תאונת דרכים האם ניתן לתבוע הוצאות על טיפול ראשוני אצל רופא שיניים באופן פרטי

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 20853-08-15 לפני כבוד השופט ירון בשן, סגן הנשיא התובע פלוני ע"י עו"ד הרצוג הנתבע התאגיד המנהל של המאגר לביטוח רכב חובה ("הפול") בע"מ ע"י עו"ד בן שלום צימרמן פסק דין

זוהי תביעה בגין נזק גוף לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975.

הוא ניסה לחזור לעבודה במיגבלות שקבע רופא תעסוקתי, אך לא הצליח להחזיק מעמד בעבודה רצופה ופוטר שוב ושוב, כשבתקופות בינים היה מובטל.

למעשה רמת הניידות בתעסוקת התובע גדולה יותר, שכן אצל חלק מהמעסיקים הוא עבד יותר מפעם אחת.

דו"ח רציפות הביטוח מראה שבמהלך 9 החודשים הראשונים של שנת 2013 (היינו, מיד אחרי התאונה) לא תועדה הכנסה של התובע מעבודה בעוד שבשנה הקודמת הוא הישתכר בתקופה המקבילה כ – 73,000 ₪.

22% הנכות שנקבעו לתובע משקפים פגיעה ממשית – אך לא ניתן לחשב אותה באופן שבו מציע התובע.

הוא גם מבקש 30,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות בעבר ובעתיד – ומזכיר שלפניו שנים רבות לצרוך שירותי בריאות נפש מהרפואה הפרטית.

הנתבע מציין שככל נפגע תאונת דרכים זכאי התובע לקבל טפול מלא בחינם מקופת החולים שבה הוא מבוטח.

מכיוון שהוכר על ידי המל"ל כנכה עבודה, זכאי הוא גם לכסוי מלא של כל הוצאותיו על-ידי המל"ל. ממילא אין לפסוק לו פיצוי כלשהוא.

...

גם בראש נזק זה אין מנוס מאומדן.

לאור זאת התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובע 106,021 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 13% בתוספת מע"מ וכן אגרת המשפט.

בע"א 554/89 מדינת ישראל נ' אלראהב (1989) (להלן – עניין אלראהב) דובר בתביעת שבוב שהגישה המדינה לאחר שפיצתה חייל שניפגע בתאונת דרכים, בהתאם לחוק הנכים.

האם התובעים עסקו בתיקון דרך? על פי סעיף 1 לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 תאונת דרכים היא "מאורע בו נגרם לאדם נזק גופני עקב שימוש ברכב מנועי למטרות תחבורה..." הגדרת המונח "שימוש ברכב מנועי" כולל "טפול דרך או תיקון דרך ברכב, שנעשה בידי המשתמש בו או בידי אדם אחר שלא במסגרת עבודתו..." מהגדרת המונח "שימוש ברכב מנועי" עולה, אם כן, כי גם תיקון דרך הנעשה על ידי "אדם אחר" ולא על ידי מי שהיה "משתמש" ברכב עד אותו רגע (נהג או נוסע), ייחשב כשימוש ברכב מנועי על ידי המתקן, ובילבד שהתיקון לא נעשה במסגרת עבודתו.

לטענתו הן סייעה לו בכל ענייניו היומיומיים בשלושת החודשים הראשונים לאחר התאונה, במשך 5 שעות ביממה, והוא התחייב לשלם להן סך של 60 ₪ לשעה ועל כן לטענתו הוא זכאי לפצוי גלובאלי בגין עזרה לעבר בסך של 27,000 ₪.

מנגד טוענות הנתבעות, כי לפי החוק התובע זכאי לפנות אל קופת החולים בה הוא חבר לצורך קלבת הטיפול הרפואי, ככל שיזקק לו. הנתבעות מכחישות את הקשר הסיבתי בין טפולי השיניים לתאונה, טוענות כי התובע עבר טפולי שיניים מקיפים שלא קשורים בתאונה ומפנות לכך שהקבלות שצורפו מעידות על תשלום עבור טפולי שיניים לרופא פרטי ממשפחתו של התובע.

שכן נפגע עבודה רשאי לבחור אם לקבל את טפולי השיניים במסגרת מרפאות קופת חולים או מרפאות הקשורות עימה בהסכם או לקבל את הטיפול במרפאת שיניים פרטית ולקבל הישתתפות בהוצאותיו מקופת חולים.

