קשר בין מחלת הטרשת הנפוצה לבין מצוקה נפשית

קיימת קבוצה גדולה מאוד של חוקרים בעלי שם התומכים בגישה הגורסת כי מצבי דחק ומצוקה נפשית יכולים להיות טריגר או זרז להתפרצות סימני המחלה או ההתקפים שלה.

חוות הדעת מטעם הצדדים וחקירתם הנגדית לפניי הועדה: חוות דעתה המייעצת של ד"ר אילנה שלזינגר, מטעם המשיב- מיום 11.7.13; "דיון: לאור מהלך מחלתה, הממצאים בבדיקה הנוירולוגית וממצאי ה-MRI אין ספק שמדובר בטרשת נפוצה. האטיולוגיה של טרשת נפוצה אינה ידועה ולא ידוע הגורם להתלקחויות המחלה ומועד הופעתן. לתהליכים אוטואימוניים תפקיד חשוב בהתחוללות המחלה והדעה הרווחת היא שטרשת נפוצה היא מחלה דלקתית עם מרכיב אוטואימוני של מערכת העצבים המרכזית. למצבים כגון מאמצים גופניים, דחק נפשי ועומס עבודה רב אין השפעה על פריצת טרשת נפוצה או מהלכה. תנאים חצוניים אלה אינם גורמים או מחמירים טרשת נפוצה ואינם מהוים גורם סיכון או זרז להתלקחויותיה. לפיכך, אין קשר בין מחלתה, טרשת נפוצה ובין תנאי שרותה". חוות דעתו של ד"ר ארנון קרני, מטעם המערערת- מיום 2.12.13; "... סיכום: נראה כי כיום הקשר בין מצבי דחק נפשי וטרשת נפוצה הנו מבוסס. זאת לאחר פרסומים הן עבודות פרוספקטיביות שהראו במחקר מתוכנן מראש את שיעור פעילות המחלה כתלוי בחשיפה למצבי דחק נפשי וכן שהדגימו את יכולת המניעה של פעילות המחלה על ידי מניעת דחק נפשי. אסכולה זו משתקפת בעדכון האלקטרוני למהדורה 17 של ספר הלימוד המוכר HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. לפיכך אני סובר כי גם חשיפתה של שיר אביטל למצבי הדחק הקשים בתקופה שטרם איבחון המחלה גרמו ליציאתה של מחלת טרשת נפוצה מהכח אל הפועל". חוות דעת מגיבה של ד"ר אילנה שלזינגר, מטעם המשיב- מיום 18.3.14; "... על פי המחקרים המבוקרים היחידים בהם נבדקה שאלת הקשר בין דחק ובין גרימת טרשת נפוצה ניתן לשלול בודאות קשר בין דחק בעת השרות לבין פריצת המחלה.

...

[1: C Potgas ,"Influence of anxiety and reported stressful life events on relapses in multiple sclerosis: a prospective study" (2008)] המסקנה שהובאה בסוף המאמר היא כי חרדה ודיווח עצמי על אירועי דחק הם למעשה שני מדדים של אותו גורם רגשי.

אמנם תיקה הרפואי גם אינו מתעד תלונות על מתחים/ לחצים מזמן אמת במהלך שירותה הצבאי, אך נוכח עדויותיהן של המערערת ושל גב' כהן כי המערערת נהגה להתלונן בפניה ובפני מפקדה על הקשיים השונים המלווים אותה- נחה דעתנו כי המתחים היו קשורים באופן ישיר לשירות הצבאי.

לסיכום, נוכח העדר הוכחת קשר סיבתי עובדתי-רפואי בין הדחק הנפשי של המערערת לבין התפרצות המחלה בה לקתה (וחרף התקיימות לכאורה של הקשר הסיבתי המשפטי), דין הערעור להידחות.

לשיטתו של ד"ר פלכטר, המחקרים השונים שהוא מציג ומפנה אליהם מייצגים אסכולה רפואית שתומכת בתפיסה כי לסטרס ומצוקה נפשית השפעה בולטת על מהלך המחלה של הטרשת הנפוצה, בעוד השוללים את הטענה לקיומו של קשר סיבתי אינם מציגים מחקרים פרוספקטיביים שתוכננו מלכתחילה להצביע על היעדרו של קשר סיבתי, ולמעשה אינם מפנים לאסכולה מדעית ראויה התומכת בגישה זו. ד"ר פלכטר מציין כי שרותה הצבאי של המערערת היה מאופיין במצבי סטרס ומצוקה ועומסים כבדים, וכי סימני המחלה הראשוניים הופיעו במהלך שרותה הצבאי של המערערת.

