קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם המאושפז במוסד סיעודי

טענת השהוי שהעלו המוסד והכללית נדחתה, היות ולא נמצא כי "המקרה שלפנינו בא בגדר אותם המקרים החריגים והנדירים המצדיקים את קבלת הטענה". עוד הבהיר בית הדין האיזורי, כי הכרעתו תתייחס אך ורק לתשלומים ששולמו למר בגו עד ליום 1.1.2016, שכן החל מיום זה חל הסכם 2016, שאינו חלק מהתביעה, וכל טענותיו של מר בגו ביחס להסכם זה שמורות לו. בית הדין חזר על האמור בעיניין עורקבי [עב"ל (ארצי) 419/06 עורקבי – המוסד לביטוח לאומי (7.7.2010); להלן – עניין עורקבי] על מעמד ההסכמים שנחתמו בין המוסד לבין קופות החולים, שלפיו הסכמים מעין אלה הם בבחינת "הסדר נורמאטיבי המשלים את הוראות חוק הביטוח הלאומי בכל הנוגע לזכאות נפגע עבודה לגימלאות בעין מסוג טפול רפואי", וכי החלטות המוסד והקופות בהקשר זה "נתונות לביקורתו השיפוטית של בית הדין". בית הדין ציין, כי ההסכמים הרלבאנטיים לתובענה (הסכם 1990 והסכם 2003) חסרים היתייחסות ספציפית למצב בו המטופל הסיעודי מעסיק עובד זר בביתו, ועל כן יש להדרש לסעיף 26 לחוק החוזים [חלק כללי], תשל"ג – 1973 (להלן – חוק החוזים), הקובע כי העדר פרטים מסוימים בחוזה יכול שיושלם באמצעות נוהג הקיים בין הצדדים.

לטענת גב' נאמן הקצבה המיוחדת משתלמת, כאמור 112 לחוק "בנוסף לכל קצבה אחרת", ויש לדחות את טענת הקופות והמוסד כי היא משמשת למימון "הטיפול הסיעודי הכללי", להבדיל מ"טפול סיעודי רפואי"; הקצבה המיוחדת נועדה למימון צרכים אחרים של נפגע עבודה, כגון מיטה מיוחדת, מוצרי הגיינה ועוד; נוכח העובדה שהמנוח לא היה זכאי לקיצבת ניידות, הקצבה המיוחדת גם נועדה למימון רכישת רכב, אביזרים לרכב, דלק, החזקת רכב וכן נסיעות מיוחדות במונית; ראיה לכך שהקצבה המיוחדת לא נועדה למימון טפול סיעודי היא שניפגע עבודה המאושפז במוסד זכאי להנות ממנה במלואה, בנגוד לזכאי לגימלת שירותים מיוחדים או גמלת סיעוד; העובדה שהקצבה המיוחדת משולמת גם לנפגעי עבודה רבים שאינם סיעודיים, או אינם מטופלים סיעודית בביתם מלמדת גם כן כי הקצבה המיוחדת לא נועדה למימון "טפול סיעודי כללי". בהקשר זה הפניתה גב' נאמן לפסקי דין שבהם נפסקה קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה שאינם סיעודיים [ב"ל (ב"ש) 45323-03-11 ענת דנקורט – המוסד לביטוח לאומי (19.7.2012); ב"ל (ב"ש) 27647-10-13 ענת דנקורט – המוסד לביטוח לאומי (3.5.2017); ב"ל (חי) 22924-02-13 כהן – המוסד לביטוח לאומי (8.3.2016); תב"ע (נצ) נו/120 – 0 ג'ורג' חמיס – המוסד לביטוח לאומי (15.2.1997)]; קבלת עמדת המוסד והקופה תביא לתוצאה שמשפחות נפגעי עבודה יעדיפו אישפוז הנפגע במוסד שלא לרצונו ושלא לטובתו של נפגע עבודה.

...

אשר על כן, אנו קובעים כי מר בגו זכאי בחודשים אוקטובר 2012 עד דצמבר 2015 להפרשים כמפורט להלן: סך הכל זכאי מר בגו להפרשים בסך של 11,857 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממחצית התקופה – 1.6.2014 עד למועד התשלום בפועל.