הצורך בטיפולים שעבר התובע, אושר על ידי המוסד לביטוח לאומי, והתובע היה זכאי לבצעם אצל רופא שיניים שלא דרך קופת החולים.

מדובר בשיניים קדמיות שניזוקו באופן קשה, ויש להכיר בזכותו לבחור את הטיפול שייתן לו את התוצאה המיטבית על פי בחירתו, במידת הסביר, כפי שאישרה הועדה הרפואית.

התאונה הנה תאונת עבודה, ולפיכך כל ההוצאות הרפואיות מכוסות על ידי המל"ל מכח חוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה) תשכ"ח – 1968.

...

סיכום אני מקבלת את התביעה נגד הנתבעים 2 ו- 3 ומחייבת אותם, ביחד ולחוד, לשלם לתובע 1 סך של 101,310 ₪ בצירוף שכר טרחת עו"ד בסך 15,410 ₪ ומחצית האגרה ששולמה עם הגשת התביעה.

לתובע 2 ישלמו הנתבעים 2 ו- 3, ביחד ולחוד, סך של 20,525 ₪ בצירוף שכר טרחת עו"ד בסך 3,122 ₪ ומחצית האגרה.

התביעה נגד הנתבעים 1 ו- 4 נדחית.

היא עברה טפול ראשוני אצל רופא שיניים באופן פרטי ושילמה לו סך של 12,000 ₪ עבור הטיפול.

דא עקא, משהוכרה התאונה כתאונת עבודה, זכאית המשיבה לקבל את כל הוצאותיה הרפואיות, לרבות טפולי השיניים, מהמוסד לביטוח לאומי, ולכן אין מקום למינוי מומחה להערכת עלויות הטיפול.

המשיבה טוענת כי טפולי שיניים על ידי רופא פרטי אינם מכוסים על ידי המוסד לביטוח לאומי וכי היא תטען כי היא זכאית לפנות לרפואה הפרטית בנסיבות המקרה, ועל כן אין לערוך ניכוי רעיוני של התשלומים שניתן היה לקבל מהמוסד לביטוח לאומי בגין טפולי השיניים.

המשיבה טוענת כי יש להותיר שאלה זו להכרעה במסגרת פסק הדין בתביעה, במיוחד משטופלה באופן פרטי טפול שאינו מכוסה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

הלכה היא כי נפגע בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה אינו חייב לפנות בתביעה למוסד לביטוח לאומי לקביעת נכותו, והוא רשאי לעתור למינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט לפי חוק הפיצויים, במסלול הקבוע בסעיף 6א לחוק.

יתכן שטענת המערערת, לפיה יכולה המשיבה לקבל מימון למלוא הטיפולים הרפואיים הנדרשים מהמוסד לביטוח לאומי, תיתקבל, אך לא ניתן לקבוע זאת כקביעת סף לאור המחלוקות שבין הצדדים בעיניין זה, ובהיתחשב גם בטענת המשיבה כי היתה הצדקה לפנייתה לקבלת טפול במסגרת פרטית, וכי הסיכוי שהוצאותיה אלה יוחזרו על ידי המוסד לביטוח לאומי, אינו גבוה.

אכן, קיימת אפשרות כי בסופו של יום ימצא המינוי מיותר אם תיתקבל עמדת המערערת שהתובעת אינה זכאית כלל לפצוי על טפולי השיניים בהיותם מכוסים במלואם על ידי המוסד לביטוח לאומי.

...

אשר על כן, אני דוחה את הערעור.

המערערת תשלם למשיבה את הוצאות הערעור בסכום כולל של 2,000 ₪.

מ"מ הנשיא (לנדוי): אלה שני ערעורים על פסק-דין של בית-המשפט המחוזי אשר חייב את עיזבון המנוח שעיה בוץ ואת אליהו, חברה לביטוח בע"מ, לשלם למערער ב-ע"א 307/77 (להלן-המערער) סכומים שונים המסתכמים בסך 636,986 ל"י, ריבית והוצאות, כפיצויים על נזקים שנגרמו למערער בתאונת דרכים קשה שקרתה בלילה, אור ליום 1975.27.4.

במרוצת השנים הוגבל באנגליה האיסור על הגשת הודעתו של עד מחוץ לבית-המשפט כראיה ביחס לתביעות האזרחיות-תחילה בסעיף 1 של EVIDENCE ACT, 1938 לענין הודעה שנרשמה במסמך כתוב, ולאחר מכן, בסעיף 3 של ה-CIVIL EVIDENCE ACT, 1968 באורח יותר כללי, ולאחרונה נשמעים גם באנגליה קולות המצדדים בהנהגת שינוי מקביל לגבי משפטים פליליים.

