קשר סיבתי בין שירות צבאי לבין התפתחות סרטן

ביום 10.6.2019 התקבלו תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, אשר השיב בין היתר כדלקמן: "ב. החשיפה הממושכת והאינטנסיבית בודאי האיצה את התפתחות ה-BCC. BCC שהיה קיים כבר בעת שהחל עבודתו כמציל, BCC שניגרם כתוצאה של שנים ועשרות שנים של חשיפה לשמש. החשיפה האינטנסיבית יכולה היתה לגרום לגידולו היותר מהיר של ה BCC הקיים, אבל לא לגרום להיווצרותו בפרק הזמן הקצר של החשיפה". לאחר מכן, ביקש התובע להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות, ובהתאם הופנו למומחה השאלות הבאות: האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלתו, כאשר גם החמרת מצב עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי? ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הנה בחיוב, מהי השפעת העבודה על המחלה ביחס לגורמים האחרים, דהיינו, האם לתנאי העבודה היתה השפעה משמעותית על מחלתו, כאשר השפעה משמעותית על פי הפסיקה הנה בשיעור של 20% ומעלה.

למען הבהירות אם בשנים שעבד כמציל נחשף לשמש במצטבר יותר מ-20% מאשר בכול התקופה האחרת החל מילדותו, דרך שנות לימודיו, שרותו הצבאי, עבודותיו הקודמות, בילויים וטיולים בשעות הפנאי ובחופשות, רק אז תהיה השפעת עבודתו _> 20%".

פרופ' וולף קבע בחוות דעתו, כי יש קשר סיבתי בין סרטני העור שהוסרו מאפו של התובע בשנת 2016 לבין עבודתו של התובע כמציל, אולם הוא אינו יכול להעריך את השפעת החשיפה לשמש על הליקוי לעומת גורמים אחרים, ולמעשה עלה מתשובותיו האחרונות כי לא ניתן לקבוע השפעה של 20% ומעלה של תנאי העבודה על הופעת הנגעים.

עוד יודגש כי אין לקבל אין טענת התובע שיש לאמץ את קביעתו של פרופ' וולף כי יש קשר ישיר בין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה לבין התפתחות סרטני עור מסוג BCC, משום שמיד לאחר מכן הסביר המומחה שאין זה המצב של התובע שכן במקרה זה "סרטני העור שהוסרו מעור אפו של התובע ב-2018 הם תוצאה של חשיפה לשמש של הרבה מעל ל-10 שנים לפני הופעתם, דהיינו לפני התחלת עבודתו כמציל בבריכה". על מסקנה זאת חזר גם לאחר מכן בשאלות ההבהרה, והסביר כי החשיפה לשמש לא גרמה להווצרות הליקוי, כיוון שהחשיפה בשנים הרלוואנטיות הייתה קצרה.

...

כך, מחד טען בחוות דעתו כי חשיפה לשמש בגיל מאוחר אינה מהווה גורם סיכון, ומצד שני טען כי החשיפה לשמש במהלך שנות חייו הבוגרים כמציל היא זאת שגרמה להיווצרות המחלה, אמירה ומסקנה שסותרות זו את זו. כמו-כן מקובלת עלינו טענתו של פרופ' כהן כי שינה את דעתו לאחר חשיבה מחודשת ומתן תשומת לב לפרק הזמן בו היה התובע חשוף לשמש בשנים האחרונות, נוכח שאלות ההבהרה, שהרי לצורך כך נועדו.

עוד יודגש כי אין לקבל אין טענת התובע שיש לאמץ את קביעתו של פרופ' וולף כי יש קשר ישיר בין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה לבין התפתחות סרטני עור מסוג BCC, משום שמיד לאחר מכן הסביר המומחה שאין זה המצב של התובע שכן במקרה זה "סרטני העור שהוסרו מעור אפו של התובע ב-2018 הם תוצאה של חשיפה לשמש של הרבה מעל ל-10 שנים לפני הופעתם, דהיינו לפני התחלת עבודתו כמציל בבריכה". על מסקנה זאת חזר גם לאחר מכן בשאלות ההבהרה, והסביר כי החשיפה לשמש לא גרמה להיווצרות הליקוי, כיוון שהחשיפה בשנים הרלוונטיות הייתה קצרה.

סיכום על יסוד האמור לעיל, ניתן תוקף למסקנותיו של המומחה, והתביעה נדחית.

