שמירת היריון היפרדות שליה קלקסן

האם אין בעובדה זו כדי לשנות את דעתך בכל הנוגע לזכאותה של התובעת לגימלת שמירת היריון בתקופה הרלוואנטית לענייננו (תקופה שבין 02/08/17 לבין 03/09/17)? באישור רפואי מאת הפרופ' זהר נחום מיום 28/06/17 ציין הרופא כי מדובר ב- "... היריון בסיכון גבוה... ניצפתה שליה נמוכה..." ובהמשך ציין הרופא כי התובעת נימצאת בסיכון מוגבר לדימום, להפרדות שליה וכן להפלה מאוחרת ולידה מוקדמת".

...

לסיכום: החל מ-02/08/17 ועד 03/09/17, איני רואה במצבה הרפואי של האישה הנובע מהיותה בהריון, אינדקיציה להיעדרות מהעבודה עקב סיכון התובעת או העובר.

לאחר עיון בבקשה, בשאלות ההבהרה שפורטו ובתגובה עליה, הנני נעתר לבקשה בחלקה ומורה על הפניית השאלות בנוגע לאישורים הרפואיים מפרופ' זהר נחום, שכן שוכנעתי כי יש בשאלות כדי להבהיר את חוות דעת המומחה ביחס לנקודות אליהן מפנה התובעת.

קרישת יתר מהוה גורם לסיבוכים בהריון ובהם הפרדות שיליה ותחלואה של רעלת הריון חמורה, ויכולה להיות לה השלכות על התפתחות העובר ברחם, בין אם על דרך של הפלות חוזרות בטרימסטר הראשון או השני , פגור צמיחה תוך רחמי בטרימסטר השני והשלישי, או לידה מוקדמת.

האם, להערכתך, ניתן להסיק מהאמור שהרופא שחתם על ההמלצה בחודש 11/18, עת הסכרת כבר אובחנה, לא ראה בסוכרת ההריונית כעילה לשמירת הריון? תשובת המומחה: "ההמלצה לשמירת הריון מ 4.7.18 חתומה על ידי רופא נשים ניתנה על סמך המלצתו של רופא אורטופד מ 18.6. רופא אורתופד בדק את גברת חוראני לאחר פנייתה בשל תלונות של כאב גב. בבדיקה המקיפה ציין המומחה במפורש שלא אובחן מצב של חסר נורולוגי לומר מצב המעיד שכאב הגב לא גרם פגיעה בבריאותה של היולדת ו/או בבריאותו של העובר. המומחה ציין שההמלצה לגימלת לשמירת הריון ניתנה בגלל "הפלות חוזרות". ב 4.7.18 מולא הטופס המקובל לגימלה לשמירת הריון וצוין: הריון בסיכון גבוה, האשה מקבלת טפול בקלקסן (תרופה לדילול דם למנוע תופעות טרומבואמבוליות).

...

טענות הצדדים לטענת התובעת, דין התביעה להתקבל על יסוד האמור בחוות-דעת המומחה.

המומחה לא הסביר בתשובותיו לשאלות ההבהרה כיצד עמדתו מתיישבת עם המסמך הפנימי של המוסד לביטוח לאומי והספרות המאוזכרת בו. המלצתו של המומחה להימנעות מעבודה בשל הסוכרת ההריונית לא בוססה ולא הוכח שהיה בה כדי לסכן את האם או את העובר, ולפיכך יש לדחות את התביעה גם בהתייחס לליקוי זה. דיון והכרעה התנאים לזכאות לגמלת שמירת הריון נקבעו בהוראות סעיף 58 לחוק באופן הבא: "שמירת הריון" – היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה: (1) מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב; (2) סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האשה בשל היותה בהריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה".

בנסיבות המקרה כאן, לא מצאנו הצדקה לסטות מקביעותיו של המומחה.

סוף דבר – התביעה מתקבלת.

לעניין זה אציין את דבריה של התובע בדיון המוקדם כשלדבריה: "תמיד התחיל באותו מצב. אלו שלא שמרתי הפלתי ואלו שכן שמרתי זה החזיק. אני מעדיפה לעבוד, אך לצערי אני צריכה לשמור. הרופא מיד מאשר שמירה כי רואים שזה דבר שקורה שוב ושוב. בהריון של 2018 היתה הפרדות שליה. המטומה זה הפרדות שליה". מנגד טוענת ב"כ הנתבע כי דין התביעה להדחות על יסוד חוות דעת המומחה שקבע כי לא הייתה צדקה רפואית לשמירת היריון בתקופת המחלוקת, מאחר שלא הייתה סכנה לאם או לעובר בהתאם לסעיף 58(1) לחוק, וכי לדעת המומחה לא היה מצב המסכן את האם או את העובר, וכי אין מקום לסטות מחוות דעת זו. עוד נטען כי המומחה השיב לכל השאלות הן ביחס להסטוריה הרפואית שלה בעבר והן ביחס להריון שלאחר מכן, ואעפ"כ הסביר באופן ברור ומנומק מדוע לדעתו במקה זה לא הייתה הצדקה לשמירת היריון.

