שעל המעביד או המבטח שבא בנעליו לשלם לניזוק (העובד), ומכאן חובתו של הניזוק להקטין את ניזקו ולהגיש תביעת מל"ל (ע"א 3901/15 בסה נ' בשאראת, פסקה 6 (1.2.2016)).

יוצא איפוא שחרף האיחור, לא ניתן לומר כי התובעת פעלה בחוסר תום לב. בנידון דנן, נפסק כי הנטל המוטל על הניזוק לפעול בסבירות ובתום לב על מנת לנסות ולממש את זכויותיו במל"ל איננו נטל מוחלט (ע"א 9099/02 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני, פסקה 13 (11.5.2006)).

לעניין זה נקבע לא פעם כי המעביד ומבטחתו זכאים לנכות את מלוא תגמולי המל"ל להם עשוי היה לזכות הנפגע, שהרי אלה צומחים מהפרמייה בה נשא המעביד שהוא המבוטח הרלוואנטי בנסיבות העניין.

על בסיס תפיסה זו נקבע כי "הכלל הוא שמקום בו העובד לא מיצה את זכויותיו מול המוסד לביטוח לאומי רשאי המעביד לנכות באורח רעיוני את התגמולים שהיו משתלמים לעובד אילו זה מיצה את זכויותיו" (דנ"א 2158/10 סהר נ' שלימוב, [פורסם בנבו] מיום 16.8.10, בפיסקה 1 להחלטה; והשוו ע"א 1617/06 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' אור ציון סעדה, [פורסם בנבו] מיום 28.5.08, בפיסקה 11 לפסק-הדין).

...

המסקנה מכל אלה היא כי אין להישמע לטענת הנתבעת לפיה יש מקום לניכוי רעיוני או להקפאה של התגמולים להם עשוי היה התובע להיות זכאי בענף נפגעי עבודה, שעה שהתובע לא יוכל לזכות לתגמולים אלה ולא ייהנה מכפל פיצוי; הנתבעת אינה חשופה לתביעת שיפוי; והנתבעת אף אינה בעלת מעמד מיוחד – של מעביד – המאפשר ניכוי בפועל גם שעה שהנפגע לא זכה ולא יזכה לתגמולים" (ההדגשות אינן במקור) ראו והשוו גם: ע"א (המחוזי ת"א) 36494-10-16 לוזובר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פסקה 10 (22.11.2017).

סיכום התביעה מתקבלת.

הנתבעת תפצה את התובעת בסכומים הבאים: כאב וסבל: 19,200 ₪ הפסדי שכר: 122,100 ₪ עזרת הזולת: 5,000 ₪ הוצאות רפואיות וניידות: 1,200 ₪ ____________________________ סך-הכך נזק: 147,500 ₪ הנתבעת תשלם את הסכומים האמורים לתובעת, בהתווסף להוצאות משפט וגם שכר טרחת עורך-דין בצירוף מע"מ כדין, תוך 30 יום, שכן אחרת – הסכומים האמורים יישאו הפרשי הצמדה וריבית ממועד מתן פסק הדין ועד מועד ביצוע התשלום בפועל.

אפנה לכך, שבענין ע"א (ת"א) 36494-10-16 אורית לוזובר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם; 22.11.17), הובהרו הדברים הבאים, היפים גם לענייננו: "לא זו בלבד שהטענה בדבר הקטנת המענק מחמת איחור בהגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי לא בוררה די הצורך, אלא שהמשיבה אינה יכולה להוושע מהקטנה זו. המשיבה אינה המעביד של המערערת (הזכאי להנות מפרי תשלומי הביטוח הלאומי ששילם בעבור עובדיו- ההיגיון העומד מאחורי ניכוי תגמול רעיוני) כי אם צד שלישי, ועל כן צפויה היא לתביעת שבוב מן המלל רק על סכומים ששולמו על ידו בפועל. משהוכח שהמלל שילם למערערת מענק בסך 7,224 ₪ בלבד- זהו סכום השבוב וממילא זהו גם הסכום בר הנכוי". היינו, בעניינינו, יש לנכות מסך 298,245 ₪ בגין תשלומי מל"ל ששולמו וישולמו בפועל בנידון - סך 198,176 ₪; מה שמותיר כסכום לתשלום לתובע בעניינינו, סך 100,069 ₪.