סוף דבר על יסוד כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות בעיקרם, למעט לעניין תחשיב סכום השתתפות קופת החולים במימון העסקת העובד הזר.

נוכח העובדה שהערעור התקבל בחלקו הקטן לא מצאנו מקום לפסוק הוצאות בשלב הערעור.

במסגרת הליך זה, הגיעו הצדדים לפשרה באשר לחלק מהנושאים שבמחלוקת, ופשרה זו קיבלה תוקף של פסק דין ביום 15.1.2016 (להלן: "הסכם הפשרה"), אשר אלו הם עיקריו הנוגעים לענייננו: "מימון מטפל סיעודי יימשך וינתן לתובע כל עוד לא יחול שיפור משמעותי במצבו, ובכפוף להסכמות שבין המוסד לביטוח לאומי לקופת חולים. תיקרת דמי הסיעוד תהא בגובה עלות אישפוז במוסד סיעודי עבור הקופה, כאמור בהסכם.

מאוחדת אף אינה מחויבת בתשלום העזרה הסיעודית בבצוע פעולות היום-יום, שכן זו משולמת במלואה על ידי המל"ל. בהתאם לזאת, התובע מקבל ממאוחדת את מלוא הזכויות להם הוא זכאי על פי דין, וזאת בנוסף לשאר הקיצבאות אותן הוא מקבל מהמל"ל. התובע אינו זקוק לאישפוז סיעודי – התובע לא היה מאושפז באישפוז סיעודי מאז שיחרורו מבית החולים, מתגורר בביתו ונוהג באופן עצמאי ברכב המותאם לו. משכך, אין הוא זכאי למימון בגובה אישפוז סיעודי.

מאוחדת עוד טוענת, כי בהתאם לקבוע בחוק ובפסיקה יש להבחין בין טפול סיעודי רפואי, שאותו מממנת מאוחדת, לבין טפול שאינו רפואי (הכולל שירותים סיעודיים לעזרה בחיי היום יום), אותו מקבל התובע מהמל"ל במסגרת הקצבה לשירותים מיוחדים.

...

גם אם היינו מגיעים למסקנה כי ההסכם הישן הוא שחל על הסכם הפשרה, עדיין היינו מגיעים לאותה תוצאה, והיא כי התובע זכאי למימון בשיעור של 1/3 מעלות העסקתו של מטפל סיעודי.

סוף דבר טרם הכרעתנו, מצאנו לנכון להתייחס למספר טענות נוספות שהעלה התובע.

כמו כן, כעולה מההתכתבויות שצירפה הנתבעת 2 לכתב הגנתה, לא חשבה ד"ר זלובינסקי כי יש צורך באשפוז בשלב זה. משכך, וכן לאור זאת שלא הציג התובע בפני בית הדין חוות דעת לפיה הוא כן זכאי לאשפוז בית, אין באפשרותו של בית הדין לפסוק בעניין זה. אשר על כן, דין התביעה להידחות.

לבית הדין הוגשה תביעתה של גב' שפנצר, אלמנת המנוח אברהם שפנצר ז"ל (התובעת) על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי (הנתבע) שלא להכיר בפטירתו ביום 03.08.15 כתוצאה של תאונת עבודה שארעה לו ביום 05.01.1999.

כתוצאה מהפגיעה בעבודה נותר המנוח סיעודי ושולמה לו קצבה מיוחדת לנפגע בעבודה עבור צרכים מיוחדים הנובעים ממצבו הרפואי.

ניתן להתייחס למקרה שלפנינו כאל מוות פיתאומי מחוץ לבית החולים, שכן המנוח היה מאושפז במוסד סיעודי ולא בבית חולים.

...

בהעדר כל אינפורמציה רפואית, פרט לחוו"ד של פרופ' צבעוני המתייחסת לאוטם בו לקה בעבר, לחוו"ד של פרופ' איליה שאין בה אינפורמציה רפואית רלוונטית ולסיכום הפטירה מהמוסד הסיעודי, לא ניתן לקבוע בוודאות את סיבת מותו של המנוח, אך ניתן לומר כי מבחינה סטטיסטית, הסיבה הסבירה ביותר הינה מוות מסיבה לבבית.