כזכור, נתגלתה ב-ע"א 70/49, מחלוקת פוסקים ביחס לשאלה, אם לגבי סדרי דין ונוהג מרשה סימן 46 גם הפנייה למשפט האנגלי החרות (על כך ראה אצל הרנון, דיני ראיות, חלק ראשון, בע' 27 ואילך).

וכך אמנם נאמר ב-ע"א 217/59, שבו הסביר השופט זוסמן את טעמי האיסור הזה על-פי ההשקפה הקלסית של המשפט המקובל, ואם כי הדברים לא היו שם צריכים לענין במישרין, מושרשת הלכה זאת בפסיקתנו היטב, וכמו שאמרתי ב-ע"פ 71/76, אין לשרשה אלא בדרך החקיקה-והגיע הזמן שהמחוקק הישראלי ינהיג גם הוא את הרפורמה הדרושה; ואם קיימת המחלוקת בין משפטנים ביחס להרשאת עדות שמיעה במשפט פלילי, הרי לפחות בתביעות אזרחיות יוכלו אפילו המהססים לתת ידם למה שתוקן מכבר במכורת המשפט המקובל.

באשר ליתר הטענות שהושמעו, די לי שאומר כי לא מצאתי בהן יסוד מספי להתערבות בממצאיו של בית-המשפט המחוזי, או שהטענה אינה ראויה להתקבל, מפני שלא נטענה בערכאה הראשונה ואין להזקק לה לראשונה בערעור, בלי שניתן לצד שכנגד להוכיח עובדות לסתירתה.

נוסף על כך הוא איבד את חושי הטעם והריח ונגרם לו שבר בלסת ונזק בשיניו, והיה צורך לכרות את הטחול.

לשם כך יהיה על המערער לנסוע לארצות-הברית כי למרבה הבזבוז של מטבע זר נסגרה החווה לאילוף כלבים כאלה שהיתה קיימת בארץ בעבר ביזמה פרטית, וכנראה אין מוסד רשמי הנותן את דעתו על הצורך לחדש פעולה חשובה זו. המערער תבע על חשבון זה הוצאות נסיעה לארצות-הברית ודמי כלכלה שם לו ולמלווה.

פרט אחר שבו טעון פסק-הדין של בית-המשפט המחוזי תיקון, הוא שכר בעד טפול על-ידי רופא העצבים ד"ר רכטר (פסקה 9(ב)(3) של פסק-הדין): המערער העיד, ועדותו נתמכה בעדות אחיו, שנזקק לטפול כזה כ-12 פעם, וכל ביקור עולה 150 ל"י. הוא לא הגיש קבלות ולא קב סכום כולל ששילם בפועל על חשבון זה, ומשום כך דחה השופט את הפריט הזה מכל וכל, באין לו הוכחה.

...

(באין לפנינו ראיה לסתור, אנו מניחים שגם סכום חדשי זה מבוסס על 22 ימי עבודה לחודש המקובלים בענף זה.) החלטנו איפוא להעמיד את החישוב על בסיס שכר יומי של 156 ל"י ביום 1.4.1977.

עוד אני סבור שאין מקום לנכוי של רבע מסכומי השכר שהשופט המלומד עשה בחשבון החל משנה אחרי התאונה, בהתחשב עם יכלתו של המערער להקטין את ניזקו (פסקה י"א(2) של פסק-הדין).

החלטנו לחייב את המשיבים בסכום נוסף של 1,000 ל"י לפי פריט זה, בצירוף 26% ריבית לשנה מיום מתן פסק-הדין של בית-המשפט המחוזי.

לגישת המשיבות כאמור ה"תלונות על עייפות וכאב ראש אינן קשורות לתאונה" אלא לעיסוקים פרטיים בהם עוסקת המבקשת כפי שמפורט בתעודות רפואיות שצרפה לבקשתה.

לחילופין טוענת המשיבה כי "ככל שבית המשפט יורה על מינוי מומחה רפואי כלשהוא, יש להשית על התובעת את הוצאות המומחה שימונה". בתשובת המבקשת לתגובת משיבה מס' 3 נטען כי אכן בעבר היו לה תופעות של חולשה, סחרחורות, כאבי ראש, התעלפויות, שהיו.