ביום 24.3.2019 נתקבלה חוות דעתו של המומחה במסגרתה סקר המומחה באופן כללי את הקשר שבין סרטן מסוג תאי בסיס (BCC) לבין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה, תוך סקירת מחקרים ומאמרים בנושא, וקבע כי "ע"פ הידע העדכני המתבסס בעיקר (אבל לא רק) על עבודות מהשנים האחרונות ומתוך כך טרם זכה להתפרסם בספרי הלימוד (textbooks), יש קשר ישיר בין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה לבין התפתחות סרטני עור מסוג BCC". יחד עם זאת קבע המומחה בהקשר למקרה הספציפי של התובע שהובא בפניו כי "אינו יכול לקשור את החשיפה בעבודה בין השנים 2014-2016 להתפתחות הסרטנים.... משום שהופעת הסרטן הנראה לעין היא תוצאה של שנים רבות של חשיפה לשמש, ועוד שנים של זמן חביון כלומר, הזמן שלוקח לסרטן להתפתח מהרגע שניגרם הנזק ומרגע הווצרותו עד שהוא נגלה לעין. במילים אחרות, סרטני העור שהוסרו מעור אפו של התובע ב-2018 הם תוצאה של חשיפה לשמש של הרבה מעל ל-10 שנים לפני הופעתם, דהיינו לפני התחלת עבודתו כמציל בבריכה". ביום 29.4.2019 ביקש התובע להפנות למומחה שאלות הבהרה, וזאת על מנת להבהיר את קביעתו של המומחה בדבר הקשר הסיבתי שבין סוג סרטן העור בו לקה התובע לבין החשיפה לשמש.

למען הבהירות אם בשנים שעבד כמציל נחשף לשמש במצטבר יותר מ-20% מאשר בכול התקופה האחרת החל מילדותו, דרך שנות לימודיו, שרותו הצבאי, עבודותיו הקודמות, בילויים וטיולים בשעות הפנאי ובחופשות, רק אז תיהיה השפעת עבודתו _> 20%".

...

ביום 15.9.2019 הגיש הנתבע סיכומים מטעמו במסגרתם טען כי בהתאם לחוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, ובהעדר קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע כמציל לבין הליקוי בעורו, יש לדחות את התביעה.

מנגד, טוען הנתבע כי יש לדחות את התביעה כפי שטען במסגרת הסיכומים.

יוער כי ההנחיות כאמור, החליפו את ההנחיות מיום 4.7.2017 שם נקבע בנוגע למינוי מומחה רפואי נוסף כי: "17. בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף אם מצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו". בנוסף, בפס"ד רע"א 337/02 מזרחי – כלל חברה לביטוח בע"מ, מיום 13.3.2002 נקבע לעניין מינוי מומחה רפואי נוסף כי: "המומחה הרפואי משמש זרועו הארוכה של בית-המשפט לעניינים שברפואה. בתום המשפט נדרש השופט היושב לדין להכריע בתביעה בהסתמך על חוות-דעתו של המומחה הרפואי שמינה. על-כן בכל אותם מקרים שבהם חש השופט, לאחר שעיין בחוות-הדעת של המומחה הרפואי ובתשובותיו לשאלות ההבהרה ובמהלך החקירה הנגדית, כי נותרו בו ספקות, וכי הוא נזקק לחוות-דעת נוספת כדי שיוכל להגיע להחלטה מושכלת בשאלות הרפואיות המונחות לפתחו, רשאי הוא למנות מומחה רפואי נוסף. ודוק, מינוי שכזה לא ייעשה כדבר שבשיגרה, אלא רק באותם המקרים שבהם תחושתו של השופט היושב לדין היא כי לא יהא בידו, או לא יהיה זה ראוי, להכריע במחלוקת שבהליך שבפניו בהסתמך על חוות-הדעת של המומחה הרפואי אשר מונה על-ידיו". עוד נקבע בפסק הדין כי: "פסילתו של מומחה רפואי שמונה על-ידי בית-המשפט נעשית במקרים נדירים מאוד שבהם עלול להיגרם לאחד הצדדים עיוות דין, או במקרים שבהם פעל המומחה בחוסר תום-לב (ראו גם א' ריבלין תאונת הדרכים – סדרי דין וחישוב הפיצויים [3], בעמ' 583-577). לעומת זאת מינוי מומחה נוסף יכול שייעשה, כאמור, גם בכל אותם מקרים שבהם מתעוררים בלב השופט ספקות באשר ליכולתו להכריע בתיק על סמך חוות-הדעת של המומחה הרפואי אשר מונה על-ידיו. כשתתקבל חוות-דעתו של המומחה הנוסף, תעמודנה שתי חוות-הדעת – הישנה והחדשה – זו בצד זו, ועל השופט יהא להכריע בעת כתיבת פסק-הדין בדבר המשקל שהוא נותן לכל אחת מהן". הכרעה לאחר עיון בחוות דעתו של המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה, מצאתי כי לא ניתן בשלב זה ליתן הכרעה בתיק, שכן עמדתו של המומחה אינה חד משמעית וכוללת קביעות שאינן מוחלטות, גם לאחר הצגת שאלות הבהרה בפניו, ולכן אין מנוס מלמנות מומחה נוסף בתיק, שיחווה דעתו באשר לליקוי ממנו סובל התובע ובאשר לקשר הסיבתי שבין הופעת הליקוי לתנאי עבודתו של התובע כמציל, וזאת מהנימוקים הבאים.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, הבקשה מתקבלת, והחלטה על מינוי של מומחה רפואי נוסף תינתן בנפרד.