אמנם פסק דין לייזר ניתן בשנת 2003 אך בהמשך ניתנו על ידי הערכאות (לרבות בית המשפט העליון) פסקי דין נוספים אשר בהם נקבע כי לא הוכחה אסכולה רפואית כאמור, כולל לאחרונה - ואפנה לרע"א 6251/13 בן צבי נ' קצין התגמולים (29.7.2014), שם נדחתה בקשת רשות ערעור על פסק דינו של ביהמ"ש המחוזי בבאר שבע (ע"א 33297-09-12) בו נקבע שאין להכיר בקשר סיבתי בין מחלת הטרשת הנפוצה בה לקה המבקש לבין תנאי השרות במישטרה, אשר היו כרוכים, כך לטענת המבקש, בלחצים נפשיים משמעותיים.

...

בהתאם, ממשיך וקובע כב' השופט הנדל, כי אין מקום להתערב בהעדפת הערכאות קמא את עמדתו של פרופ' שדה על פני עמדתו של ד"ר פלכטר, לאור העובדה שלא הוכר במחקר כל קשר סיבתי קונקרטי בין תנאי דחק ולחץ, לבין התפרצות מחלת הטרשת הנפוצה, שכן המדובר במחלה אשר גורמיה אינם ידועים וכי "העובדה שאין בידי המבקש הסבר אחר למחלתו, אינה מביאה למסקנה, ברמת ההסתברות הדרושה, כי תנאי השירות הם הגורמים לכך". עוד אפנה לרע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין התגמולים (3.9.2013) שם נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי עובדתי או רפואי בין דחק נפשי נטען לבין התפרצות מחלת הטרשת הנפוצה, לאחר ניתוח מעמיק של היסודות הדורשים הוכחה בהתאם להלכת אביאן (דנ"א 5343/00), וראו אף את ע"א 5182/04 (מחוזי ירושלים) ששון נ' קצין התגמולים (30.6.2004); ע"ו (מחוזי ירושלים) 24242-12-11 פלוני נ' קצין התגמולים (16.2.2012), ובמיוחד אפנה לסעיף 6ג' לפסק הדין המתייחס לדחיית הטענה באשר לתנאי דחק נפשי כגורמים לפרוץ המחלה.

פסקי דין נוספים בהם המסקנה הרפואית-משפטית היתה זהה הינם ע"נ (שלום חי') 275/03 גולומבק נ' קצין התגמולים (18.09.2006); ע"נ (שלום ראשל"צ) 271/07 מ.מ. נ' קצין התגמולים (29.11.2009); ע"נ (שלום ראשל"צ) 439/04 א.ק. נ' קצין התגמולים (13.06.2010); ע"נ (שלום ירושלים) 49739-02-12 דיליאן נ' קצין התגמולים (23.1.2014); וע"א (שלום חי') 2811/04 נהיר נ' קצין התגמולים (9.6.2005) אשר הינו פסק דין מעניין במיוחד הואיל ושם מונה מומחה מטעם הוועדה (פרופ' רכס), אשר קבע כי אין קשר סיבתי בין תנאי לחץ ודחק לבין פרוץ המחלה.

על כן, לסיכום נושא זה, עמדתי היא כי אין מקום לשנות מקביעת הוועדה לפיה לא הוכח כדבעי קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין פרוץ המחלה.

הנתבעת טוענת בתמצית, כי עניין הפגיעה הנפשית נולד אך ורק לאחר בדיקת המומחה וכאשר התובעת התלוננה על מצוקה נפשית, תלונות אלה היו על רקע סיום קשר זוגי וההתמודדות עם מחלת הטרשת הנפוצה (ולא כתוצאה מהתאונה).

פרופ' גלעד המטפלת בתובעת מאז התגלתה מחלת הטרשת הנפוצה, ציינה במסמך הנ"ל כדלקמן: "יש לציין כי 3 חודשים לפני התפרצות ההתקף הראשון של ממחלת טרשת הנפוצה בשנת (2012-2013) הייתה מעורבת בת"ד בעקבותיה עברה טראומה נפשית משמעותית בעקבותיה קרוב לוודאי התפרצה המחלה בצורת התקף ראשון של טרשת. ידוע שיש קשר בין מצבי דחק נפשי והופעת התקפים של טרשת". הטענה ביחס לשינוי במצב הנפשי בעקבות התאונה לא נולדה לאחר שהוגשה חוו"ד המומחה בתחום הנוירולוגיה אלא היא מופיעה כבר בכתב התביעה.

