שמירת רישומים רפואיים לצורך מעקב

בכל הקשור להעדרן של רשומות רפואיות רלוואנטיות והמשמעות שיש לחסר זה – וזהו אכן חסר בעל משמעות - קבע בית-המשפט העליון בע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נגד דר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נ"ו (1), 539 כדלקמן: "חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור עליהם, הוכרה כבר בבית משפט זה...במקרים מסוימים עשוי היעדרו של רישום מסודר, של מהלך המחלה ושל הטיפול בה, לפגוע בטיפול הנאות עצמו, בזמן אמת...במקרה כזה עשוי הפגם ברשום להוביל, הוא עצמו, למסקנה בדבר קיומה של רשלנות רפואית...טפול רפואי מתבצע, לא פעם, על ידי מספר רופאים, ואלה מצידם מסתמכים על רישומים רפואיים לצורך העברת מידע מאחד לרעהו. גם רופא המטפל בחולה לבדו זקוק לרישומים, על מנת לשמר את המידע המצוי בידו אודות החולה, לרענן את זיכרונו, לעקוב אחר מצב החולה, וכדומה. כמאמר השופט ד' לוין בעיניין רחמן הנ"ל, בעמ' 376: "..

...

שלישית, מטענת הנתבעת עולה השאלה, האם הנתבעת אמורה להגיע למסקנה בדבר רמת סיכון לנפילת המנוח נוכח עדות בנו או שמא עליה להגיע למסקנותיה תוך שימוש בכלים רפואיים מקצועיים יותר ? רביעית, הטענה סותרת טענה אחרת של הנתבעת: מחד, הטענה כי המנוח עצמאי ולא היה נתון בסיכון מפני נפילה.

אני קובע שהצוות הרפואי של בית-חולים רמב"ם התרשל כלפי המנוח בשניים: ראשית, אי נקיטה באמצעים סבירים אשר יבטיחו מפני התממשות הסיכון הגבוה לנפילת המנוח.

אני קובע כי רשלנות זו קשורה בקשר סיבתי למותו של המנוח ולנזקים שנולדו עקב כך. (ד).

על כן, אני פוסק שהנתבעת תשלם לתובעים 850,056 ₪ (שמונה מאות חמישים אלף וחמישים ושישה ₪).

" המומחה סיכם את חוות דעתו כך: "טרם אחליט סופית לגבי האבחנות והקשר הסיבתי – אבקש לקבל את תשובת ה- EMG מ- 2001, ורישומים רפואיים נוספים בנושא מאותה תקופה אם קיימים." הרישום לו מפנה המומחה בחוות דעתו (להלן – הרישום) הוא זה שנירשם על-ידי רופא המשפחה ד"ר ביאדסה גאלב (להלן – רופא המשפחה) ביום 27.8.01 (עמ' 29 לתיק הרפואי משירותי בריאות כללית), בו צוין כך: תוכן ההפניה לרופא האורטופד מאותו מועד מתועד אף הוא בתיק הרפואי (עמ' 94 לתיק הרפואי משירותי בריאות כללית) באופן הבא: בתיק הרפואי לא תועד רישום של פניה למומחה אורתופד בקופת החולים בהמשך לאותה הפניה.

התובע הסביר בעדותו שהוא אינו זוכר שערך בדיקת EMG קודמת לזו שנערכה בשנת 2019, עוד הסביר שבמרפאת קופת החולים הסבירו לו שבמועדים הרלוואנטיים נהגו להפנות את המטופלים לבצוע בדיקות EMG במכון ממוגרף בחדרה, וכשפנה למקום בניסיון לאתר את מימצאי הבדיקה משנת 2001 נאמר לו שלא נעשתה לו בדיקה במקום או שאין באפשרותם לאתר את הבדיקה משום שבמכון לא נשמר מידע רפואי למשך תקופה העולה על 7 שנים.

התיק יובא לעיון אב"ד ביום 1.3.21 לצורך מעקב אחר הגעת התיק הרפואי מביה"ח הלל יפה, ומתן החלטה המופנית למומחה.

...

לאחר שנשמעו העדויות, אנו קובעים שלא היה בהם כדי לשפוך אור נוסף על נסיבות הרישום משנת 2001 בתיקו הרפואי של התובע, ולא היה בהן כדי לסתור את נכונות הרישום או לפגוע בקבילותו.