ביום 24.3.2019 נתקבלה חוות דעתו של ד"ר וולף במסגרתה סקר באופן כללי את הקשר שבין סרטן מסוג תאי בסיס (BCC) לבין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה, תוך סקירת מחקרים ומאמרים בנושא, וקבע כי "ע"פ הידע העדכני המתבסס בעיקר (אבל לא רק) על עבודות מהשנים האחרונות ומתוך כך טרם זכה להתפרסם בספרי הלימוד (textbooks), יש קשר ישיר בין חשיפה ממושכת לשמש בעת העבודה לבין התפתחות סרטני עור מסוג BCC". עם זאת קבע ד"ר וולף בהקשר למקרה הספציפי של התובע שהובא בפניו כי "אינו יכול לקשור את החשיפה בעבודה בין השנים 2014-2016 להתפתחות הסרטנים.... משום שהופעת הסרטן הנראה לעין היא תוצאה של שנים רבות של חשיפה לשמש, ועוד שנים של זמן חביון כלומר, הזמן שלוקח לסרטן להתפתח מהרגע שניגרם הנזק ומרגע הווצרותו עד שהוא נגלה לעין. במילים אחרות, סרטני העור שהוסרו מעור אפו של התובע ב-2018 הם תוצאה של חשיפה לשמש של הרבה מעל ל-10 שנים לפני הופעתם, דהיינו לפני התחלת עבודתו כמציל בבריכה". בהמשך הופנו לד"ר וולף ביום 17.5.2019 מספר שאלות הבהרה: האם ניתן לקבוע כי התובע נבדק באופן סדיר במהלך השנים ללא סימנים מחשידים להתפתחות BCC? האם יתכן כי העובדה כי התובע שהה כ-10 שעות עבודה ביום בשמש מחוץ לסככה, במשך שלוש שנים, שימשה כמאיץ לפריצת ה BCC? האם נכון לקבוע כי השכיחות לחלות בקרצינומה עולה עם הגיל, וכי השילוב עם חשיפה מרובה ואינטנסיבית, והגיל המתקדם את התובע, גרמה להתפתחות המחלה בשנות עבודתו כמציל בבריכת השחיה? התובע עבר בדיקות אצל רופאי עור טרם החל את עבודתו בבריכה, האם נכון לקבוע כי בבדיקות אלו לא ניראו סימנים לדגירה של BCC (המומחה מופנה לדוגמא לתיק רפואי מכון מור עמוד 73 עת נבדק התובע על ידי רופאת עור בשנת 2014, עמוד 74 ממצאים של רופא עור משנת 2015, עמוד 10 בדיקות משנת 2000)? ככל שקביעה זו נכונה, האם יש בכך כדי לחזק את הטענה כי סרטן העור של התובע נגרם בעת החשיפה האינטנסיבית בעבודתו בבריכה, או לפחות כי עבודה זו שימש כמאיץ להתפתחותה והתפרצותה של המחלה אצל התובע? ביום 10.6.2019 התקבלו תשובותיו של ד"ר וולף לשאלות ההבהרה: החשיפה הממושכת והאינטנסיבית בודאי האיצה את התפתחות ה-BCC.

בהמשך לכך ביום 17.7.2019 הופנו למומחה שאלות הבהרה נוספות: האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלתו, כאשר גם החמרת מצב עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי? ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הנה בחיוב, מהי השפעת העבודה על המחלה ביחס לגורמים האחרים, דהיינו – האם לתנאי העבודה היתה השפעה משמעותית על מחלתו, כאשר השפעה משמעותית על פי הפסיקה הנה בשיעור של 20% ומעלה.

למען הבהירות אם בשנים שעבד כמציל נחשף לשמש במצטבר יותר מ-20% מאשר בכול התקופה האחרת החל מילדותו, דרך שנות לימודיו, שרותו הצבאי, עבודותיו הקודמות, בילויים וטיולים בשעות הפנאי ובחופשות, רק אז תיהיה השפעת עבודתו _> 20%.

...

