רשלנות רפואית באבחון פגם לב בעובר

ביום 21/03/17, בשבוע 22+3 להיריון, בוצעה בדיקת "על שמע שליש שני, שלישי" כולל בדיקת אקו לב עוברי, בבית חולים כרמל על ידי ד"ר גולדברג בגדרה צוין, כי "ריבוי מי שפיר AFI 30 ס"מ (כיס מאקסימאלי 9 ס"מ). CYSTIC HYGROMA צוואר מעובה וקצר. לא הודגמו בשלב זה ממצאים חריגים בלב העובר. הוסבר לבני הזוג כי בדיקת CMA אינה שוללת לחלוטין תיסמונות. על כן חוזרת להשלמת היעוץ הגנטי. תשוב לביקור אצלנו בעוד 4 שבועות" (עמ' 28-30 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת).

עמדה על כך כב' השופטת חיות (כתוארה דאז), בע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590, 610 (2005): "כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעיניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות ברצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת, תוך שיקלול כל הנתונים הרלוואנטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להמצאות אותו הפגם בעובר הספציפי". 102 דברים אלו, המתייחסים לחובת הגילוי של הרופא בעיניין בדיקות המכוונות לגילוי מומים אצל עוברים, יפים גם לענייננו.

כל שצוין ברשומה הרפואית היה "בסונר מצג ראש פרופיל תקין 1814 גרם". המסקנה המתבקשת מהאמור לעיל היא כי הצוות הרפואי של הנתבעת התרשל עת לא היתייחס תחילה במעמד הייעוץ הגנטי למימצא של ציסטיק היגרומה גדולה אשר הודגמה בבדיקות שבוצעו במהלך ההיריון, וכאשר לא ניתן הסבר לתובעים אודות משמעות וחומרת ממצא זה במסגרת הייעוץ הגנטי.

על כן ובשים לב לכך כי ועדה להפסקת היריון אישרה לתובעים להפסיק את ההיריון משנת 2011 בשבוע 20 להיריון, מסיבה דומה, עת הודגמה ציסטיק היגורמה גדולה בסקירת מערכות, ניתן לקבוע כי ככל ועמד בפני ועדה להפסקת היריון מלוא המידע הרפואי, לרבות הדגמת ציסטיק היגרומה גדולה, וככל והתובעת היתה מופנית לועדה אף לאחר ביצוע בדיקת סקירת המערכות, בשבוע ה-22 להיריון, ולאור הממצאים שהודגמו בבדיקה, היתה הועדה מאשרת ביצוע הפסקת ההיריון נוכח הממצאים.

...

על רקע האמור אך סביר כי התפתחה אצל התובעים ציפיה כי ככל ובדיקתה העלתה ממצאים חמורים משמעותיים ו/או חשד לתסמונת קשה אצל העובר הייתה ד"ר גולדברג מיידעת אותם על כך במפורש במעמד הבדיקה ואף מסבירה להם אודות הממצאים, כפי שעשתה במעמד הבדיקה בהיריון הקודם.

כל שצוין ברשומה הרפואית היה "בסונר מצג ראש פרופיל תקין 1814 גרם". המסקנה המתבקשת מהאמור לעיל היא כי הצוות הרפואי של הנתבעת התרשל עת לא התייחס תחילה במעמד הייעוץ הגנטי לממצא של ציסטיק היגרומה גדולה אשר הודגמה בבדיקות שבוצעו במהלך ההיריון, וכאשר לא ניתן הסבר לתובעים אודות משמעות וחומרת ממצא זה במסגרת הייעוץ הגנטי.

סוף דבר: מן המקובץ עולה כי הנתבעת התרשלה ועל כן חייבת היא בפיצוי התובעים בגין נזקיהם כתוצאה מהולדת הקטין.

המלצות הייעוץ הגנטי היו כדלקמן: דיקור מי שפיר על חשבון משרד הבריאות; בקשה לקבלת תעוד רפואי בעיניין סטאטוס נשאות של תורם הזרע לפנקוניC ו-ML4; בדיקת אולטרסאונד לסקירת מערכות מאוחרת בשבוע 20-23 להריון; סקירת מערכות מכוונת לשלילת מומים בשלד, גפיים, כליות, מערכת העיכול (ושת, פי הטבעת); אקו לב עובר בשבוע 24-22 להריון; בדיקת דופלר לזרימות דם בעורקי הרחם וחבל הטבור; מעקבי אולטרסאונד לאורך כל ההיריון לבדיקת מדדי הצמיחה של העובר, כולל כל העצמות הארוכות וכן כמות מי השפיר; מעקב הריון בר סיכון; לגבי בדיקות הסקר הגנטי – ניתן דף הסבר.