גרסת הנתבעת מעוררת קושי – אם פתיחה מלאה הושגה רק בשעה 11:30 כיצד לא הזעיקה המיילדת את הרופאים שהורו בשעה 10:10 לשקול פיטוצין אם לא תהיה היתקדמות? התובעת טוענת שגם הפרתוגרם אותו מבקשת הנתבעת לצרף כמסמך חדש אינו מועיל כיון שלפי תצהיר מנהלת הרשומות של בי"ח שיבא – בשנים הרלוואנטיות הפרתוגרם לא היה חלק מהתיק הרפואי ולכן מי שהפיק אותו עשה זאת בדיעבד לפי הרישום בסיום הלידה ואין מדובר בראיה עצמאית.

"חשיבותה של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על מנת ששמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לארועים שאירעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהוא בעבר" (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה (3)117 (2001) ולהלן: "פס"ד דרוקמן").

...

איני מקבלת טענה זו. אני מקבלת עדות התובעת וסביר בעיני כי אם הייתה מודעת לנסיבות הלידה ולסיכון הכרוך בביצוע לידת ואקום באותן הנסיבות, הן לה והן לעובר, ואם היו ניתנים לה מלוא ההסברים הנדרשים, הייתה בוחרת בחלופה לה הסכימה כבר שעות רבות קודם לכן, חלופת הניתוח הקיסרי.

סיכום שאלת האחריות אני מקבלת, אם כן, טענות התובעת וחוות דעת המומחים מטעמה כי הטיפול בה על ידי הצוות הרפואי של הנתבעת היה רשלני וכי מדובר בשרשרת כשלים בטיפול הרפואי.

אשר להפסדי העתיד – איני מקבלת טענת התובעת כי יש לערוך החישוב לפי כפל השכר הממוצע במשק אך אני סבורה שיש מקום לקחת בחשבון עליית שכר במהלך השנים עד גיל הפרישה.

מומחה בית המשפט, ד"ר בלומנפלד, זומן אף הוא להעיד, אולם מטעמים רפואיים נבצר ממנו להתייצב לעדות.

הרשומה הרפואית סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) מעגן את החובה לערוך בזמן אמת רישומים רפואיים לגבי טפול רפואי ולשמור על הרישומים הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד והן על מנת ליתן למטופל מידע על מצבו הרפואי ועל הטיפול הרפואי שניתן לו. כן נקבע כי חשיבותן של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך הנחיצות בקיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על מנת ששמשו ראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שארעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר, כשתיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את הליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי והן את זכויותיו של החולה.

...

סיכום ביניים מכל האמור לעיל אני קובעת, כי לא הוכח שהנתבע התרשל בכך שביצע לתובעת גשרים זמניים לקויים או רשלניים; עם זאת, הוכח כי הנתבע התרשל בכך שלא קיבל מאת התובעת הסכמה מלאה מדעת לטיפולים טרם התחלתם; בכך שלא ניהל רשומה רפואית מפורטת ומלאה; בכך שלא העריך נכונה את מורכבות הטיפול, ולמעשה לא היה מקום כי יטול על עצמו מלכתחילה את הטיפול בתובעת, דבר שגרם להתארכות ולהתמשכות הטיפול; ובכך שלא דאג להבהיר לתובעת את חשיבות השמירה על היגיינת הפה ועל התייצבות במועד לביקורים שנקבעו לה. הנזק עלות הטיפולים בחוות דעתו קבע ד"ר בלומנפלד בחוות דעתו, כי על הנתבע להשיב לתובעת את הסכום ששילמה לו עבור הטיפול הזמני ואף את הסכום ששולם עבור הטיפול הקבוע אשר לא בוצע.

אין בידי לקבל קביעה זו. כאמור, לא מצאתי כי הוכח שהגשרים הזמניים שבוצעו לתובעת במרפאתו של הנתבע היו לקויים או בוצעו ברשלנות.

כן אינני מוצאת לנכון לחייב את הנתבע להשיב לתובעת את הסכום ששולם עבור הטיפול הקבוע שלא בוצע, מהסיבה שתשלום זה לא שולם: שלב השיקום הקבוע (פריט 19 בהצעת המחיר), עלותו 67,200 ₪; סד לאיזון שרירים לאחר התקנת הכתרים הקבועים (פריט 20 בהצעת המחיר), עלותו 5,000 ₪; עלות הטיפול הכוללת היא 162,670 ₪; בהפחתת שני הפריטים האמורים של השיקום הקבוע, התוצאה היא כ - 90,000 ₪.