דיון והכרעה לאחר עיון בבקשה ובתשובה לה הגעתי לכלל מסקנה כי יש להעתר לבקשה בחלקה.

2 לבית הדין הוגשה תביעתה של גב' שפנצר, אלמנת המנוח אברהם שפנצר ז"ל (התובעת) על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי (הנתבע) שלא להכיר בפטירתו ביום 03.08.15 כתוצאה של תאונת עבודה שארעה לו ביום 05.01.1999.

כתוצאה מהפגיעה בעבודה נותר המנוח סיעודי ושולמה לו קצבה מיוחדת לנפגע בעבודה עבור צרכים מיוחדים הנובעים ממצבו הרפואי.

ניתן להתייחס למקרה שלפנינו כאל מוות פיתאומי מחוץ לבית החולים, שכן המנוח היה מאושפז במוסד סיעודי ולא בבית חולים.

...

משלא התקבלה תשובת הנתבע עד למועד זה, להלן החלטתי בהתבסס על הבקשה לבדה.

בהעדר כל אינפורמציה רפואית, פרט לחוו"ד של פרופ' צבעוני המתייחסת לאוטם בו לקה בעבר, לחוו"ד של פרופ' איליה שאין בה אינפורמציה רפואית רלוונטית ולסיכום הפטירה מהמוסד הסיעודי, לא ניתן לקבוע בוודאות את סיבת מותו של המנוח, אך ניתן לומר כי מבחינה סטטיסטית, הסיבה הסבירה ביותר הינה מוות מסיבה לבבית.

לאחר שקראתי בקפידה את חוות הדעת, על שלושת חלקיה, הגעתי למסקנה כי אין מקום למנות מומחה רפואי נוסף מתחום השיקום, אשר יבחן את הקשר בין מצבו הסיעודי המורכב של המנוח שנגרם בשל התאונה בעבודה, ובין פטירתו, עם זאת יש להפנות למומחה שאלת הבהרה נוספת.

גב' ניצה שפנצר (להלן – התובעת), אלמנתו של המנוח אברהם שפנצר ז"ל, ת.ז. 052223674 (להלן – המנוח), הגישה תביעה לתשלום גמלת תלויים למוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע).

כתוצאה מהפגיעה בעבודה נותר המנוח סיעודי ושולמה לו קצבה מיוחדת לנפגע בעבודה עבור צרכים מיוחדים הנובעים ממצבו הרפואי.

ניתן להתייחס למקרה שלפנינו כאל מוות פיתאומי מחוץ לבית החולים, שכן המנוח היה מאושפז במוסד סיעודי ולא בבית חולים.

...

ד"ר עצמון צור קבע בחוות דעתו כך: "לסיכום: על סמך הכתוב במאמרים אותם ציינתי לעיל, יכול אנוכי לקבוע שהופעת הדמנציה (שטיון) בה לקה התובע בעקבות הנזק המוחי עקב אנוקסיה שנגרם לו בגלל אירוע של דום לב – נשימה, עלולה בהחלט להשפיע על המצב הבריאותי של האדם. בנסיבות אלו, אין ספק שהיא גרמה בדרך זו או אחרת למותו כבר בגיל צעיר יחסית. קל וחומר שמגוריו במוסד בו חוסים חולים דמנטיים יש בו כדי להחמיר את אותה תופעה. על כל פנים הדמנציה אינה מהווה סיבה עיקרית לפטירה, אבל יש בה כדי לגרום לקיצור בתוחלת החיים – ומעבר ל-50%". לבקשת הנתבע ד"ר צור התבקש להשיב על שאלות הבהרה כמפורט בהחלטה מיום 20.12.2019 והוא השיב עליהן ביום 19.1.2020.

אנו סבורים, כי השוואה זו אינה נכונה ולו מפאת כך שהתוצאה של פס"ד הבר היא השבת התיק לבית הדין קמא לצורך מינוי מומחה נוסף כדי שאולי ישפוך אור על עובדות המקרה ובמילות בית הדין הארצי: "וייתכן כי מומחה נוסף יוכל לשפוך אור על שאלה זו שהיא משמעותית ביותר לבירור זכאותה של המשיבה".(ס' 23 לפס"ד הבר).

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובעת הוצאות בסכום של 5,000 ₪ וזאת בתוך 30 יום.