אנזים של DV עם רושם של כניסה של ווריד הטבור לווריד הכבד הראשי (העידר doctus venosus); המערכת הפורטלית נראית תקינה ומפותחת היטב; הודגם SPILENIC VEIN תקין (וריד הטחול); VSD בגודל של כ-2 מ"מ (פגם במחיצה הבין חדרית בלב); ARSA- (rt subclavilan artery - מהלך לא תקין של העורק הסאבקלוויאן הימני) לאור הממצאים הומלץ יעוץ גנטי נוסף שיתייחס לממצאים בבדיקה.

וכך סיכם בית המשפט בעיניין יהודה את הפסיקה הקיימת עניין זה: "אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה העת בעולם הרפואה (ראו ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: עניין קוהרי); ע"א 4975/05 לוי נ' ד"ר זאב מור ([פורסם בנבו], 20.3.2008), בפיסקה 7 והאזכורים שם; ע"א 119/05 חליפה נ' מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 10.9.2006), בפיסקה 27; ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ([פורסם בנבו], 22.6.2005), בפיסקה ו(5) לפסק דינו של השופט רובינשטיין). אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות (דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 744 (2003) (להלן: עניין קליפורד)), אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני (ראו עניין קליפורד, בעמ' 745 - פסק דינו של השופט אור, ובעמ' 757 לפסק הדין - פסק דינה של השופטת שטרסברג כהן); ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), בפיסקה 5; ע"א 1918/08 פולר נ' בית החולים העמק ([פורסם בנבו], 28.3.2010), בפיסקה 30..." (עמ' 10-9 לפסק הדין) ההלכה בהקשר של תביעות בעילה של הולדה בעוולה, נקבעה בע"א 1326-07 המר נ' פרופ' עמי עמית (28.5.2012) ("עניין המר").שם, בכל הנוגע ליסוד ההתרשלות נקבע כדלקמן (עמ' 820 לעניין המר): "יסוד ההתרשלות מוצא את ביטויו "במחדל רפואי רשלני לאתר במסגרת בדיקות שנערכו לאם, לקראת ההיריון או במהלכו, את קיומה (או החשש לקיומה) של לקות בעובר העתיד להוולד, או במחדל לספק להורי היילוד מבעוד מועד מידע נידרש, בין על קיום חשש ללקות ובין על הצורך, או האפשרות, לבצע בדיקות נוספות שבכוחן לאמת או לשלול קיום חשש כאמור". משמע, בעיניין המר הדגש בהיבט זה הושם בעצם אי הבאת המידע הרפואי הרלוואנטי לידיעת ההורים או באי עריכת בדיקות רלוואנטיות בכל הנוגע לאפשרות לקיום לקות בעובר או חשש לה. הנזק על פי הילכת המר מתבטא בהשלכות הכספיות העודפות ובהשלכות הנפשיות שבהן נושאים ההורים בעל כורחם, עקב ההתרשלות (עמ' 836 לעניין המר).

...

לסיכום טענות ההתרשלות התובעת לא הצליחה להוכיח כי הצוותים הרפואיים והנתבעים התרשלו.

סוף דבר אני דוחה את התביעה בגין רשלנות רפואית על כל חלקיה.

משכך, ההודעות לצד ג' – נדחות אף הן. התובעת תשלם לכל אחד מהנתבעים ולצד ג' 2 (המרכז הרפואי סורסקי) הוצאות ושכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 30,000 ₪.

התובע מצביע על מספר פעולות של הצוות הרפואי המהוות לטענתו התרשלות; המצוקה העוברית בה היה שרוי, כפי שבאה לידי ביטוי בניטור השני שהיה פתולוגי לא אובחנה, והצוות לא פעל לסיום מוקדם של הלידה; השמוש במלקחיים במהלך הלידה היה שגוי וגרם לו לפגיעה.

גם פרופ' שנקר מצא כי נפלו פגמים בהתנהלות הצוות הרפואי בניטור העובר ובמהלך הלידה, אולם גם הוא נימנע מלקבוע קיומו של קשר סיבתי בין ארועי הלידה למצבו של התובע.

על מנת להצליח בתביעתו על התובע לשכנע כי הצוות הרפואי בבית החולים התרשל בניטור מצוקת העובר, התרשל בטיפול באמו בעת קבלתה ללידה והתרשל בניהול הלידה, כי הוא סובל משיתוק מוחין או מפגיעה נוירולוגית אחרת, כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזקיו ולהוכיח את שיעור הנזק שניגרם לו. כפי שיפורט להלן, התובע לא השכיל להוכיח את אחריות הנתבעת, כלומר ניכשל בהוכחת ההתרשלות ובהוכחת הקשר הסיבתי בין ארועי הלידה למצבו הרפואי.