הומלץ על טפול "נגד כאבים לפי הצורך. לשקול מיפוי עצמות. מעקב רופא מטפל ואורטופד". בנוסף לבדיקה זו מפורטת בנספח כאמור בדיקה שנערכה למבקשת ע"י ד"ר סבטלנה ולדמן אשר כתבה: "בת 23, לפי דבריה (לא קריא) חשה גלי חום, והתעלפה הספיקה לקרא (לא קריא)..

ביום 20.10.04 הופק למבקשת כרטיס הטיפולים אצל ד"ר יעקב חבושה המפרט את הטיפולים אותם עברה במרפאת השיניים מיום 23.8.04 ועד ליום 20.10.04.

ביום 27.3.05 נבדקה המבקשת ע"י ד"ר גבי כהן אשר כתב: "7 חודשים לאחר תאונת דרכים. ממשיכה להתלונן על כאב שרירים בצואר וגב. מפוי עצמות-תקין. ללא עדות לחסר נורולוגי. בבדיקה: רגישות פאראורטודרלית, בצואר ובגב. ממליץ: להפנותה למרפאת כאב להמשך טפול. בדיקות דם לתפקודי TSH וריאומטולוגיה. מעקב רופא מטפל. המשך ]יזיוטרפיה לצואר וגב. רפואה משלימה". ביום 15.4.05 נערך מיסמך ע"י ד"ר מוריס רוט אשר כתב: "תוכנית טפול: כללי: קיים שתל מסוג בייקון במקום השן הקדמית מס' 11. בעת דיבור וחיוך נחשף איזור החניכיים מעל השיניים הקדמיות. הטיפול: מבנה זמני וכתר זמני ע"ג השתל. הכתר ייעשה מחומר פלאסטי, ומיועד ליצירת צורת חניכיים לקראת הכתר הסופי. מבנה הכתר הסופי ע"ג השתל. הכתר יעשה מחרסינה על מתכת אצילה. הערות: הכתר עלול להיות קצת שונה בצבע ובצורה מהשן המקבילה מס' 21. אמאייל טבעי וחרסינה משתקפים בצורה אחרת במצבי אור שונים. בין שיניים טבעיות יש חודים של חניכיים (פפילות) אשר חסרים במקום של עקירה. הגוון האפרפר בחניכיים באיזור השתל יישאר לתמיד. תוכנית הטיפול משוערת בלבד, ועשויה להשתנות..

מהאמור לעיל עולה כי במקרה דנן הוצגו מסמכים רפואיים, שמהם עולה "ראשית ראייה" לצורך במינוי מומחים רפואיים בתחום הפה והלסת, האורטופדיה, הנוירולוגיה, האף אוזן גרון והפלסטיקה שיחוו דעתם בנושא הנכות הרפואית של המבקשת בעקבות תאונות הדרכים נשוא כתב התביעה.

לעניין טענת משיבה 3 כי המומחים המתבקשים ע"י המבקשת מהוים כפל מינוי ניתן לומר כי על מנת לאבחן באם נותרה למבקשת נכות עקב פגיעותיה השונות בתאונות הדרכים שעברה יש למנות מומחה לכל תחום ותחום בכדי לקבוע באופן הרפואי המדויק את מצבה של המבקשת והאם אכן נותרה לה נכות בתחום רפואי כלשהוא, שכן רק מומחה בתחום מסוים, כשמו כן הוא, יכול לקבוע ממצאים מדויקים על מצבה הרפואי של המבקשת במסגרת תחום מומחיותו.

עקב חשש שהתובע יעשה שימוש מוגזם באפשרות למנות מומחה" ניתן לומר כי המסמכים הרפואיים שהוגשו ע"י המבקשת מתעדים בדיקות רפואיות אותן עברה המבקשת מיום קרות התאונה הראשונה ועד ליום 15.4.05 והם מהוים תעוד רפואי רצוף ומספק לצורך המינויים המתבקשים.

...

לסיכום: בזמן הבדיקה אין עדות (לא קריא) נוירולוגית חריפה.

על מנת לחסוך בהוצאות אני ממנה מומחה אורטופד שיחווה דעתו גם בתחום הפלסטי.

אני ממנה בזאת את ד"ר אמיר קורנגרין כמומחה רפואי בתחום האורטופדי והפלסטי, בתחום הפה והלסת את ד"ר גרינבאום, בתחום הנוירולוגי את ד"ר ריכנטל ובתחום א.א.ג. את ד"ר קראוס.