...

אינני מקבל הסתייגות זו. ברקע ההחלטה בענין אלחבניאן - שיקולים הפוכים מענייננו; שם נקבע כי אין לסמוך על כך שבנסיבות של קיצור תוחלת חיים ידועה מראש (שהנפגע חולה במחלה ממארת, למשל), קיים החשש הלכאורי שהמל"ל לא יטה ליתן אישור להיוון הקצבות - מתוך שיקול כלכלי טהור.

אשר על כן, דין התביעה הנדונה להתקבל, כך שישולמו לתובע פיצויים בסך של 100,069 ש"ח. סוף דבר אשר על כן, אני פוסק בזאת כי: הנתבעת 2 תשלם לתובע סך של 100,069 ₪.

עוד תשלם הנתבעת 2 לתובע - החזר שכר טרחת עורך דין בסך של 15,220 ₪, והחזר האגרה ששילם התובע בנדון – סך 705 ₪ (משוערך מיום 24.11.16).

המחלוקת שהתגלעה בין הצדדים נוגעת לשאלה מי מבין חברות הביטוח אמורה לפצות את התובע בגין נזקיו.

להשלמת התמונה התובע הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לקבלת דמי פגיעה אך תביעתו נדחתה בשל האיחור בהגשת התביעה.

אני מחייב את הנתבעת מס' 3 לשלם לתובע סך של 17,790 ₪ בתוספת שכר טירחת עו"ד בשיעור 13% בתוספת מע"מ והחזר אגרה ראשונה בסך של 712 ₪.

...

לסיכום, אני מעדיף את גרסת הנתבעת 1 על גרסת התובע וקובע שהתובע נפגע תוך כדי ירידה כאשר קפץ מתא הנהג ונחת על רכב הסוזוקי לפני שהשלים את הירידה והתייצב על שני רגליו.

אני מקבל את חישוב הנתבעות - 2 כי הפסדיו בתקופה זו הם בסך של 12,775 ₪ וכי לסכום זה יש להוסיף הפסד תנאים סוציאליים בשיעור 12.5% ובסה"כ 14,371 ₪.

אני מחייב את הנתבעת מס' 3 לשלם לתובע סך של 17,790 ₪ בתוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור 13% בתוספת מע"מ והחזר אגרה ראשונה בסך של 712 ₪.

על פי ההלכה הנוהגת אכן מוטלת על הניזוק, הוא התובע, חובת הקטנת הנזק, המקפלת בחובה, בין השאר, גם את החובה לקבל את השירותים הרפואיים והפרא-רפואיים להם נזקק באמצעות קופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ו/או לפי חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו, בנסיבות בהן עסקינן בתאונה שהוכרה כ'תאונת עבודה' כבעניינו (ראו ע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אלחדד (30.4.1997)).

הנטל על חברת הביטוח להראות כי על קופת החולים ליתן את השרות הרפואי" (רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות (12.11.2013)).

באשר למחלוקת הנוספת הנוגעת לנכוי קיצבאות שלא שולמו לידי התובע נוכח 'איחור' בהגשת תביעתו למוסד לביטוח לאומי, מחלוקת שערכה הכספי עולה כדי הסך של 17,087 ₪, מוצאת אני לקבל את עמדת הנתבעת.

...

בחינת המארג הראייתי אכן מביאני למסקנה לפיה התובע לא הוכיח את נזקו הנטען בראש נזק זה. התובע הציג כראיות קבלות על תשלום מחצית דמי השכירות שנגבו בגין הסטודיו לחודשים מרץ-דצמבר 2013 ולחודשים ינואר – פברואר 2014 בלבד (ראו מסמכים 455-459 למוצגי התובע).