" ביום 10.6.2023, נוכח בקשת התובעת, השיבה המומחית הרפואית לשאלות בית הדין מיום 17.5.2023 כדלקמן: האם נכון שהתובעת קיבלה המלצה לשמירת הריון עקב כאבי בטן תחתונה, סימפיזיוליזיס, צירים מוקדמים, קיצור צואר עד 22 מ"מ ובירור נורולוגי? האם נתת לכך ביטוי בחוות דעתך מעבר לרישום רפואי 22.3.2022 בעמ' 2 לחוות דעתך? תשובה: מיסמך הבקשה לשמירת היריון וכן תגובת ב"ל לא היו לפניי.

האם נכון שהצטברות הגורמים לעיל יש בהם להצדיק סיווג ההיריון כהריון בסיכון גבוה? האין הדבר מעיד על הריון בסיכון הדורשת המצאות בשמירת הריון? תשובה: ההמלצה להיריון בסיכון גבוה קשורה בעיקר לגורמי סיכון הדורשים הערכה ומעקב בשל היותם יכולים לסכן את האשה ו/או את עוברה, ולא למספרם.

...

לטענת הנתבע, בשים לב לקביעות המומחית הרפואית הרי שדין התביעה להידחות, שכן לתובעת ו/או לעוברה לא נשקפה כל סכנה כתוצאה ממצבה הרפואי.

שנית, בשים לב לעובדה כי מדובר בשיקול דעת רפואי, לא מצאנו טעם מבורר בנימוקי הנתבע, אשר מצדיק קביעה הפוכה מזו הסופית שהופיעה בתשובותיה של המומחית הרפואית לשאלות הבהרה.

שלישית, אכן, בסיפא לחוות דעתה הבהירה והמפורטת, ציינה המומחית הרפואית כי "מצבה הרפואי הוחמר בהריון. מצב זה אינו מסכן את האישה או את עוברה, אולם אינו מאפשר/מקשה על תפקודה... למעט התקף משמעותי אחד שבגינו אושפזה לא מצאתי עדות לכך כי ההתקפים המיגרנוטים היו בלתי נשלטים בתקופה שבמחלוקת." עם זאת, בסיפא לתשובותיה לשאלות הבהרה (סבב ראשון) נקבע על ידה כי "מצבה הרפואי של התובעת החמיר עם התקדמות ההיריון, אולם לא נשקפה לתובעת או לעוברה סכנה. יחד עם זאת (ולמרות תשובותיי לשאלות ההבהרה), בקוראי שוב את תיקה הרפואי אני מתרשמת כי ההחמרה במצבה הרפואי של התובעת עם התקדמות ההריון גרם לקושי משמעותי בתפקוד מעבר להערכתי הראשונית, ועל כן אני משנה את חוות דעתי, וממליצה על שמירת היריון החל מ-23/3/2022, מועד בדיקת הנוירולוג והמלצתו לשמירת היריון" – מסקנה עליה חזרה בתשובתה לשאלת הבהרה (סבב שני) כי "לאחר עיון מעמיק בתיקה הרפואי של התובעת הגעתי למסקנה כי התחלואה ממנה סבלה הייתה מעבר לשינויים פיזיולוגיים צפויים בהריון. ההחמרה במיגרנה/מיגרנה חדשה מתרחשת בהיריון במיעוט המקרים. לעיתים, ההחמרה בהיריון אינה מאפשרת תפקוד. ההחמרה במצבה הרפואי של התובעת ניכרת עם התקדמות ההיריון. הנוירולוג לאחר בדיקה מפורטת ו-MRI המליץ על שמירת היריון. לאחר בחינה תיקה הרפואי של התובעת (ובשונה מחוות דעתי הראשונית) סברתי כי נקודת הזמן בה יש לאשר את שמירת ההיריון היא החל מ-23/3/2022." הנה כי כן, המומחית הרפואית, לאחר שעיינה פעם נוספת בתיקה הרפואי של התובעת, תוך הסתמכותה על מסמך מעקב נוירולוגי (לאחר בדיקה קלינית שערך לתובעת), הגיעה לכלל מסקנה כי יש לאשר שמירת הריון החל מיום 23.3.2022 (ולא כפי שנתבקש על ידי התובעת מיום 7.2.2022) שכן ההתקפים המיגרונטיים הביאו לקושי משמעותי בתפקוד.

אשר על כן, התביעה מתקבלת.