קשר בין עבודה ממושכת מול מחשב לתסמונת התעלה הקרפלית

לעניין תיסמונת התעלה הקארפלית נכתב: "על פי הספרות הרפואית כולל הספרים Green's Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית), Medicolegal Reporting in Orthopaedic Trauma (מהדורה שלישית), עבודת הסקירה Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם ב-Ulster Medical Journal על ידי Somaiah Aroori ו-Roy AJ Spence, עבודת הסקירה Clinical Evaluation and Management of Work Related Carpal Tunnel Syndrome אשר פורסם ב- American Journal of Industrial Medicine על ידי Robin Herbert, Fredric Gerr ו-Jonathan Dropkin , וכן חוזר נפגעי עבודה בנושא תיסמונת התעלה הקארפלית מאת גב' מנצורי לאה, אגף ביטוח נפגעי עבודה מתאריך 3.2.2005, הקישור בין תיסמונת התעלה הקארפלית ועבודה הנה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקארפלית משויכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתיסמונת או החמירה תיסמונת אסיפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התסמונת. הוועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נידרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בנגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תסמונת התעלה הקארפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפירסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנידרש לבצוע הפעילות הנה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. יש המשייכים עבודה מול מחשב כגורם סיכון להופעת תיסמונת התעלה הקארפלית אולם יש המשייכים העבודה מול המחשב לשימוש בעכבר ולאו דוקא לעבודת הקלדנות. גורמים אישיים המהוים גורמי סיכון להופעת תסמונת התעלה הקארפלית הנם בין היתר: השמנת יתר (Obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, תת פעילות בלוטת התריס, עישון. ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תיסמונת התעלה הקארפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקארפלית". לעניין תיסמונת התעלה הקוביטלית כתב המומחה: על פי הספרות הרפואית ניתן למצוא תימוכין בין עבודה עם מכשירים רוטטים וכיפוף חוזר ונישנה של המרפקים ותסמונת התעלה הקוביטלית".

האם נכון שחוזר זה תומך באסכולה שתסמונת ה-CTS עלולה להגרם על רקע תעסוקתי? "נכון". האם נכון שהחוזר הפנימי מכיר בקשר סיבתי בין מחלת ה-CTS לבין עבודות דוגמאת עבודת קלדניות? "נכון". האם נכון שבחוזר הוכר קשר סיבתי אצל עובדים שעבודתם מחייבת הפעלת כף היד בתנועות שונות כיפוף ויישור? "נכון, תנועות קיצוניות וממושכות". במידה ונרצה לבדוק את הקשר הסיבתי בין מחלת ה-CTS אצל התובעת בהתאם לתנאים ולכללים הקבועים בחוזר הפנימי, האם יהיה זה נכון לומר שתנאי העבודה של התובעת על פי העובדות המתוארות על ידי בית הדין מקיימים אחר ההוראות והכללים שנקבעו בחוזר? "לשם קביעת קשר בין עבודת קלדנות לתיסמונת התעלה הקארפלית כעולה מהחוזר הפנימי לנפגעי עבודה יש לבצע הפעלה רציפה שעות רבות ביום ולהבנתי התובעת עונה לשיחות ונדרשת למילוי שדות מובנים תוך שימוש במחשב והקלדה לסירוגין. להבנתי אופי ההקלדה אינה זהה לזו של קלדניות לדוג' קלדנית בית המשפט, ולכן לא ניתן להבנתי למצוא קשר סיבתי בין עבודת התובעת ותסמונת התעלה הקארפלית בסבירות של 50%". החוזר הפנימי מזכיר את הגורמים הפנימיים שיכולים לגרום להופעת התעלה הקארפלית, ללא קשר לתנאי העבודה.

...

כאמור, חוות דעת המומחה שלפיה אין קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת לליקויים הנוספים בידיה (תסמונת התעלה הקרפלית בשתי הידיים, תסמונת התעלה הקוביטלית משמאל ומחלת הקינבוק בשתי כפות ידיה) – ברורה ומובנת ולא מצאנו עילה שלא לאמצה.

סוף דבר התביעה מתקבלת בחלקה.

התביעה להכרה בליקויים הנוספים של התובעת - תסמונת התעלה הקרפלית בשתי ידיה, תסמונת התעלה הקוביטלית משמאל ומחלת הקינבוק בשתי כפות ידיה - נדחית.

עניינה של התביעה שלפנינו הנו בהכרה בכאבים בכפות הידיים (תיסמונת התעלה הקארפלית) מהם התובע סובל לטענתו, כפגיעה בעבודה, וזאת לאור הוראות סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

במסגרת עבודתו של התובע, הוא נידרש מדי יום להקלדת נתונים והפקת דו"חות, ולעבודה ממושכת מול המחשב, תוך כדי ביצוע פעולות חוזרות ונישנות של הקלדה מרובה ושימוש בעכבר המחשב, באופן שבו הוא מפעיל לחץ רב על שורשי כפות הידיים והאצבעות, וזאת מדי יום עבודה.

ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הנה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקויים, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקויים, דהיינו: האם בעקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקוייו של התובע עקב עבודתו נגרמו על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקוייו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

...

אשר על כן, ולצורך דיון בשאלת הקשר הסיבתי – רפואי בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין תנאי עבודתו כמתואר לעיל, אנו ממנים מטעמו של בית הדין את ד"ר יובל קריגר, כמומחה רפואי בתחום רפואת כף היד (להלן: "המומחה"), והוא מתבקש להשיב על השאלות הבאות – מהן המחלה/ות או הליקויים שמהם סובל התובע בכפות ידיו? האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקויים מהם הוא סובל? גם החמרת מצב הליקויים עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ככל שלא תוגשנה בקשות להפנות למומחה שאלות הבהרה, יקבלו הצדדים ארכה נוספת בת 15 ימים להגיש סיכומיהם או להשלים סיכומים שהוגשו, שאם לא כן הם יחשבו כמסכימים למסקנה העולה מחוות הדעת ולמתן פסק דין בהתאם.

כמו כן, המומחה אשר מונה על ידי בית הדין, אינו בודק את בעל הדין שעניינו הופנה אליו, אלא אם המומחה מבקש זאת, או אם בעל הדין הגיש בקשה מנומקת בעניין זה לבית הדין ובית הדין נעתר לבקשה.

שאלה: האם המחלה ממנה סובל התובע נכללת בגדר פריט 26 לרשימת מחלות המיקצוע בתוספת השניה לתקנות המל"ל (ביטוח מפני פגיעה בעבודה) המתייחסת ל-"דלקת של גידים ותיקיהם או דלקת במקומות חיבור שרירים לעצמות, הכל בכף היד או במרפק" ו/או בגדר פריט 13 לרשימה המתייחס ל- "שיתוקים של עצבים פריפריים הנגרמים על ידי לחץ ממושך"? תשובה: תיסמונת התעלה הקארפלית נכללת בסעיף 17 של רשימת מחלות המיקצוע בחלק ב' של קובץ התקנות של הביטוח הלאומי: מחלות עצבים, פרקים, גידים, שרירים, כלי הדם או העצבים של הגפיים.

בחוות דעת המומחה מיום 13.10.2019 ציין המומחה כאמור כי "על פי הספרות הרפואית הקשר שבין עבודה מול מחשב לבין תיסמונת התעלה הקארפלית אינו חד משמעי. מרבית מאמרי הסקירה לא מצאו עדויות עקביות התומכות בכך שעבודה מרובה מול מחשב מהוה גורם סיכון להתפתחות תיסמונת התעלה הקארפלית" (ההדגשה הוספה).

...

דיון והכרעה לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה בתשובותיו לשאלות הבהרה ובחנו את טענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.

לא מצאנו לנכון למנות מומחה נוסף בתיק.

כאמור, דעתו המלומדת של המומחה היא כי אין קשר סיבתי של 50% לפחות בין תנאי עבודתו של התובע למחלתו ועל כן, אין מנוס מדחיית התביעה.

ביחס לשאלה השניה השיב המומחה השני, כי לפי תאור עבודת התובע בהחלטת בית הדין, ובמיוחד המשפט "במסגרת עבודתו של התובע, הוא נידרש מדי יום להקלדת נתונים והפקת דו"חות, ולעבודה ממושכת מול המחשב, תוך כדי ביצוע פעולות חוזרות ונישנות של הקלדה מרובה ושימוש בעכבר המחשב, באופן שבו הוא מפעיל לחץ רב על שורשי כפות הידיים והאצבעות", הוא מוצא כי סביר יותר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו בצורה זו או אחרת על הליקוי, על החמרתו, מאשר לקבוע כי תנאי העבודה לא השפיעו.

על כן, דין הבקשה להיתקבל ביחס לשאלה זו, ומשעה ששוכנעתי כי המדובר בשאלה שיש בה כדי להבהיר את חוות הדעת; ביחס לשאלה ג' – איני מוצא כל מקום כל מקום להפנות לעיונו של המומחה שאלה ביחס להשוואה בין פסנתרנים מקצועיים, והקשר בין עבודת האצבעות שלהם לבין תיסמונת ה-CTS, אל מול עניינו של התובע.