הסיכון היה גבוה משמעותית אצל יולדת זאת שממילא נימצאת בסיכון גבוה ונוטלת קלקסן במאמר שפורסם בעתון מוביל (AJOG* מצא שנשים שהומלצה להן מנוחה והיריון בשל לידה מוקדמת או ירידת מים מוקדמת היו בסיכון מוגבר לפתח ארועי קרישיות יתר טרומבואמבוליים.

...

לעניין זה אציין את דבריה של התובע בדיון המוקדם כשלדבריה: "תמיד התחיל באותו מצב. אלו שלא שמרתי הפלתי ואלו שכן שמרתי זה החזיק. אני מעדיפה לעבוד, אך לצערי אני צריכה לשמור. הרופא מיד מאשר שמירה כי רואים שזה דבר שקורה שוב ושוב. בהריון של 2018 היתה היפרדות שליה. המטומה זה היפרדות שליה". מנגד טוענת ב"כ הנתבע כי דין התביעה להידחות על יסוד חוות דעת המומחה שקבע כי לא הייתה צדקה רפואית לשמירת היריון בתקופת המחלוקת, מאחר שלא הייתה סכנה לאם או לעובר בהתאם לסעיף 58(1) לחוק, וכי לדעת המומחה לא היה מצב המסכן את האם או את העובר, וכי אין מקום לסטות מחוות דעת זו. עוד נטען כי המומחה השיב לכל השאלות הן ביחס להסטוריה הרפואית שלה בעבר והן ביחס להריון שלאחר מכן, ואעפ"כ הסביר באופן ברור ומנומק מדוע לדעתו במקה זה לא הייתה הצדקה לשמירת היריון.

לסיכום: בתקופה אשר במחלוקת לא היה כל ממצא אובייקטיבי שהצדיק מנוחה שלמה בבית.

יצויין כי התובעת ביקשה לפסול את המומחה או למנות מומחה נוסף - אולם בית הדין לא נעתר לה, מהסיבות שנזכרו לעיל.

סוף דבר: לאור קביעותיו הברורות של המומחה, והואיל ומדובר בשאלות שבשיקול דעת רפואי, לא מצאתי טעם משפטי המצדיק לסטות מקביעותיו של המומחה, ועל כן אין מנוס מדחיית התביעה.

ביום 13/9/2010 חלה החמרה בדימום ובבדיקה ואגינאלית הוצאו קרישי דם בגודל כף יד; במעקב רופא המחלקה ביום 14/9/2010 נרשם כי: " כאב ירך שמאל, בבדיקה ללא עדות לדלקת, ללא עדות ל- DVT נקרא לייעוץ כלי דם"; לאחר כשעה באותו יום נבדקה התובעת ע"י כרורג לכלי דם, דר' חרך, אשר ציין כי: "מתלוננת על כאב בירך שמאל (ללא עדות ל- DVT) ... שבוע כאבים במפשעה שמאל, לא מסוגלת ליישר ירך, רגל לא בצקתית, ללא רגישות בסובך... אין עדות לפתולוגיה וסקולארית". 20 דקות לאחר מכן, בשל המשך הדימום, הומלץ לבני הזוג לבצע ניתוח קיסרי; בשעה 11:30 נעשה ייעוץ אורתופדי נוסף שלא העלה ממצא חדש וצוין בו: "רגישות במישוש במפשעה שמאל...הגבלה קלה של אקסטנציה של ירך בגלל כאב...", והומלץ על צלום רנטגן ובדיקת MRI לאחר הניתוח הקיסרי; הניתוח הקיסרי בוצע בצהרי אותו יום (14/9/2010), ושעת הלידה נרשמה 14.22; נולדה תינוקת במשקל 1,095 גרם; בהפניה לניתוח נרשם: "ניתוח חשוד, דימום: היפרדות שיליה, עקב דמם לידני מוגבר..". לאחר הניתוח קיבלה התובעת טפול מניעתי בנוגדי קרישה, קלקסן; קיימת מחלוקת לגבי מועד תחילת טפול מניעתי זה; יום אחרי הניתוח, ב 15/9/2010, הופיעה נפיחות ברגל שמאל של התובעת; למחרת , ה 16.9.2010, בוצע דופלקס ורידי אשר הדגים פקקת ורידים עמוקים (DVTׂ) ברגל שמאל, בוורידי הכסל והירך משמאל; בייעוץ חוזר עם דר' חרך באותו יום צוין : " LT LEG DVT, נפיחות הופיעה אתמול, בדקתי את הנ"ל לפני מספר ימים, רק כאבים במפשעה, לא היו סימנים אחרים". דר' חרך המליץ על נוגד קריש (קלקסן) במינון טפולי ומנוחה במיטה עם רגל מורמת.