משכך סבורני כי יש לערוך את הניכוי על פי החישוב הכולל את המענק, קרי; ניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי בסך של 997,983 ₪, בשערוך למועד פסק הדין.

סוף דבר אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע פיצוי בגובה נזקו העולה כדי הסך של 2,748,198 ₪ הפסד שכר לעבר 600,000 ₪ הפסד שכר לעתיד 1,505,405 ₪ עזרת הזולת לעבר ולעתיד 270,000 ₪ ניידות לעבר ולעתיד 150,000 ₪ הוצאות רפואיות/ נסיעות לטיפולים לעבר ולעתיד 75,000 ₪ כאב וסבל 147,793 ₪ בניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי (ראו סעיפים 44.2 ו-45.2 לעיל) וכן השתתפות עצמית בנזק שאינו ממון על פי תנאי פוליסת ביטוח החובה (ראו סעיף 40 לעיל).

לגירסת התובע, הוא לא הקפיד להפקיד לעצמו משכורות בזמן, ולעיתים הפקיד באיחור כי לא היה כסף וכי עשה העברות בנקאיות.

האם היא מסוג התאונות שהמל"ל יכול לחזור אל המבטחת בדרישת שיפוי, שנהוג לכנות תאונה שאירעה 'תוך שימוש ברכב בשירות מעביד'? התובע היה מודע לטענת הנתבעת שהתביעה הנדונה נבלעת, לאחר שעיין בכתב ההגנה שבו נטען, בין היתר, כי מדובר ב'תאונת עבודה' כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי, וכי כל ניזקי התובע בגין התאונה כוסו או אמורים להיות מכוסים על ידי תשלומי ותגמולי המל"ל. הטענה לגבי 'שימוש ברכב בשירות מעביד' היתה ברורה לתובע לאורך נהולו של תיק זה (לפחות - מהרגע שהמל"ל הכיר בתאונה כתאונת עבודה), כאשר בא-כוחו אף טען בקדם המשפט מיום 19.9.21 [עמ' 14] בזו הלשון: "לש. ביהמ"ש הוא היה שכיר בחברה שהיה בעל שליטה, האופנוע לא היה שייך לעסק. לא בטוח שזה בשרות מעביד. לכן שלחתי למל"ל ב 11/19 שיש תיק ואם הם רוצים להצטרף". ברמה הפרוצדורלית אעיר, כי הנתבעת טוענת כי לבד מהאמירה הזאת מטעם התובע, לא הוצגה בתיק כל הודעה למל"ל, שלפי הוראת סעיף 330(ג) לחוק הביטוח הלאומי – היא תנאי מקדים והכרחי לעצם העלאת טענת התובע לזכותו לקבלת 25% מהנזק שהוכיח.

...

לטענתה, בהיעדר קביעה של המל"ל, לרבות - בשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הצורך בניתוח/ים או הניתוחים שכאמור נטען כי ביצע, אין התובע רשאי להסתמך על טענות רפואיות שאין להן כל גיבוי בהחלטת המל"ל; ובהתאם - יש להתעלם מטענותיו של התובע בענין זה. בכל הקשור לטענות התובע לפגימות או נכויות החורגות מקביעת הנכויות העולה מהחלטת הועדה כפי שפורטו לעיל, אני מקבל את עמדת הנתבעת, בהיותן, בנסיבות, טענות נכויות שלא הוכחו לפניי.

בסופו של דבר נערכו שני דיוני הוכחות בנדון, ולאחר השלמת מסמכים, נקבע התיק לסיכומים.

משהוגשו ניתן פסק דין זה. סוף דבר אני פוסק כי: התביעה הנדונה מתקבלת, כך שהנתבעת תשלם לתובע סך של 71,900 ₪.

עוד תשלם הנתבעת לתובע - החזר שכר טרחת עורך דין בסך 10,936 ₪, וכן - תישא הנתבעת בהחזר האגרה ששילם התובע בנדון – בסך 705 ₪ והוצאות עדים, ככל שנפסקו, בצירוף ריבית והצמדה מיום התשלום.