על כן, דין הבקשה להיתקבל ביחס לשאלה זו, ומשעה ששוכנעתי כי המדובר בשאלה שיש בה כדי להבהיר את חוות הדעת; ביחס לשאלה ו' – לא ירדתי לסוף דעתו של הנתבע ביחס לשאלה זו. אין חולק שהמומחה השיב במסגרת חוות דעתו, כי למיטב ידיעתו לא קיים בקרב הקהילה המדעית קונצנזוס לעניין קיום או העדר קיום, של קשר סיבתי, בין עבודה בהקלדה על מחשב לבין תיסמונת CTS.

על כן, דין הבקשה להיתקבל ביחס לשאלות אלה, ומשעה ששוכנעתי כי המדובר בשאלות שיש בהן כדי להבהיר את חוות הדעת; ביחס לשאלה ח' – איני מוצא כל מקום כל מקום להפנות לעיונו של המומחה פסקי דין, שבהם מומחים שונים, שמונו על ידי מותבים שונים, שללו קשר סיבתי בין התפתחות תעלה קארפלית לבין עבודת הקלדה.

...

על כן, דין הבקשה להתקבל ביחס לשאלה זו, ומשעה ששוכנעתי כי המדובר בשאלה שיש בה כדי להבהיר את חוות הדעת; ביחס לשאלה ו' – לא ירדתי לסוף דעתו של הנתבע ביחס לשאלה זו. אין חולק שהמומחה השיב במסגרת חוות דעתו, כי למיטב ידיעתו לא קיים בקרב הקהילה המדעית קונצנזוס לעניין קיום או היעדר קיום, של קשר סיבתי, בין עבודה בהקלדה על מחשב לבין תסמונת CTS.

ראשית, מקובלת עלי טענת התובע כי המדובר ב'מקצה-שיפורים' שיש לדחותו, ומשעה שהנתבע מבקש לשנות ולערוך החלטות קודמות של בית הדין.

על כן, לא שוכנעתי כי יש מקום לשינוי של התשתית העובדתית שנמסרה לעיונו של המומחה; - אשר לטענת הנתבע, כי עדותו של התובע בדיון ההוכחות השני העלתה שהתובע לא מקליד בשיטה עיוורת, אך מקליד בשתי הידיים לסירוגין בכל האצבעות, אציין כי בהחלטת המינוי המקורית נכתב ש"התובע מקליד בעבודה לאורך כ-7-6 שעות מדי יום עבודה, ופעולות ההקלדה הן בעיקרן תנועות זהות שבהן התובע מעביר אצבעותיו על המקלדת של המחשב".

התובע נשאל בהקשר זה בחקירתו הנגדית, והוא השיב בהאי לישנה ש"אני מאשר לבית הדין לשאלתו כי אני משתמש סימולטנית בשתי הידיים, הדבר היחידי שיש כאבים שמתפתחים ואז אני מוריד את היד הכואבת ומרגיע אותה וחוזר חזרה, כנ"ל לגבי העכבר" (דגשים בציטוטים – לא במקור).

לסיכום – דין הבקשה להתקבל ברובה, כמצוין דלעיל.

התובע עבד בעבודה ממושכת מול המחשב, תוך כדי ביצוע פעולות חוזרות ונישנות של הקלדה מרובה ושימוש בעכבר המחשב, באופן שבו הוא מפעיל לחץ רב על שורשי כפות הידיים והאצבעות.

למען הנוחות, כל שאלה תפורט בנפרד, לצד עמדות הצדדים לגביהן והכרעת בית הדין: שאלה מספר 1: "במסגרת חוות דעתך, קבעת כי "הספרות המצקועית בתחום הקשר בין עבודה מול מחשב/הקלדה לקיומה של תיסמונת תעלה כפית הייתה שנויה במחלוקת". כמו כן, בהמשך חוות הדעת שללת קשר סיבתי בין עבודת הקלדה באופן עיקרוני לבין תיסמונת התעלה הקארפלית.

...

לסיכום- לאור שכיחות תסמונת התעלה הכפית באוכלוסיה הכללית, משלח ידו של התובע כמהנדס אבטחת איכות וניהול פרוייקטים, ספרות מקצועית עדכנית השוללת קשר בין עבודת מחשב לסוגיה להתפתחות תסמונת תעלה כפית וקיומה של תסמונת תעלה כפית בשתי ידיו של התובע במקביל, אני סבור כי אין קשר סיבתי ולא על דרך החמרה בין תנאי עבודתו של מר רודגובוסקי להתפתחות תסמונת תעלה כפית ביד ימין ושמאל.

הכרעת בית הדין: לא שוכנעתי שמדובר בשאלה אותה יש להתיר בנסיבות העניין.

אינני סבור כי בחוות הדעת של ד"ר קריגר אליה מפנה התובע יש כדי להוות הוכחה כלשהי לקיומה של אסכולה מסוימת, כנטען, ולפיכך אין מקום להיעתר לשאלה.