ביום 14/9/2010 היא נבדקה על ידי כרורג כלי דם; היא ציינה בפניו שהיא נימצאת בשמירת הריון בשכיבה במיטה במשך 4 חודשים; היא ציינה זאת גם בפני האורתופד, אשר המליץ לה לא לדרוך על רגל שמאל ולבצע צלום אגן ומפרק ירך שמאל, לרבות MRI, לאחר הלידה והניתוח הקיסרי; באותו יום היא עברה ניתוח קיסרי וילדה את בתה השלישית אביה חיה; היא המשיכה להתלונן על כאבים במפשעה השמאלית; ויומיים אחרי הניתוח הופיעה נפיחות משמעותית ומבהילה ברגל; היא נבדקה פעם נוספת ע"י כרורג כלי דם שהמליץ על טפול בקלקסן ומנוחה עם רגל מורמת; ביום 22/9/2010 היא שוחררה מביה"ח עם המלצה להמשך טפול בקלקסן, מנוחה וחבישת גרב אלסטית ברגל שמאל; לאחר הלידה היא היתה במעקב במרפאה המטולוגית ומרפאת כלי הדם בבי"ח ברזילי וטופלה במשך כ-9 חודשים בקומדין.

...

כך גם סבורני כי אין לקבל את טענת התובעת בדבר פגיעה באוטונומיה, משום שלטענתה לא הוסבר לה הסיכון לפתח DVT, וכתוצאה מכך נמנע ממנה לבקש טיפולים מניעתיים המותרים בהריון, כמו הרמת רגליים, גרביים אלסטיות ושרוולים פניאומטיים.

סוף דבר התביעה נדחית.

בנסיבות העניין, בשים לב לנסיבות המקרה ולחשיבות שיש לייחס, לטעמי, לזכותה של התובעת לברר את נסיבות הנזק שנגרם לה, ובשים לב לניהול המקצועי והממוקד של התביעה על ידי התובעת ובאת כוחה, שחסך מאמץ וזמן רב, אני מחליט שכל צד יישא בהוצאותיו.

במהלך ההריון קיבלה טפול תרופתי למניעת הפלה/לידה מוקדמת שכלל זריקות פרגניל, טבליות פרוגסטרון (דופסטון) טבליות אספרין וזריקות קלקסן (מדלל דם).

למען התמונה השלמה ובנוגע לטענת הנתבע, כי לא מדובר בשמירה תעסוקתית אלא בשמירה לפי סעיף 58(1) לחוק הביטוח הלאומי אציין, כי במסמך הרפואי מיום 21.2.2021 שבו הומלץ לאשר לתובעת שמירת הריון יש היתייחסות לתנאי העבודה של התובעת "עובדת כגננת לגיל הרך, עבודה הכרוכה במאמץ גופני ניכר, ישיבה על כסא נמוך." ועל כן אני סבורה שיש מקום להפנות את השאלות.

על כן, השאלות עליהן יתבקש המומחה להשיב הן כדלקמן: נכון כי התובעת סובלת מקרישיות יתר ונזקקה לטפול תרופתי (כדורים וזריקות) משך כל ההריון? נכון כי מחקרים רפואיים מגלים כי לסיבוכי הריון כמו הפלות חוזרות, רעלת הריון חמורה, עיכוב צמיחה תוך רחמי (IUGR), הפרדות שלייה, מות עובר ברחם בטרימסטר שני ושלישי ולידה מוקדמת, יש קשר ברור עם קרישיות היתר? נכון כי סיבוכי הריון כמו הפלות חוזרות, רעלת הריון חמורה, עיכוב צמיחה תוך רחמי (IUGR), הפרדות שלייה, מות עובר ברחם בטרימסטר שני ושלישי ולידה מוקדמת הינם סיבות הנחשבות כמובילות לתמותה ותחלואה אימהית ועוברית בהריון? מצ"ב פירסום לעניין מחקר רפואי של המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה המוצא קשר ישיר בין חולי קורונה המפתחים תופעות לוואי קשות לבין קרישיות יתר.

...

לאחר עיון בבקשה ובתגובת הצד שכנגד הגעתי לכלל מסקנה, כי יש להפנות אל המומחה את שאלות ההבהרה הנוספות, וזאת על אף שלא מדובר בשאלות הנובעות מתשובותיו של המומחה בחוות דעתו ועל אף שניתן היה להפנות למומחה שאלות אלו בסבב שאלות ההבהרה הראשון.

למען התמונה השלמה ובנוגע לטענת הנתבע, כי לא מדובר בשמירה תעסוקתית אלא בשמירה לפי סעיף 58(1) לחוק הביטוח הלאומי אציין, כי במסמך הרפואי מיום 21.2.2021 שבו הומלץ לאשר לתובעת שמירת הריון יש התייחסות לתנאי העבודה של התובעת "עובדת כגננת לגיל הרך, עבודה הכרוכה במאמץ גופני ניכר, ישיבה על כיסא נמוך." ועל כן אני סבורה שיש מקום להפנות את השאלות.

עם זאת, מאחר ומדובר בשאלות שניתן היה להפנות אל המומחה כבר בסבב הראשון של שאלות ההבהרה וכאשר מרביתן אינן נובעות מתשובות המומחה לשאלות ההבהרה, אני קובעת כי התובעת תישא בהוצאות הנתבע בסך 1,000 ₪ בגין הצורך של הנתבע להגיב לבקשה.