ברישומים הרפואיים של התובע אין היתייחסות לכל שאר הקריטריונים לקביעת קשר סיבתי, כגון ארוע היפוקסי, שינוי בקצב לב העובר, מעורבות רב מערכתית, עדות הדמייתית לפגיעה וכיוצ"ב. מכיוון שכל הנתונים שכן צוינו הצביעו על כך שמצבו של התובע לאחר הלידה היה תקין, יש לקבוע כי הקריטריונים המצביעים על ליקויים שונים לא היתקיימו ועל כן לא צוינו.

...

סוף דבר לאור כל האמור והמפורט לעיל, אין לי אלא לקבוע כי התובע לא הוכיח את תביעתו, לא הוכיח כי יש קשר סיבתי בין מצבו הרפואי לאירועי הלידה, ולא הוכיח כי הצוות הרפואי התרשל בניטור הלידה או בביצוע הלידה.

אשר על כן אני מורה על דחיית התביעה.

התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט ושכר טרחה בסכום כולל של 15,000 ₪.

מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט)) רקע כללי, הצגת הצדדים וגדר המחלוקת הרפואית התובעים 2-3 הנם הוריה של תינוקת, ילידת 29/8/19, אשר נפטרה ממום לבבי קשה במסתם המטרלי (בין חדרי הלב), עברה ניתוח לב פתוח כחודש וחצי לאחר לידתה בניסיון לתקן את המסתם הפגום ואולם התיקון לא צלח ובמעמד הניתוח הוחלף המסתם במסתם מכאני.

ומן הכלל אל הפרט; בעיניינו הסוגיות הרפואיות הטעונות הכרעה, מיתמקדות בשאלות רפואיות גרידא מתחום הגניקולוגיה אשר ניתן לנסחן באופן הבא: האם באילו מבין שתי סקירות המערכות שבוצעו לעוברית, היו ממצאים חריגים (אקוגניות יתר במסתם המטרלי, סינוס קורונרי מורחב) שהחשידו במום לבבי עוד בחייה העובריים של התינוקת? במידה וכן- האם ניתן היה לאבחנו במסגרת סקירת המערכות המוקדמת או המאוחרת שביצע הנתבע 1? במידה וכן- האם הייתה התוויה רפואית כבר אז ( שבוע 15 ו 22 להיריון) להפנותה לבדיקת אקו לב עוברי? מענה על שאלות אלו מוביל גם לשאלה הבאה: באיזה שלב משלבי ההיריון, אם בכלל, החל להווצר המום הלבבי: האם בשלביו המוקדמים של ההיריון או שמא לקראת סופו, או שמא כבר לאחר הלידה.

כפי שהצבענו לעיל, הפסיקה ערכה דיון מעמיק בסוגיית מינוי מומחה רפואי בתיקי רשלנות רפואית, כאשר גם בהילכת "פלונית" עליה מסתמכים התובעים נקבע מפורשות כי במקרים בהם עיקר המחלוקת הינה עובדתית רפואית, להבדיל מעניינים שבשיקול הדעת, יש טעם והצדקה במינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט אשר ישמש ידו הארוכה, וזהו בדיוק המקרה שלפנינו, עת מדובר בפיענוח של סקירת מערכות עוברית שנעשית באמצעות אולטרסאונד, עניין מקצועי טכני לכל הדיעות, אשר איש אינו מניח כי בית המשפט צריך או יכול להכנס בנעלי רופאים גניקולוגים העוסקים במלאכה זו כל חייהם המקצועיים ולפענח במקומם את סירטון בדיקת האולטרסאונד.

...

אדרבא, גם מדבריו של כב' השופט זילברטל ניתן להיווכח כי במקרים המתאימים אין מנוס אלא ממינוי מומחה מטעם בית המשפט.