מדוע, אם כן, קבעת כי הגידול קשור דווקא לחודשי החשיפה לשמש בגיל מבוגר? אף אם אין רישום אודות כוויות שמש בילדות, האם יש בכך כדי ללמד בהכרח כי קיים קשר סיבתי לחשיפה לשמש בגיל מבוגר במועדים המפורטים בתשתית העובדתית? האם נוכח כל האמור לעיל, הקשר הסיבתי בין החשיפה הקצרה של התובע לשמש בעבודתו עד תחילת הליקוי (אשר החל עוד לפני שהתגלה) לבין הליקוי, אינו עולה על 50%? האם נוכח כל האמור לעיל, התרומה של חודשי החשיפה הללו בסמוך לתחילת הגידול (אשר יתכן והחל עוד זמן לפני הגידול) פחותה מ-20%? ביום 19.7.2020 העביר המומחה את תשובותיו הבאות: התובע סבל מקרצינומה של תאי בסיס באף אשר אובחנה בסוף שנת 2016.

אני מקבל את הקביעה שסרטן העור מופיע אחרי שנים רבות של חשיפה לשמש.

סיכום על יסוד האמור לעיל, לא מצאתי כי המקרה דנן נופל לגרם המקרים החריגים ויוצאי הדופן המצדיקים מינוי מומחה שלישי, והבקשה נדחית.

לאור העובדה שקיימים חמישה קריטריונים חיוביים מתוך שבעת הקריטריונים של Hill לבחינת הקשר הסיבתו, ניתן להסיק באופן חד משמעי שקיים קשר סיבתי בין עבודתו ושירותו הצבאי של המנוח לבין התפתחות סרטן הנזופרינקס בו חלה בשנת 2014.

...

המחלוקות בין המומחים –הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי לאחר עיון בחוות דעת המומחים, במסמכים שהוגשו ובטענות הצדדים, נראה לנו שיש להעדיף את חוות דעתו הקונקרטית של המומחה מטעם המערער על פני חוות דעת המומחה מטעם המשיב, ולאור זאת לקבוע כי הוכח במידה הנדרשת מעבר למאזן ההסתברות וברמה גבוה שבהם יש מספר חומרים מסרטנים הידועים כגורמים לסרטן הנזופרינקס שפיתח המנוח.

כמו כן נראה לנו הסברו של המומחה מטעם המערער שסרטן זה לא נזכר במפורש במחקרים שהתבססו על מבחני "היל", משום שסרטן הנזופרינקס הינו נדיר ואין מחקרים רבים המתייחסים אליו, ולגביו אין אותה רמת ודאות על פי כל הקריטריונים של מבחני "היל", אף שהוא עונה לדבריו על חמישה מתוך שבעה של אותם מבחנים, וניתן לקבוע לגביו קשר רפואי ומשפטי ברמה מאוד מתבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות כנדרש בהליך זה. גם העובדה שהמשיב מצא לנכון להתייחס למצב של קשר סיבתי גזי דיזל בהיקף של 20%, תומכת באפשרות של קיומו של קשר גרימתי כלשהו על אף דברי המומחה מטעם המשיב כי הוא שולל קשר כזה מכל וכל.

בנסיבות אלו נראה לנו כי הוכח הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח ומותו ובין תנאי השירות ברמה מאוד מתקבלת על הדעת ומעבר למאזן ההסתברות מסקנה לאור האמור אנו מקבלים את הערעור וקובעים כי הוכח ברמה הנדרשת הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי ביחם פטירתו של המנוח, , ואנו קובעים כי מות המנוח נגרם עקב תנאי שירותו.

כמו כן אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער הוצאות ושכ"ט עו"ד כולל בסך 15,000 ₪.

על פי ההחלטה, לא הוכח קשר סיבתי בין האיחור באיבחון ואיכות הטיפול הרפואי שניתן למערער בעת שרותו הצבאי, לבין מחלת הסרטן מסוג "יואינג סרקומה" שהתגלתה בגופו לאחר שיחרורו.

עסקינן בשני תנאים מצטברים – האחד, כי המחלה תיגרם בזמן השרות הצבאי; והשני, כי המחלה תיגרם עקב השרות הצבאי, תנאי הדורש קשר סיבתי בין השרות הצבאי לבין המחלה.

בכך נשלל הקשר הסיבתי שבין ההחלטה שלא לנתח בחודש דצמבר 2017, לבין התפתחות הגידול הממאיר אשר התגלה בגופו של המערער בחודש אוגוסט 2019.

...

מסקנה זו כך מצאנו, משקפת נכונה את הידע הרפואי, את ניסיונו של המומחה ואת מכלול ההיבטים הקונקרטיים של המקרה.

מכל הנימוקים המפורטים לעיל, אנו דוחים את הערעור.

בנסיבות העניין המתוארות לעיל, מצאנו שלא לחייב את המערער בהוצאות משפט.