...

לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה, בתשובה לתגובה וכן בחוות דעתו של המומחה בתחום הנוירולוגיה, בתיעוד הרפואי ובפרוטוקול הדיון במהלכו נחקר והעיד המומחה, נחה דעתי כי דין הבקשה להתקבל בחלקה.

סוף דבר, התרשמתי כי נבצר מבית המשפט להכריע ולעמוד על מצבה הרפואי של התובעת בעקבות אירוע התאונה וזאת מאחר שהמומחה הנוירולוגי בחן רק את הקשר שבין פגיעה פיזית וטרשת נפוצה, ולא את הקשר שבין דחק נפשי וטרשת נפוצה, ועל כן אני מוצא שיש מקום למנות מומחה רפואי נוסף בתחום הנוירולוגיה.

עניין זה נבדק על ידי המומחה מטעם בית משפט ולא מצאתי מקום למנות מומחה נוסף בסוגיה זו. נוכח האמור, אני ממנה את פרופ' תמיר בן חור כמומחה נוסף מטעם בית משפט בתחום הנוירולוגי.

לאחר שלא הצליחה לעמוד בדרישות בוחן הכושר הגופני, טוענת המערערת כי מפקד המחלקה, **** סטוקלוב, הודיעה לה, ביום 7.8.2017, כי לא תמשיך לשרת בתפקיד לחימה, וכי היא תועבר לשירות בחמ"ל. לדברי המערערת, הודעה זו פגעה בה קשות, עד כדי מצוקה רגשית אמיתית, מאחר שהיא הרגישה שהשקיעה את כל כולה בשירות הצבאי (סעיף 27 לנימוקי העירעור).

בנוסף, כפי שעולה מסיכומי המשיב, הועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה סקרה את כל המחקרים בנושא הקשר בין טרשת נפוצה לבין חבלה או דחק נפשי עד שנת 1999.

מכאן, שמדובר במצב בו מצד אחד ישנם ספרי נוירולוגיה ידועים מהם עולה כי דחק נפשי אינו גורם או מחמיר טרשת נפוצה, ומנגד שני מאמרים שצרף מומחה המערערת שאף בהם עולה מסקנה כי לא ניתן לקבוע באופן וודאי קשר בין דחק לגרימה ואף לא להחמרה של המחלה.

...

וגם רע"א 7484/18 פלוני נ' קצין התגמולים משרד הביטחון/ אגף השיקום, פורסם בנבו 14.11.2018 בו לא מצא בית המשפט העליון מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי מחוז מרכז – ע"ו 36276-01-18 פלוני נ' קת"ג, פורסם בנבו, 18.7.2018, אשר חזר על הקביעה כי אין אסכולה רפואית התומכת בקשר בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה.

מכל האמור לעיל עולה כי המערערת לא הצליחה להוכיח את טענותיה הנוגעות לשאלת הקשר הסיבתי בין הדחק הפיזי והנפשי לבין התפרצות מחלתה -הן העובדתית, הן רפואית והן משפטית.

אין מחלוקת, כי גם בהעדר אסכולה רפואית מוכרת ניתן להכיר במקרה קונקרטי כמקיים קשר סיבתי, אלא שעניינה של המערערת אינו עומד באמות המידה שנקבעו בפסיקה לעניין זה. הפועל היוצא הוא כי דין הערעור להידחות, וכך אנו מורים.

כשיקול להקלה בענישה, פירט המערער שהוא חולה בטרשת נפוצה.

באשר לנסיבות שאינן קשורות בבצוע העבירה צוין חסכון הזמן שמתלווה להודאה, ולעומת זאת היות הנאשם בגיר, והעובדה שלא קדמה למעשיו מצוקה נפשית או היתגרות כזו או אחרת.

...

בסופו של דבר לא ניתנה המלצה טיפולית והומלץ להטיל ענישה מוחשית בדמות מאסר בפועל.

בהתחשב בצורך להחמיר את מדיניות הענישה בעבירות הנשק ונוכח הפסיקה החדשה והעדכנית בעבירות מסוג זה, ובנסיבות המקרה, הנני קובע מתחם ענישה שבין 30 – 45 חודשי מאסר בפועל.