ברע"א 1663/22 אליו מפנים התובעים, מציין בית המשפט העליון את הנימוקים שהובילו את בית המשפט השלום שלא לאמץ את חוו"ד של המומחה מטעמו, וכך קבע: "בית משפט השלום מצא שיש קושי להסתמך על חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, וזאת, בין היתר, בשל כל אלה: המומחה חיווה דעתו בנושאים שלא הוסמך לכך; המומחה אישר בחקירתו כי הוא אינו נותן חוות דעת לטובת תובעים בתיקי רשלנות רפואית; המומחה אישר כי במועד מתן חוות דעתו כיהן כמרצה במוסד שבו המומחה מטעם המשיב היה מנהלו; וכן כי בעברו עבד המומחה ביחידה לאולטרסאונד בבית החולים מאיר כאשר המומחה מטעם המשיב היה מנהל היחידה. בכל אלה, כאמור, מצא בית המשפט המחוזי קושי שהצדיק לסטות מחוות דעתו של המומחה". בהמשך נקבע: " לפיכך, די בכך כדי לקבוע כי ראוי היה למנות מומחה נוסף מטעם בית המשפט, ומשכך לא נפל פגם בפסק דינו של בית המשפט המחוזי". דומני כי דווקא דוגמא זו ממחישה יותר מכל עד כמה בית המשפט אינו כבול בצורה "עיוורת" למומחה שמונה מטעמו, ומתייחס לחוות דעתו כראיה נוספת בתיק תוך בחינת חוות הדעת וחקירת המומחה בצורה ביקורתית.

באשר למינוי מומחה בתחום קרדיולוגית ילדים- לאחר שעיינתי בחוו"ד הרפואיות, באתי לכלל דעה כי עיקר המחלוקת הרפואית קשורה לתחום הגניקולוגיה והמיילדות, עת השאלה שבמוקד היא: החמצה נטענת של מום לבבי בהליך סקירת המערכות, פעולה שכל כולה נעשית מעיניו המפענחות ונקודת מבטו של הגניקולוג האמון על בדיקה זו בשגרה השוטפת במהלך מעקב היריון, בדומה לנתבע 1 במקרה דנן.

בכתב התביעה המקורי נטען להתרשלות שיסודה באי איבחון מוקדם של מצב זה במהלך מעקב ההריון של האם, בשל פיענוח שגוי או לא שלם של בדיקות אולטראסאונד שעברה האם: מדובר על בדיקות שנועדו, בין היתר, לשלול סיכון מוגבר שהיה ידוע, למום לבבי בעובר.

בדיקת הקרדיולוג אף היתקיימה טרם שבוע 24, היינו טרם השלב בו היה העובר בר חיות, וקבלת אישור לסיום הריון טרם שבוע 24 מחמירה פחות מאשר לאחר שלב זה. איתור הפגם היה מאפשר להורים לקבל החלטות לגבי המשך הריון, ולקבל אישור, לו היו פונים, להפסקת הריון.

וזו אכן התזה הרפואית ועילת הרשלנות הנטענת בכתב התביעה המקורי: שלאור המום הלבבי אצל האח היה ידוע סיכון מוגבר למום כזה גם לתובעת 3, ולכן נשלחה לבדיקות אולטראסאונד עודפות, והיה על הנתבעים לדקדק בבדיקות, ומכל מקום פיענוח סביר שלהן היה אמור לחשוף ממילא גם היפוך האברים שאצל התובעת 3.

...

יטען הטוען שהיה כאן רמז לכך שהתובעים חפצים להרחיב טענות ההתרשלות והקשר לנזק גם למה שקשור ביעוץ הגנטי: שכן אחרת, על שום מה יבקשו הם להציב חוו"ד של מומחה בתחום זה? אולם אני סבור שזו טענה ממן הטענות של "חכמה בדיעבד". הדין מציב בפני נתבע שעת כושר יחידה להציב לראשונה טענת התיישנות.

אני סבור אפוא שעת בוחנים האם החמיץ הנתבע אותה שעת כושר, אין להחמיר ביתר, על דרך הרחבה מלאכותית של הביטוי "ההזדמנות הראשונה" ככזה ש"סופח" לקרבו גם רמזים ואפשרויות ספקולטיביות, מהם אמור הנתבע ללמוד כביכול שמבוקש להוסיף נגדו עילות שהתיישנו.

כתב התביעה המתוקן על חוות הדעת שצורפו לו כולל כיום באופן "מעורב" הן טענות שהתיישנו והן כאלה שלא התיישנו, באופן המקשה על הפרדה ומחיקה חלקיים בשיטת "העפרון הכחול". אני נעתר לבקשה ומורה על מחיקת התביעה המתוקנת על שלוש חוות הדעת שצורפו לה. עם זאת – כמובן שעומדת בעינה עילת התביעה המקורית בדבר רשלנות הנוגעת לאבחון הרדיולוגי ופענוח הבדיקות, והטענות לנזק: על פי נוסח כתב התביעה המקורי ושתי חוות הדעת שצורפו לו. מחיקת כתב התביעה מתוקן אינו מונע הגשת בקשה מחודשת לתיקונה, בנוסח שלא יכניס עילות שהתיישנו, אלא יכלול אך טענות לנזק שלא התיישן , ולא טענות התרשלות על יעוץ גנטי שלפני הלידה או כל טענה שהתיישנה.